Chronischer Durchfall bei Erwachsenen Allgemeine diagnostische Empfehlungen 2018

Zusammenfassung Britische Gesellschaft für Gastroenterologie (BSG)

Chronischer Durchfall ist ein ziemlich häufiges Problem, das eine klare Anleitung für Ärzte erfordert. Im Jahr 2018 aktualisierte die vom Clinical Services and Standards Committee, Großbritannien, beauftragte BSG-Arbeitsgruppe die Richtlinien für die Diagnose der Ursachen von chronischem Durchfall. Die Bewertung der Evidenzqualität und des Niveaus der Empfehlungen entspricht dem GRADE-System. Die Empfehlungen sind für die klinische Bewertung im Rahmen der primären und sekundären spezialisierten medizinischen Versorgung von Patienten mit Durchfall, Differentialdiagnose von Krebs oder entzündlichen Erkrankungen und anderen häufigen Krankheiten wie Cholera-Durchfall, mikroskopischer Kolitis, Laktosemalabsorption, Durchfall nach Strahlenexposition sowie selteneren Ursachen vorgesehen .

Um zu verhindern, dass Diabetes mellitus in eine komplexe Form übergeht, die eine konstante Insulinaufnahme erfordert, muss gelernt werden, wie man die Krankheit kontrolliert. Das neueste Medikament Insumed trägt dazu bei , das hilft, Diabetes „auf zellulärer Ebene“ loszuwerden: Das Medikament stellt die Insulinproduktion wieder her (die bei Typ-2Diabetes beeinträchtigt ist) und reguliert die Synthese dieses Hormons (wichtig ist das für Typ-1Diabetes ).

Diabetus Insumed - Kapseln zur Normalisierung des Blutzuckers

Alle Bestandteile der Zubereitung werden auf der Basis von Pflanzenmaterialien unter Verwendung der Biosynthesetechnik hergestellt und sind mit dem menschlichen Körper verwandt. Sie werden von Zellen und Geweben gut absorbiert, da es sich um Aminosäuren handelt, aus denen Zellstrukturen bestehen. Kapselkomponenten Insumed normalisieren die Insulinproduktion und regulieren den Blutzucker.

Detaillierte Informationen zu diesem Medikament finden Sie im medizinischen Fachjournal Obzoroff.info. Wenn Sie kaufen möchten Insumed mit einem Rabatt dann gehen Sie zu offizielle Website des Herstellers.

Definition von Durchfall

Durchfall wird anhand der Häufigkeit, des Volumens, der Masse des Stuhls und seiner Konsistenz bestimmt, wobei das letztere Symptom am häufigsten mit dem Konzept des Durchfalls in Verbindung gebracht wird. In der Klinik erfordert die Klassifizierungsaufgabe jedoch die Verwendung bestimmter Werkzeuge, wie z. B. der Bristol-Skala, bei der die Art der Kotbildung ab dem 5. und höher als Durchfall angesehen wird. Die in der Vergangenheit festgelegten Stuhlmassennormen (≥ 200 g / Tag) sind derzeit nicht relevant, da sich die Ernährung von der vorherrschenden westlichen Art unterscheidet und nicht als Kriterium für die Bestimmung von Durchfall empfohlen werden kann. Schwierigkeiten bei der anfänglichen Beurteilung können aufgrund eines Missverhältnisses zwischen dem medizinischen und dem nicht professionellen (häuslichen) Verständnis von Durchfall auftreten. Insbesondere wird Stuhlinkontinenz manchmal fälschlicherweise als Durchfall angesehen, während Symptome, die auf eine funktionelle Darmerkrankung hinweisen, aufgrund einer einzigen Anamnese schwer von Symptomen mit organischer Pathologie zu unterscheiden sind.

In Bezug auf die Symptomdauer, die zwischen chronischen und akuten Formen von Durchfall unterscheidet, besteht noch kein Konsens. Derzeit erkennen die meisten Forschungsgruppen, einschließlich BSG, dass Symptome, die länger als 4 Wochen andauern, auf eine nicht infektiöse Ätiologie hinweisen, die näher untersucht werden muss. Eine erhöhte Häufigkeit des Stuhlgangs sowie eine veränderte Kotkonsistenz weisen häufig auf eine organische Ätiologie des Durchfalls hin. Ein pragmatischer Ansatz zur Bestimmung von chronischem Durchfall erfordert daher eine gleichzeitige Beurteilung auf der Bristol-Skala (ab Typ 5) und der Dauer der Symptome (bis zu 4 Wochen).

