Wiederkehrende Fußgeschwüre bei der Vorbeugung und Behandlung von Diabetes mellitus

Zusammenfassung Diabetischer Fuß: Analyse der am besten geeigneten Behandlungsmaßnahmen zur Verhinderung des Wiederauftretens von Fußgeschwüren verschiedener Lokalisation gemäß einer Literaturübersicht

Diabetes mellitus geht häufig mit der Entwicklung schwerwiegender Komplikationen an den unteren Extremitäten einher, die erhebliche Materialkosten für die Behandlung erfordern. Hautgeschwüre sind die häufigste Komplikation. Die Prävalenz von ulzerativen nekrotischen Läsionen der Fußhaut bei Menschen mit Diabetes im Nordwesten des Vereinigten Königreichs betrug, wie in der Studie gezeigt, 1,7% bei einer jährlichen Inzidenz von 2,2%. Bei den verordneten Personen wurden etwas unterschiedliche Indikatoren gefunden: 6,0% – ältere Menschen mit Diabetes, die unter der Aufsicht des Medicare-Programms stehen; 5,0% bei US-Veteranen mit Diabetes und 6,3% bei allen Diabetikern.

Nach Angaben der International Diabetes Federation wird weltweit jährlich über die Bildung von Fußgeschwüren bei 9,1 bis 26,1 Millionen Patienten mit Diabetes berichtet.

Die Häufigkeit der Bildung von Fußgeschwüren bei Patienten mit Diabetes mellitus ist höher als bei Personen ohne diese Pathologie. Bei Patienten mit Diabetes mellitus wird die Häufigkeit der Bildung von Fußgeschwüren weltweit bei 12,9 bis 49 Millionen (3,1 bis 11,8%) festgestellt, davon 1,0 bis 3,5 Millionen Menschen in den USA.

Laut Statistik wird die Bildung von Fußgeschwüren während des Lebens von Patienten mit Diabetes mellitus in 15–25% festgestellt, und mit einer detaillierteren Studie kann dieser Anteil 19–34% erreichen, was in den USA 5 Millionen Patienten erreichen kann.

Eine Überprüfung der Literatur, die von einer Gruppe von Autoren unter der Leitung von David G. Armstrong, Abteilung für Chirurgie, Universität für Medizin, USA, vorgelegt wurde, befasste sich mit den Problemen der Prävention, der Behandlung von ulzerativen nekrotischen Veränderungen im Fuß und der Verbesserung der Methoden zur Überwachung von Patienten mit Diabetes. of Arizona College of Medicine), deren Ergebnisse 2017 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden.

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Natürlich

Patienten mit Diabetes mellitus, die durch die Entwicklung eines diabetischen Fußes kompliziert werden, haben eine enttäuschende Prognose. Das Todesrisiko für Menschen mit Diabetes mellitus, die durch einen ulzerativen nekrotischen Prozess der Fußhaut über einen Zeitraum von 5 Jahren kompliziert werden, ist 2,5-mal höher als bei Patienten ohne diese Komplikation. Die Entwicklung eines Kreislaufversagens der unteren Extremitäten erhöht das Risiko einer mikrobiellen Infektion, einer längeren Nichtheilung und einer Amputation der Extremitäten dramatisch. Mehr als die Hälfte aller Geschwüre bei Diabetes mellitus sind infiziert, was letztendlich dazu führt, dass bei 20% der Patienten eine Amputation der Gliedmaßen auf verschiedenen Ebenen erforderlich ist. Periphere Arterienerkrankungen sind ein unabhängiger Risikofaktor für die Heilung von Geschwüren, Infektionen und die Wahrscheinlichkeit einer Amputation. Die Mortalität nach Amputation über einen Zeitraum von 5 Jahren bei Patienten mit Diabetes mellitus und ulzerativen nekrotischen Fußveränderungen übersteigt 70% und vor dem Hintergrund der Hämodialyse aufgrund der Entwicklung eines Nierenversagens innerhalb von 2 Jahren 74%. Ob eine so hohe Sterblichkeitsrate auf eine Kombination mehrerer Faktoren zurückzuführen ist (einschließlich des Amputationsrisikos, einer unzureichend wirksamen Behandlung, einer Abnahme der allgemeinen Reaktivität des Körpers oder aus anderen Gründen), ist nicht klar. Dennoch ist das Todesrisiko innerhalb von 10 Jahren bei einem Patienten mit Diabetes mellitus und bei Vorhandensein von Fußgeschwüren signifikant doppelt so hoch wie bei Patienten ohne diese Komplikation.

