Ophthalmologische Komplikationen bei Diagnose, Behandlung und Prognose von Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) ist eines der akutesten Probleme der modernen Medizin. Laut der Weltgesundheitsorganisation leiden 3 bis 4% der Weltbevölkerung an Diabetes. Jährlich werden mehr als 600 neu diagnostizierte Fälle registriert. Insgesamt gibt es derzeit weltweit etwa 180 Millionen Patienten mit Diabetes, und bis 2030 werden es nach aktuellen Prognosen bereits mehr als 360 Millionen sein. Die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Diabetes ist 2-4-mal höher als bei Menschen ohne Beeinträchtigung des Kohlenhydratstoffwechsels.
Je nach Art und Dauer des Diabetes entwickeln 30-90% der Patienten eine diabetische Retinopathie (DR) – die Hauptursache für Sehbehinderungen bei Menschen im erwerbsfähigen Alter in wirtschaftlich entwickelten Ländern [1].

Bei Diabetes auftretende Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels führen zu pathologischen Veränderungen in allen Organen und Geweben, einschließlich des Sehorgans. Darüber hinaus treten aufgrund des intensiven Stoffwechsels und der Durchblutung zuerst ophthalmologische Veränderungen bei Diabetes auf. Aus diesem Grund hat ihre rechtzeitige Identifizierung Priorität, da in den späteren Stadien der Krankheit die Prognose für die Wiederherstellung des Sehvermögens enttäuschend ist.
Darüber hinaus besteht eine eindeutige Korrelation zwischen Augensymptomen und allgemeinen Manifestationen von Diabetes. Diese Veränderungen, die der Augenarzt im Auge sieht, treten verborgen in anderen Organen und Systemen des Patienten auf. Das Fortschreiten der Augenkomplikationen bei Diabetes weist auf eine Dekompensation des Prozesses und eine Zunahme allgemeiner pathologischer Veränderungen (Angiopathie, Nephropathie, Neuropathie) hin.
Wir können die häufigsten ophthalmologischen Komplikationen von Diabetes unterscheiden:
Diabetische Retinopathie;
Neovaskuläres Glaukom (NG)
Diabetischer Katarakt (DC).

Diabetische Retinopathie
Epidemiology
DR ist die häufigste Komplikation bei Diabetes, die nach wie vor eine der Hauptursachen für Sehbehinderungen in der arbeitsfähigen Bevölkerung darstellt und 80-90% der gesamten Sehbehinderung bei Patienten mit Diabetes ausmacht [6]. DR wird bei 90% der Patienten mit Diabetes mit 30 Jahren Erfahrung gefunden. [7]. Nach 10-15 Jahren zeigen 75% der Patienten mit Diabetes Anzeichen von DR (Abb. 1).
Ätiologie und Pathogenese
DR bezieht sich auf eine vaskuläre Mikroangiopathie der Netzhaut. In diesem Fall wird die Gefäßwand durch eine Erhöhung ihrer Permeabilität, die Entwicklung von Blutungen, Mikroaneurysmen, das Auftreten von Ischämie, Thrombose, Herden dichter und weicher Exsudate, intraretinale Verbindungen zwischen Arterien und Venen, Neovaskularisation mit wiederholten Blutungen und das Wachstum von Fasergewebe mit der Entwicklung von Vitreoretore beschädigt Netzhautablösung führt zur Erblindung [2, 4].
Risikofaktoren für die Entwicklung von DR:
· Die Dauer von Diabetes;
· Alter des Patienten;
· Kurzfristige Überdosierungen von Insulin;
Schwangerschaft
Arterielle Hypertonie;
Nephropathie;
Hyperlipidämie;
Kataraktentfernung;
Rubeose der Iris.
Einstufung
Es gibt verschiedene Klassifikationen von DR, die Augenärzten helfen, die richtige Behandlungstaktik zu wählen.
Derzeit ist die häufigste Klassifizierung E. Kohner und
M. Porta, empfohlen für die Verwendung durch die WHO im Jahr 1992, wonach die folgenden Stadien der DR unterschieden werden.
Nicht-proliferative (einfache) Retinopathie (DR1) – es gibt Mikroaneurysmen, feste Exsudate und intraretinale Blutungen. Es kann sich eine diabetische Makulopathie entwickeln. Normalerweise bleibt die Sicht hoch.
· Präproliferativ (DR2) – multiple Blutungen, harte, weiche, baumwollähnliche Exsudate, intraretinale Mikrozirkulationsanomalien. Es gibt eine Abnahme des Sehvermögens aufgrund der Ausbreitung von Veränderungen in der Makularegion.
Proliferativ (DR3) – Zusätzlich zu den Veränderungen in früheren Stadien tritt eine Neovaskularisation im Bereich der Papille, der Netzhaut, mit der Keimung neu gebildeter Gefäße im Glaskörper, mit präretinalen und intravitrealen Blutungen, dem Wachstum von fibrösem Gewebe mit der Entwicklung von Glaskörpertrakten auf. die Netzhaut. Infolge dieser Veränderungen entsteht Blindheit (Abb. 1).