Chronischer Durchfall in der Praxis eines Hausarztes

In den meisten Fällen wird die primäre Konsultation bei Durchfall von Ärzten der primären Gesundheitsversorgung durchgeführt, in deren Praxis etwa 10% aller Besuche gastroenterologische Probleme betreffen. Die meisten Durchfälle sind selbstlimitierende oder funktionelle Störungen, und nur ein geringer Anteil ist für chronische Erkrankungen verantwortlich. Ohne über den Rahmen der vorgeschlagenen Definition hinauszugehen, kann der Hausarzt bei häufigem (≥3 / Tag) losem Stuhl über einen Zeitraum von mehr als 4 Wochen und einer Prävalenz von 3-5% 1700–50 Fälle mit durchschnittlicher Arbeitsbelastung (85 Patienten) erfassen. chronischer Durchfall pro Jahr. Allerdings wird nur ein Teil der Patienten bei der Lösung dieses Problems die Hilfe eines Hausarztes in Anspruch nehmen. Da für Patienten mit chronischem Durchfall auf der Ebene der Sekundärversorgung nicht genügend Daten vorliegen, kann davon ausgegangen werden, dass die Anzahl dieser Patienten gering ist.

Eine Veränderung der Häufigkeit und Form des Stuhls ist auch charakteristisch für das Reizdarmsyndrom. Die Grundlage für die Diagnose dieses Zustands ist die Symptomatik, während die Masse des Stuhls nicht zunimmt. Ansonsten gibt es eine signifikante Überlappung der Symptome mit echtem Durchfall. Da bei 10–13% der Bevölkerung ein Reizdarmsyndrom möglich ist, ist eine hohe Wahrscheinlichkeit unangemessener Diagnosen offensichtlich. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass die Anfangsstadien schwerwiegender organischer Erkrankungen wie Dickdarmneoplasien bei Durchfall auftreten können. Darüber hinaus kann Durchfall auf entzündliche Erkrankungen, Malabsorption, exokrine Pankreasinsuffizienz und beeinträchtigte Darmmotilität zurückzuführen sein. Der breite diagnostische Bereich aufgrund der Ähnlichkeit der Symptome und der Vielzahl von Zuständen, die zu Durchfall führen, erschwert die Entwicklung spezifischer Empfehlungen. Die Entscheidung, eine bestimmte Art von Forschung zu verschreiben, hängt noch mehr vom klinischen Denken ab, aber die Prävalenz und die potenzielle Gefahr bestimmter Erkrankungen (z. B. Kolon-Neoplasie) erfordern ihre Bestimmung in einem frühen Stadium der Forschung des Patienten.

Insumed -   Behandlung von Diabetes mellitus Typ 1

Chronischer Durchfall auf sekundärer Ebene

Eine detaillierte Anamnese der Krankheit bei chronischem Durchfall ermöglicht es, die Wahrscheinlichkeit einer organischen Störung anhand von „Anzeichen von Angst“, unerklärlichen Veränderungen in der Häufigkeit und Art des Stuhls, dem ständigen Vorhandensein von Blut im Stuhl und dem unfreiwilligen Verlust des Körpergewichts zu beurteilen (solche Veränderungen sind ausreichend, um den Patienten darauf hinzuweisen) Sekundärstufe der medizinischen Versorgung), um Malabsorption von Durchfall zu unterscheiden und deren Ursachen anzugeben. Zu den Symptomen einer organischen Erkrankung gehört ein 50% iger Durchfall bei einer Gruppe von Krebspatienten, die sich einer Chemo- und Strahlentherapie für den Beckenbereich unterzogen haben.