Das Vorhandensein von ulzerativen nekrotischen Manifestationen am Fuß bei Patienten mit Diabetes mellitus ist ein starker Anreiz für den Besuch von Notaufnahmen. Jüngste Studien zur Häufigkeit ambulanter Besuche in der Notaufnahme und zur Krankenhauseinweisung von Patienten mit Diabetes mellitus und Ulkusfuß (geschätzt auf 785 Millionen Besuche in den USA für den Zeitraum 2007-2013) zeigten, dass sie Patienten mit Herzinsuffizienz, Nierenversagen und verschiedenen Arten von Depressionen übertrafen Bedingungen und mit den meisten Formen von Krebs. Daten aus dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Irland weisen auch auf eine hohe Hospitalisierungsrate für Fußgeschwüre im Zeitraum 2010–2011 hin. Die Gründe für etwa 10% der Krankenhauseinweisungen bei Patienten mit Diabetes mellitus sind entweder die Behandlung von Geschwüren oder die Amputation, und sie waren nicht mit der Notwendigkeit einer Behandlung verbunden, die direkt auf Diabetes mellitus abzielte.

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Die direkten Kosten für die Behandlung von diabetischen Fußkomplikationen übersteigen die Kosten für die Behandlung vieler häufiger Krebsarten. In den USA insgesamt 176 Milliarden Dollar. jährlich für die Behandlung von Patienten mit Diabetes ausgegeben; ⅓ dieser Mittel decken die Kosten für die Behandlung von Diabetes-Komplikationen im Zusammenhang mit Erkrankungen der unteren Extremitäten. Dies stellt ein bedeutendes wirtschaftliches Problem für die Gesellschaft dar, das sich nur Sorgen machen muss. Die Bildung eines Geschwürs im Fuß erfolgt als Reaktion auf ein ständiges chronisches physisches Trauma in vertikaler und horizontaler Richtung vor dem Hintergrund einer diabetischen Polyneuropathie. Eine Verletzung des arteriellen Kreislaufs in den Gliedmaßen beschleunigt die Bildung von Fußgeschwüren erheblich.

Behandlung

Eine angemessene Behandlung (chirurgische Behandlung von Wunden und sanfte Nekrektomie, Dekompressionsentlastung des Fußes durch übermäßigen Druck, antibakterielle Behandlung der Wundoberfläche der Haut, falls erforderlich, Wiederherstellung des Blutflusses durch die Gefäße) hilft in den meisten Fällen bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten bei der Heilung von Fußgeschwüren und verhindert die Notwendigkeit einer Amputation. Daten von spezialisierten Krankenhäusern in Europa zu Behandlungsergebnissen bei diabetischen Fußgeschwüren zeigen, dass sie bei etwa 77% der Patienten innerhalb eines Jahres heilen. Der schlechte Heilungsprozess wird erheblich durch Faktoren wie eine beeinträchtigte Funktion lebenswichtiger Organe (Herzinsuffizienz, chronische arterielle Insuffizienz der Blutversorgung der unteren Extremitäten, Nierenerkrankungen im Endstadium und Hämodialyse) und die Unfähigkeit, sich ohne Hilfe unabhängig zu bewegen, beeinflusst.

Remission und Rückfall von Geschwüren

Leider ist ein Rückfall auch bei vollständiger Heilung eines Geschwürs am Fuß nicht ausgeschlossen. Nach unseren Daten zur Analyse der Ergebnisse von 19 Studien, in denen die Häufigkeit des Wiederauftretens von Fußgeschwüren bewertet wurde, berichten ungefähr 40% der Patienten über einen Rückfall innerhalb eines Jahres, 1% innerhalb von 60 Jahren und 3% innerhalb von 65 Jahren.

Den Autoren zufolge ist es daher möglicherweise angemessener, an Patienten zu denken, denen es gelungen ist, eine Ulkusheilung zu erreichen, und die sich in Remission befinden. Das Konzept der Remission kann dazu beitragen, eine bessere Verteilung der Ressourcen sicherzustellen, die Qualität der Versorgung zu verbessern und eine effizientere Verarbeitung von Informationen über das Risiko eines Rückfalls eines Geschwürs zu ermöglichen. Der Anteil der Patienten in Remission ist per Definition viel größer als bei Patienten mit aktiven Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes.

Darüber hinaus kann ein geringerer Anteil der Patienten, deren Geschwüre nicht heilen oder für die die Behandlung eine unangemessene medizinische und soziale Belastung darstellen kann, auf Palliativversorgung angewiesen sein, was die Komplexität der Behandlung verringert und das Risiko einer Ulkusinfektion minimiert. Dies wird letztendlich den Krankenhausaufenthalt und die wirtschaftlichen Kosten verringern.