Diagnose von DR
Die diabetische Retinopathie und die diabetische Makulopathie im Anfangsstadium gehen nicht mit einer Abnahme der Sehschärfe einher, bleiben vom Patienten oft unbemerkt und werden vom Endokrinologen ignoriert. Daher ist es bei der Nachbeobachtung solcher Patienten äußerst wichtig, regelmäßige Untersuchungen eines Augenarztes durchzuführen (Tabelle).
Ebenso wichtig ist die Qualität der anfänglichen ophthalmologischen Untersuchung mit obligatorischer Gonioskopie, bei der der Zustand des Vorderkammerwinkels (CLC), seine Breite und das Vorhandensein einer Neovaskularisation in seinen Strukturen untersucht werden. Nach der Gonioskopie muss mangels Kontraindikationen eine Ophthalmoskopie mit einer breiten Pupille durchgeführt werden. Wenn festgestellt wird oder vermutet wird, dass sich DR oder Makulopathie entwickeln, sollte der Patient an ein spezialisiertes ophthalmologisches Zentrum überwiesen werden, das mit modernen diagnostischen und medizinischen Geräten ausgestattet ist, wo er sich einer weiteren Untersuchung unterzieht und die erforderliche medizinische Versorgung bereitstellt.
Wir empfehlen den folgenden Algorithmus für eine ophthalmologische Untersuchung eines Patienten mit Diabetes.
· Sammlung von Beschwerden und Krankengeschichte. In diesem Fall müssen die Verschreibung und die Art der Sehstörungen, die Dauer des Diabetes und die Methoden seiner Kontrolle (Insulin- oder Tablettenformen), der Blutzuckerspiegel und andere klinische und biochemische Analysen, die systematische Nachsorge, der Blutdruck, das Vorhandensein von Diabetes-Komplikationen (Nephropathie usw.) geklärt werden. )
· Messung der Sehschärfe für nah und fern. Mit Brechungsfehlern – Refraktometrie und Auswahl der Korrektur.
· Messung des Augeninnendrucks.
· Gonioskopie und Untersuchung des vorderen Auges an einer Spaltlampe zur Diagnose einer Neovaskularisation.
Erweiterung der Pupille.
· Inspektion der Linse an einer Spaltlampe oder einem Ophthalmoskop im Durchlicht auf Katarakte.
· Stereoskopische (binokulare) Fundusuntersuchung mit +90 und +67 Dioptrienlinsen oder mit einem frontalen Ophthalmoskop.
· Optische Kohärenztomographie.
· Fluoreszenzangiographie.
· Perimetrie (einschließlich Computer).
· Messung des Blutdrucks.
· Erforschung des Glykämieniveaus.
· Untersuchung von Blutfetten.
· Eine Studie zum Gehalt an glykosyliertem Hämoglobin HbA1c, das ein Indikator für den durchschnittlichen Glukosespiegel im Blutserum in den letzten 3 Monaten ist. (Das Risiko, an DR zu erkranken, steigt um 50%, wenn die Konzentration an glykosyliertem Hämoglobin НbА1с um 1% steigt.)