Mikroskopische Kolitis

Mikroskopische Kolitis, die zwei Formen der Krankheit umfasst – kollagene und lymphatische Kolitis – geht normalerweise mit chronischem wässrigem Durchfall ohne blutigen Ausfluss mit geringfügigen (oder fehlenden) endoskopischen Anomalien einher. Die histologischen Anzeichen dieser Krankheit unterscheiden sie von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, aber auf makroskopischer Ebene sind diese Unterschiede nicht erkennbar. Die mikroskopische Untersuchung zeigt einen Anstieg der Anzahl intraepithelialer und laminarer Lymphozyten (> 20/100 Zellen) bei beiden Krankheitsformen und eine Verdickung der subepithelialen Kollagenschicht (> 10 μm) mit kollagener Kolitis.

Die Gesamtprävalenz der mikroskopischen Kolitis liegt zwischen 50 und 200 pro 100 Menschen, die beide typisch für Frauen sind (kollagen – 77%, lymphozytisch – 68%), und das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 60 Jahren. Bei Patienten in jungen Jahren (jünger als 45 Jahre) wird in etwa 25% der Fälle eine mikroskopische Kolitis festgestellt. Oft geht die Krankheit mit nächtlichem Durchfall und Stuhlinkontinenz einher; Andere funktionelle Darmerkrankungen sind ebenfalls möglich, einschließlich des gemischten Reizdarmsyndroms oder mit überwiegender Verstopfung. Krankheiten wie Rheuma, Autoimmunthyreoiditis und Zöliakie (ca. 5–7%) sind mit mikroskopischer Kolitis verbunden. Hologischer Durchfall (diagnostiziert anhand von SeHCAT) ist sowohl bei kollagenem (durchschnittlich 41% (37–45%)) als auch bei lymphatischem Typ (durchschnittlich 29% (24–34%)) der mikroskopischen Kolitis häufig. Der Abbruch der derzeitigen Therapie mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln und Protonenpumpenhemmern kann zur Verbesserung der Symptome beitragen.

Die Diagnose einer mikroskopischen Kolitis wird auf der Grundlage einer histologischen Untersuchung der Darmschleimhaut gestellt, für die normalerweise eine Reihe von Biopsien durchgeführt werden muss. In diesem Fall können die makroskopischen Ergebnisse der Koloskopie normal sein. Es gibt keinen zuverlässigen Biomarker zur Bestimmung der mikroskopischen Kolitis. Es kann jedoch ein Anstieg des Calprotectinspiegels festgestellt werden, was auf die Notwendigkeit einer weiteren koloskopischen Untersuchung hinweist. Das Vorhandensein einer wirksamen Behandlung (Budesonid) mit mikroskopischer Kolitis macht es zur Pflicht, diese bei Patienten mit chronischem Durchfall zu diagnostizieren.

Fehlverdauung von Fructose, Lactose und Polyolen

Eine Fehlverdauung von fermentierbaren Oligo-, Di-, Monosacchariden und mehrwertigen Alkoholen ist die Ursache für Durchfall bei Patienten mit Reizdarmsyndrom und anderen Patientengruppen (z. B. bei entzündlichen Darmerkrankungen in Remission). Die Ernährung eines modernen Menschen enthält häufig einen Überschuss an freier Fructose und Glucose, der über das Absorptionsvermögen des Dünndarms hinausgeht (z. B. mit Maissirup gesüßte Erfrischungsgetränke). Somit gelangt unverdaute Fructose in den Dickdarm und wird auf die gleiche Weise wie Laktose bei Patienten mit Laktasemangel fermentiert. Fructose, ein Hexosemonosaccharid, kommt in Lebensmitteln in zwei Hauptformen vor – in Form eines Disaccharids mit glucosebildender Saccharose und in Form langkettiger Polymere – Fructane. Letztere sind in hoher Konzentration in Weizenprodukten (Brot, Nudeln) enthalten. Die Fermentation von Fructanen durch Dickdarmbakterien ist die Ursache für "Weizenunverträglichkeit" bei vielen Patienten ohne Zöliakie. In ähnlicher Weise gelangen Sorbit und andere unverdauliche Polyole, die als künstliche Süßstoffe verwendet werden, unverändert in den Dickdarm und können bei Verzehr in großen Mengen Durchfall verursachen.