Die Gründe für die hohe Häufigkeit des Wiederauftretens von Geschwüren haben offenbar allgemeine biologische und soziale Voraussetzungen. Viele Faktoren, die die Bildung und den Rückfall von Geschwüren unterstützen und beschleunigen, wie periphere Polyneuropathie, Deformität des Fußes, erhöhter Druck auf den Fuß und beeinträchtigte periphere Durchblutung, verschwinden in der Regel nach Heilung des Geschwürs nicht. Obwohl die Probleme des Entladens des Fußes und der Verbesserung oder Wiederherstellung der Durchblutung der Extremität durch eine Operation gelöst werden können, hat dies keinen Einfluss auf die Wiederherstellung der neuromuskulären Übertragung infolge einer Neuropathie, die der wichtigste ätiologische Faktor beim Wiederauftreten von Geschwüren ist. Somit werden die meisten Faktoren, die die Bildung von Fußgeschwüren verursachen, nicht beseitigt. Darüber hinaus sind sie bei Patienten mit Ulzerationen in der Vorgeschichte von besonderer Bedeutung. Eine Polyneuropathie verschlimmert den Zustand nur und führt normalerweise bei solchen Patienten zu einer Abnahme der Schmerzschwelle im betroffenen Bereich, die zuerst von Dr. Paul Bran bei Personen mit Lepra beschrieben wurde. Patienten mit geringer Schmerzempfindlichkeit ergreifen keine geeigneten Maßnahmen, um die Entwicklung trophischer Störungen aufgrund von übermäßigem Druck zu verhindern, und tragen möglicherweise nicht die für sie vorgeschriebenen Schuhe, da sie keine Schmerzsignale haben. Die Haut ist normalerweise nach der Heilung des Geschwürs weich und zerbrechlich. Dies ist die gefährlichste Zeit, in der Schutzschuhe getragen werden und das Barfußlaufen kategorisch verboten ist. Darüber hinaus garantiert die Heilung von Fußgeschwüren in keiner Weise, dass sie nicht wieder auftreten und für immer verschwinden, wie die überwiegende Mehrheit der Patienten denkt. Infolgedessen wird keine angemessene podologische Unterstützung bereitgestellt, die erforderlich ist, um Anzeichen eines Rückfalls zu identifizieren, einen Rückfall von Geschwüren zu verhindern und eine angemessene Behandlung bereitzustellen. Alle diese Verhaltens- und allgemeinen biologischen Faktoren zusammen erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls des Geschwürs.

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Reduzierung des Risikos eines erneuten Auftretens von Fußgeschwüren

Aufgrund des hohen Risikos für Infektionen, Amputationen und Krankenhausaufenthalte ist die Verhinderung eines Rückfalls des Geschwürs eines der wichtigsten Themen des modernen Ansatzes zur Behandlung von diabetischem Fuß. Um die richtige Taktik zur Verhinderung des Wiederauftretens von Fußgeschwüren zu wählen, müssen die ätiologischen Faktoren, die zum Rückfall der Krankheit beitragen, genau bestimmt werden. Darüber hinaus ist ein angemessener Ansatz für die Wahl einer bestimmten Intervention erforderlich, um die Remissionsdauer nach der Behandlung zu verlängern. Einer der stärksten Vorboten eines frühen Wiederauftretens eines Geschwürs können Hautveränderungen im Bereich des früheren Geschwürs sein. Zuallererst seine starke Verhornung und Verhärtung, das Auftreten von Abschuppungsstellen oder Blutergüssen. All dies deutet auf die rasche Bildung von Nekrose und Magengeschwüren auf der Haut hin.

Die Früherkennung der beschriebenen Hautfehler und ihre entsprechende Behandlung tragen in den meisten Fällen zur Verhinderung eines Rückfalls bei. Biomechanische Faktoren, wie der Grad der Entlastung des Fußes und die Verringerung des mechanischen Traumas beim Tragen vorgeschriebener orthopädischer Schuhe, sind ebenfalls wichtige Faktoren, um das Wiederauftreten von Geschwüren auf der Plantaroberfläche des Fußes zu verhindern, und die Beseitigung einer falschen Anpassung des Schuhs an die Umrisse des Fußes verringert das Risiko eines Wiederauftretens nichtplanarer Geschwüre erheblich. Im Jahr 2015 kam die Internationale Arbeitsgruppe für diabetischen Fuß nach Überprüfung systematischer Überprüfungen medizinischer Veröffentlichungen zu Maßnahmen zur Verhinderung eines Rückfalls von Fußgeschwüren bei Diabetes mellitus zu dem Schluss, dass die Aufklärung der Patienten über Verhalten und Fußpflege für Diabetes wird dazu beitragen, die Qualität des Wissens der Patienten über ihre Probleme zu verbessern und die Prävention von Komplikationen zu verbessern. Es wurde auch der Schluss gezogen, dass es ratsam ist, Schulungskurse zu wiederholen, da einmalige Informationen in Form von ein oder zwei Schulungssitzungen das Wiederauftreten von Geschwüren nach 6 oder 12 Monaten nicht wirksam verhindern. Diese offensichtliche Tatsache bietet Anlass, die Bemühungen der Kliniker zu verstärken, Schulungskurse im Krankenhaus durch kontinuierliche Schulungen zu bestimmten Verhaltensweisen zu organisieren, sowie die Rolle des Arztes bei der Beurteilung der Qualität der Versorgung von Patienten mit diabetischem Fuß. Zu diesem Zweck haben Deutschland und Belgien nationale Protokolle zur Zertifizierung spezialisierter Zentren für die Versorgung von Patienten mit diabetischem Fuß ratifiziert. Das Hauptaugenmerk bei der Zertifizierung von Zentren liegt auf dem Erreichen eines qualitativ hochwertigen Trainings an den Standorten ihrer Ärzte zur Unterstützung von Patienten mit diabetischem Fuß.