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DR Prävention
Eine Methode zur Vorbeugung von DR ist die sorgfältige Blutzuckerkontrolle. Ihre Wirksamkeit nimmt jedoch mit zunehmender Dauer der Krankheit ab.

Behandlung
Die Methode der Wahl für DR ist eine zeitnahe und angemessene Laserkoagulation [6]. Nach der panretinalen Laserkoagulation ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer proliferativen DR um mindestens 50% verringert. Nach fokaler Laserkoagulation bei Makulopathie reduziert sich das Risiko einer Sehbehinderung um 50% [7] (Abb. 2).
In den späten Stadien der proliferativen DR, wenn die Möglichkeiten der Laserbehandlung ausgeschöpft sind, wird die chirurgische Behandlung von vitreoretinalen Komplikationen in spezialisierten mikrochirurgischen Zentren eingesetzt.
Die medikamentöse Therapie ist eine Ergänzung zur Laserbehandlung und bietet die beste Wirkung in den Anfangsstadien der DR. Die Hauptrichtungen der medikamentösen Therapie in der DR [4]:
· Behandlung von Diabetes;
· Blutdruckabfall auf 130/85 mm RT. Art. Und bei diabetischer Nephropathie – unter 120/75 mm RT. Art. (ACE-Hemmer, ARBs, langwirksame Calciumantagonisten);
· Korrektur von Störungen des Fettstoffwechsels (Statine und Fibrate);
· Verbesserung der Blutrheologie (Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer);
· Verbesserung des Zustands der Gefäßwand (Bioflavonoide);
· Verwendung langwirksamer Somatostatinanaloga (verlangsamt die Entwicklung von DR);
· Verwendung von Antioxidantien und Arzneimitteln, die die Stoffwechselprozesse in der Netzhaut verbessern;
· Verwendung von Enzymen zur Beschleunigung der Resorption von Blutungen;
· Intravitreale Verabreichung von Glukokortikoiden und Angiogeneseblockern.
Die wichtigsten Faktoren, die die Entwicklung von Komplikationen bei Diabetes direkt beeinflussen, sind die Dauer der Krankheit, Hyperglykämie und Blutdruck. Eine hohe Plasmaglukosekonzentration ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung und das Fortschreiten der DR. Also mit einem Blutzuckerspiegel von mehr als
11,0 mmol / l, das DR-Risiko ist 3,6-mal höher als auf Inhaltsniveau
7,8 mmol / l. Ein wichtiger Punkt, an den sich Endokrinologen erinnern sollten, ist jedoch der folgende.
Die rasche Normalisierung des Kohlenhydratstoffwechsels nach Beginn einer intensiven Insulintherapie mit schlecht kompensiertem insulinabhängigem Diabetes bei jungen Patienten oder mit nicht insulinabhängigem Diabetes beim Wechsel von oralen Antidiabetika zu Insulin kann das Fortschreiten der DR verursachen. Im letzteren Fall erreicht die Wahrscheinlichkeit eines Anstiegs der DR 100%, und das Risiko einer Erblindung oder Sehbehinderung steigt um das Dreifache, und daher ist eine allmähliche Abnahme des Glucosespiegels im Blut äußerst wünschenswert. Die Abnahmerate von glykosyliertem Hämoglobin sollte 3 Monate lang 2% nicht überschreiten.