Insumed -   Kann Buchweizen mit Diabetes

Die Prävalenz des genetisch primären Laktasemangels in der Bevölkerung Nordeuropas beträgt 2–15%. Die Malabsorption von Fructose oder Fructanen weist jedoch kein ähnliches genetisches Substrat auf. Bei gesunden Patienten kann der Konsum von 25 g Fructose den exspiratorischen Wasserstoff auf bis zu 40% erhöhen, ist jedoch nicht mit dem Auftreten von Symptomen verbunden. Diese Tatsache zwingt uns, die Ergebnisse des Wasserstoff-Atemtests mit großer Vorsicht zu interpretieren, und es ist ratsam, Kohlenhydratbelastungen zu verwenden, um die Ursache der Symptome zu identifizieren und die Behandlungsergebnisse vorherzusagen. Nach den Ergebnissen einer Reihe von Studien ist die diagnostische Rolle von Wasserstoff-Atemtests zur Beurteilung der Fructose-Intoleranz noch nicht belegt.

Durchfall nach Strahlenexposition

In den letzten Jahren hat sich das Überleben von Patienten, die sich einer Strahlentherapie gegen Krebs unterzogen haben, verdreifacht. Entsprechend nahm die Anzahl der Patienten mit Durchfall nach Strahlenexposition zu. Im Allgemeinen unterscheidet sich die Studie dieser Patienten nicht von der anderer Arten von Durchfall, mit Ausnahme enger diagnostischer Empfehlungen zur Beurteilung der Spätfolgen der Strahlentherapie.

Beschleunigter Darmtransit

Die Beurteilung der motorischen Beeinträchtigung während des beschleunigten Darmtransits wird durch die Tatsache erschwert, dass:

a) dieser Zustand hat eine multifaktorielle Ätiologie;

b) die verwendeten Tests sind in ihrer Fähigkeit eingeschränkt, die Ursache der Symptome zu identifizieren;

c) Die große Variabilität der einzelnen Reaktionen schließt die Möglichkeit aus, die endgültige Diagnose in allen Fällen zu bestimmen, außer in besonders schweren Fällen.

Mit Hilfe der Darmmanometrie können Motilitätsänderungen detailliert dargestellt werden, insbesondere mithilfe einer hochauflösenden Technologie, mit der Sie treibende und retrograde Kontraktionen, die den Darmtransit behindern und fördern, klar visualisieren können. Die abnormalen Ergebnisse der Manometrie werden bei Obstruktion und schwerer neuromuskulärer Dysfunktion beobachtet, korrelieren jedoch in der Regel nicht mit den Daten pathomorphologischer Untersuchungen des Biopsiematerials des Dünndarms. Patienten mit Reizdarmsyndrom tolerieren solche Eingriffe nicht und ihre Ergebnisse zeigen meist keine Auffälligkeiten. Daher werden diese Forschungsmethoden gezeigt, wenn es unmöglich ist, eine Diagnose auf der Grundlage der Ergebnisse eines umfangreichen traditionellen Bewertungskomplexes und des Fehlens eines Ansprechens auf die Pharmakotherapie zu erstellen. In Zukunft könnte die Darmmanometrie durch eine nicht-invasive Magnetresonanztomographie ersetzt werden.

Beurteilung der Malabsorption

Eine Malabsorption kann durch Gallensäuremangel, verminderte enzymatische Aktivität, gestörten Epitheltransport bei Schleimhauterkrankungen oder strukturelle Veränderungen (Fisteln, chirurgische Resektion) auftreten. In der Regel besteht ein Mangel an Absorption von Fetten, Kohlenhydraten, Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen in diesem Zustand nebeneinander, jedoch können die Auswirkungen eines von ihnen überwiegen. Beispielsweise ist die exokrine Pankreasinsuffizienz die häufigste Ursache für schwere Steatorrhoe, bei der die Ausscheidung von Kotfett 13 g / Tag (47 mmol / Tag) übersteigt. Diese Situation wird selten bei Schleimhautläsionen oder strukturellen Erkrankungen des Darms beobachtet, obwohl eine mildere Form der Steatorrhoe ein häufiges Symptom bei Malabsorption ist. Diagnoseansätze umfassen entweder die Identifizierung der entsprechenden Verbindungen im Kot oder die Bestimmung des Absorptionsgrades von Substanzen durch Analyse von Blut, Urin und anderen Quellen. Eine Variante des letzteren ist ein Atemtest, der auf dem Abbau und der bakteriellen Fermentation der gewünschten Substanz basiert.