Neovaskuläres Glaukom bei Patienten mit Diabetes
Derzeit ist das neovaskuläre Glaukom (NVG) eine der schwerwiegendsten Komplikationen bei Diabetes und steht an zweiter Stelle unter den Ursachen für die Entwicklung einer irreversiblen Blindheit bei solchen Patienten (Abb. 3).
NVG ist ein sekundäres Glaukom aufgrund der Proliferation neu gebildeter Gefäße und faserigen Gewebes im CPC und auf der Iris. Diese fibrovaskuläre Membran zieht sich im Laufe ihrer Entwicklung zusammen, was zur Bildung langer Goniosynechien und zu einem unheilbaren Anstieg des Augeninnendrucks (IOD) führt. Die Aufteilung der sekundären NVG im Stadium ist eher willkürlich, gleichzeitig ist sie bei Patienten mit Diabetes ratsam, da sie die Behandlungstaktik bestimmt.
MB Shields schlug 1997 die folgenden Hauptphasen vor:
Prerubeotic;
Prelaukom-Stadium (Iris-Rubeose);
· Stadium des sekundären Glaukoms mit offenem CPC;
· Stadium des sekundären Glaukoms mit geschlossener KPCh.
Das prerubeotische Stadium ist gekennzeichnet durch Veränderungen im hinteren Augenabschnitt, das Vorhandensein nicht perfundierter Bereiche der Netzhaut und eine Neovaskularisation der Papille. Die Angiographie zeigt eine peripupilläre Hyperfluoreszenz. Eine wichtige Richtung bei der Behandlung des Glaukoms bei Patienten mit Diabetes ist die Kompensation der Grunderkrankung, die es nicht nur ermöglicht, den Allgemeinzustand des Patienten zu verbessern, sondern auch die Entwicklung allgemeiner Komplikationen zu verhindern. Im prerubeotischen Stadium liegen Hydrodynamik und IOD innerhalb normaler Grenzen, eine Behandlung der DR nach Standardschemata ist erforderlich.
Preglaukom-Stadium (Iris-Rubeose) – neu gebildete Gefäße werden klinisch an der Iris und im offenen CPC nachgewiesen. Nach der Literatur kommt es bei solchen Patienten mit der Ausbreitung der Vasoproliferation zu einer allmählichen Abnahme des Helligkeitskoeffizienten des Abflusses in Kombination mit einem Mangel an Blutversorgung des Auges, was als latentes neovaskuläres Glaukom angesehen werden kann, wie es für das primäre Offenwinkelglaukom empfohlen wird (Kashintseva, 1985). In diesem Stadium wird eine Standardbehandlung für DR und die Instillation von B-Blockern vorgeschrieben.
Das Stadium des sekundären Glaukoms mit offenem CPC ist durch das Vorhandensein einer ausgeprägten Iris-Rubeose und CPC, einem Anstieg des Augeninnendrucks, gekennzeichnet. Es können Anzeichen einer Entzündung (Opaleszenz des Kammerwassers) festgestellt werden. Neu gebildete Gefäße zeichnen sich durch eine erhöhte Permeabilität und Fragilität aus, die zum Auftreten von Hyphemen beiträgt. In diesem Stadium erscheinen fibrovaskuläre Membranen an der Vorderfläche der Iris und im CPC, was die Evakuierung der intraokularen Flüssigkeit stört und den Anstieg des Augeninnendrucks erklärt.
Bei der Durchführung der Gonioskopie werden neu gebildete Gefäße und Goniosynechien festgestellt, an einigen Stellen die Fusion der Iriswurzel mit dem Schwalbe-Ring am vorderen Rand, das Vorhandensein einer fibrovaskulären Membran.
Es ist notwendig, sich an die Gonioskopie bei Patienten mit NVG zu erinnern, insbesondere vor der Erweiterung der Pupillen für Lasereingriffe, gefolgt von der Verengung der Pupillen nach dem Lasereingriff.
In diesem Stadium verschreiben wir zur Senkung des Augeninnendrucks Instillationen von B-Blockern, Carboanhydrase-Inhibitoren und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln.
Eine konservative Behandlung ist in diesem Stadium unwirksam. Durchdringende Operationen haben eine ziemlich ausgeprägte blutdrucksenkende Wirkung. Aufgrund eines starken Abfalls des Augeninnendrucks beim Öffnen der vorderen Augenkammer und der Zerbrechlichkeit der neu gebildeten Gefäße ist das Risiko für intraokulare hämorrhagische Komplikationen jedoch extrem hoch. Die Verhinderung ihres Auftretens besteht in einer allmählichen präoperativen und intraoperativen Senkung des Augeninnendrucks.
Daher verwenden wir in unserer Praxis die transsklerale Diodenlaser-Cyclokoagulation zur Behandlung von Patienten dieses Stadiums. Vor dem Hintergrund der Behandlung der reaktiven Iridozyklitis verschwindet das Unbehagen nach dem Laser nach 1-2 Tagen fast vollständig.
Das Stadium des sekundären Glaukoms mit geschlossenem UPC ist gekennzeichnet durch eine Abflachung der Iris, eine Verringerung der fibrovaskulären Membran in radialer Richtung zum synechialen Verschluss des UPC und eine Erhöhung des Augeninnendrucks. Eine transklerale Diodenlaser-Cyclokoagulation ist erforderlich, gefolgt von einer chirurgischen Behandlung bei einigen Patienten.
Abschließend möchte ich darauf hinweisen, dass NVG in der modernen Augenheilkunde als schwere Pathologie angesehen wird, die zu irreversibler Blindheit führt. Die rechtzeitige Untersuchung des Patienten, die korrekte Interpretation der Daten der Biomikroskopie, Gonioskopie, Fluoreszenzangiographie (FAG) und die rechtzeitige Behandlung verhindern in vielen Fällen einen schweren Sehverlust und verbessern die Lebensqualität von Patienten mit Diabetes.