Die Malabsorption von Fettfett bei Erwachsenen ist normalerweise das Ergebnis einer chronischen Pankreatitis, eines Pankreaskarzinoms oder einer Pankreasoperation. Fettverdauung kann zu Steatorrhoe und Gewichtsverlust führen, hat jedoch möglicherweise keine klinisch offensichtlichen Manifestationen. Die Symptome einer exokrinen Pankreasinsuffizienz entwickeln sich normalerweise 10 bis 15 Jahre nach den ersten Manifestationen einer chronischen Pankreatitis und sind durch eine Abnahme der Sekretion von Lipase und anderen Enzymen auf 4 KBE / ml im Vergleich zu 10 9 bis 10 20 KBE / ml gekennzeichnet. Mehrere Forscher berichten, dass die anatomischen oder funktionellen Ursachen eines abnormalen orocekalen Transits das Risiko für Durchfall und / oder Malabsorption erhöhen. Solche prädisponierenden Faktoren umfassen Diabetes mellitus, Sklerodermie, Pseudoobstruktion des Darms, frühere chirurgische Eingriffe (z. B. terminale Ileumresektion), Divertikulose oder Dünndarmstriktur. Es gibt auch Hinweise auf eine hohe Prävalenz von bakteriellem Überwachsen im Dünndarm im Zusammenhang mit Chlorhydria bei senilen Patienten oder infolge der Verwendung von Protonenpumpenhemmern.

Insumed -   Bohnen für Diabetes

Einer der Goldstandards zum Nachweis eines übermäßigen Bakterienwachstums im Dünndarm ist die Aussaat des Dünndarminhalts. Das Ergebnis des Vorhandenseins von> 10 6 KBE / ml unter anaeroben oder aeroben Bedingungen wird als positiv angesehen, obwohl niedrigere Schwellenwerte möglich sind. Bei scheinbar gesunden Menschen, die keine Anzeichen einer Malabsorption aufweisen, ist jedoch manchmal ein übermäßiges Wachstum von Enterokokken und coliformen Bakterien möglich.

Stuhlinkontinenz

Bei Stuhlinkontinenz ist es ratsam, den Patienten an einen Spezialisten für das chirurgische Profil zu überweisen, falls Durchfall nicht das alarmierende Hauptsymptom ist. Solche Patienten können einen Mangel des Schließmuskelkomplexes haben, der sich in Durchfall äußert. Oft sind dies Menschen mit kognitiven oder Verhaltensstörungen, Lernschwierigkeiten oder neurologischen und Wirbelsäulenerkrankungen. Eine Hauptuntersuchung umfasst anorektale Reaktivitätstests, um einen möglichen Rektalprolaps zu identifizieren.

Postoperativer Durchfall

Die Ätiologie des postoperativen Durchfalls beruht auf einer Pylorusfunktionsstörung, einer Malabsorption von Gallensäuren, einem übermäßigen Bakterienwachstum und einer Bypass-Reduktion, die die intestinale Absorptionskapazität verringert. Eine Operation im oberen Verdauungstrakt kann zu einer Schädigung oder Teilung des Vagusnervs führen, begleitet von einer Abnahme der Magenfunktion. Infolgedessen kann eine schnelle Magenentleerung zu osmotischem Durchfall und dem damit verbundenen Dumping-Syndrom führen. Chirurgische Eingriffe wie Billroth II-Operationen oder Ru-Hepatikoejunostomie können aufgrund einer abnormalen Peristaltik und einer ineffektiven Aufspaltung verbleibender Lebensmittel und Enzyme zu Stagnation und übermäßigem Bakterienwachstum führen. Patienten, die sich einer Single-Bypass-Transplantation, einer termolateralen enteroenterischen Anastomose oder einem distalen Beckensack von Koch unterziehen, sind dem gleichen Risiko ausgesetzt. Ebenso können Strikturen des Dünndarms zu Stagnation und übermäßigem Bakterienwachstum führen. Manchmal begleiten ähnliche Erkrankungen Morbus Crohn, treten nach Strahlentherapie und als sekundäre Manifestationen einer medikamentösen Therapie auf.

Dünn- und ausgedehnte Darmresektionen reduzieren deutlich die Absorptionskapazität. In extremen Fällen führt dies zur Entwicklung eines Kurzdarmsyndroms, das klinisch durch chronischen Durchfall, Dehydration, Anomalien im Elektrolythaushalt und Gewichtsverlust gekennzeichnet ist. Eine separate Gruppe besteht aus strukturellen Veränderungen, die nicht mit chirurgischen Eingriffen zusammenhängen, wie z. B. Fisteln bei Morbus Crohn. Divertikel des Dünndarms, die bei 1-6% der Bevölkerung beobachtet werden, können auch die Ursache für übermäßiges Bakterienwachstum sein.

Seltene Ursachen für chronischen Durchfall

Neuroendokrine Tumoren

Hormonelle sekretierende Tumoren sind eine der seltensten Ursachen für chronischen Durchfall, dessen Entwicklung weitgehend von der Art des Tumors abhängt (funktionelle Bauchspeicheldrüse, Gastrinom, Glucagon). Die Bestätigung der Diagnose im Einzelfall erfordert die Identifizierung einer erhöhten Konzentration des entsprechenden Hormons im Blutserum. Da die Hormonspiegel schwanken, muss die Analyse während einer Durchfall-Episode durchgeführt werden. Es sollte beachtet werden, dass Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Nierenversagen, rheumatoide Arthritis, perniziöse Anämie, atrophische Gastritis und eine massive Therapie mit Protonenpumpenhemmern den Hormonspiegel erhöhen können. Durchfall ist auch ein charakteristisches Symptom (bis zu 50% der Fälle) mit Karzinoid-Syndrom, das 20% der neuroendokrinen Tumoren des Mitteldarms ausmacht.

Falscher Durchfall

Falscher Durchfall durch Missbrauch von Abführmitteln, absichtliche oder versehentliche Zugabe von Wasser oder Urin zum Stuhl wird als relativ häufiges Phänomen angesehen (bis zu 20%). In solchen Fällen kann es angebracht sein, wiederholte Tests durchzuführen, da die Verabreichung von Abführmitteln möglicherweise nicht konstant ist. Sie können die Wahrscheinlichkeit des Missbrauchs von Abführmitteln bestimmen, indem Sie Anthrachinone, Bisacodyl und Phenolphthalein im Urin nachweisen und den Magnesium- und Phosphatspiegel im Kot bestimmen.

Abschluss

Die anfängliche Beurteilung von Patienten mit chronischem Durchfall sollte in erster Linie die Bemühungen des Klinikers lenken, den Bedarf an weiterer Forschung zu ermitteln, die sich auf einen bestimmten Bereich konzentriert – den Dünn-, Dickdarm oder die Bauchspeicheldrüse. Es ist ratsam, diese Diagnoseverfahren auf der Ebene der primären Gesundheitsversorgung durchzuführen. Da die meisten Fälle von chronischem Durchfall durch Anomalien im Dickdarm verursacht werden, sollte ihre Studie nach Alter, Risiko für Neoplasie und Entzündung geschichtet werden, da Cholera-Durchfall und Zöliakie häufig vorkommen. Die normalen Ergebnisse von Basisstudien bei Patienten mit chronischem Durchfall stützen eine günstige Prognose der Krankheit, die idiopathisch, selbstlimitierend oder falsch ist. Für diese Patientengruppe kann eine symptomatische Behandlung verordnet werden, und weitere Studien sind nicht gerechtfertigt.

Abonnieren Sie unseren Telegrammkanal, die Viber-Community, Instagram, Facebook und Twitter, um als Erster die neuesten und neuesten Nachrichten aus der Welt der Medizin zu erhalten.

Diabetus - Therapie bei Diabetes in Deutschland