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Diabetischer Katarakt
Am häufigsten treten diabetische Katarakte bei jungen Patienten mit jugendlichem, nicht kompensiertem Diabetes auf. Es kann sich sehr schnell entwickeln, manchmal in wenigen Tagen [1]. Es ist durch eine Änderung der Brechung gekennzeichnet, häufiger in Richtung Myopie. Ein solcher Katarakt ist in der Regel bilateral.
Die konservative Behandlung von diabetischen Katarakten im Anfangsstadium sollte darauf abzielen, Diabetes zu kompensieren. Dies ermöglicht es Ihnen, eine Verzögerung bei der Entwicklung von Katarakten und eine teilweise Resorption der Trübung zu erreichen. In den späteren Stadien der Kataraktentwicklung muss die chirurgische Behandlung angegangen werden. Die Indikation für die chirurgische Behandlung von Katarakten bei einem Patienten mit Diabetes ist in erster Linie eine signifikante Abnahme der Sehschärfe aufgrund von Trübungen in der Linse und dem Fehlen einer ophthalmologischen Überwachung des Fundus, einer Laserkoagulation der Netzhaut auf DR oder einer vitreoretinalen Intervention. Die Methode der Wahl ist die Phakoemulsifikation mit Implantation einer flexiblen Intraokularlinse.
Nach der Operation ist eine sorgfältige ophthalmologische Beobachtung erforderlich, da das Risiko eines Fortschreitens der diabetischen Retinopathie nach Entfernung des Katarakts und insbesondere nach YAG-Laserkapselotomie erheblich ist (Abb. 4).

Befund
Je früher ophthalmologische Komplikationen von Diabetes erkannt werden, je weniger pathologische Veränderungen auftreten, desto sanfter und wirksamer ist der rechtzeitige Beginn der Behandlung. In der Anfangsphase reicht es manchmal aus, das Regime, die Ernährung, die hypoglykämische und die allgemeine Therapie anzupassen, und die Manifestationen von DR werden für viele Jahre der Beobachtung minimiert und stabil sein. Während in der späten Diagnose in schweren Stadien die modernste kombinierte vitreoretinale und Laserchirurgie den Patienten nicht vor dem Einsetzen einer vollständigen Blindheit retten kann.
Daher kann nur eine enge Verbindung von Endokrinologen und Augenärzten und die Einhaltung eines ophthalmologischen Untersuchungsplans Patienten mit Diabetes eine angemessene Behandlung bieten und die Lebensqualität auf einem akzeptablen Niveau halten.

Literatur
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C. 620-629.
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