Nur wenige Berichte weisen darauf hin, dass die Aufrechterhaltung und Überwachung der Hauttemperatur der unteren Extremitäten bei bestimmten Parametern und deren angemessene Pflege das Wiederauftreten von Geschwüren verhindern kann.

Gleichzeitig ist absolut bewiesen, dass die ständige Verwendung von orthopädischen Schuhen, die dazu beitragen, den Plantardruck im Vergleich zum Standard zu senken, das Wiederauftreten von Geschwüren auf der Plantaroberfläche verhindert und praktisch beseitigt.

Chirurgische Behandlungen zur Verhinderung des Wiederauftretens von Fußgeschwüren scheinen sowohl für die plantare als auch für die nicht plantare Lokalisation wirksamer zu sein. Ihre Wirksamkeit ist besonders hoch bei unzureichend wirksamer konservativer Behandlung. Eine Fußoperation scheint bei der Verhinderung des Wiederauftretens eines Geschwürs wirksamer zu sein als bei der Behandlung eines aktiven Fußgeschwürs. Es sind jedoch sorgfältigere Studien erforderlich, um diese These hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit der Methode zu bestätigen.

Einhaltung der Behandlung

Es wurde nun nachgewiesen, dass die Umsetzung vorgeschriebener Behandlungsempfehlungen eine wichtige Rolle bei der Erzielung eines positiven klinischen Ergebnisses spielt. Klinische Studien zur Heilung von Fußgeschwüren belegen überzeugend die hohe Effizienz von Geräten vom Typ Permanent zur Verringerung des Drucks auf den Fuß, was zu einer schnelleren Heilung von Geschwüren beiträgt als bei austauschbaren Geräten. Darüber hinaus wurde in sieben randomisierten kontrollierten Studien zur Untersuchung der Wirkung der Einhaltung spezifischer Empfehlungen zur Verhinderung des Wiederauftretens von Geschwüren der plantaren und nicht plantaren Lokalisation festgestellt, dass Patienten, die den Empfehlungen folgen (professionelle Fußpflege, Kontrolle ihrer Temperatur, Tragen von orthopädischen Schuhen), signifikant bessere Ergebnisse erzielen als diejenigen, die sie nicht erfüllen (variiert zwischen 58 und 98%). Eine solche signifikante Variation wird durch eine große Anzahl von Patienten erklärt, die die vorgeschlagenen Behandlungsanforderungen vernachlässigen.

Das Problem der Nichteinhaltung von Therapieempfehlungen sollte aktiver in die klinische Praxis eingeführt werden als derzeit die Identifizierung von Patienten, die die Empfehlungen nicht wollen oder ablehnen, um ihnen die Vorteile der vorgeschriebenen Fußpflege zu erklären. Der Arzt muss so früh wie möglich die Gründe für die Zurückhaltung bei der Befolgung der Empfehlungen verstehen und Wege aufzeigen, um eine Einigung für eine positive Wirkung zu erzielen. Wir glauben, dass die integrierten Daten am besten geeignet sind, um den Patienten zu informieren (dh Informationen, die dem Patienten und dem Kliniker Informationen darüber liefern können, warum und wie lange er dieses Gerät tragen wird) und sehr nützlich sein können.

Insumed -   Informationen zur peripheren Neuropathie

Rückfall von Plantargeschwüren
und wurzellose Lokalisierung

Die Verwendung von Haushaltsgegenständen wie spezialisierten orthopädischen Schuhen, die Verwendung von Selbstkontrolle und die Einführung vorbeugender chirurgischer Eingriffe zur Verhinderung des Wiederauftretens von Geschwüren auf der Plantaroberfläche des Fußes führten zu einem positiven Ergebnis. Die Häufigkeit der Bildung von Geschwüren an der Plantaroberfläche des Fußes beträgt etwa 50% aller Fußgeschwüre. Diese Geschwüre sind im Gegensatz zu Geschwüren mit Lokalisation am schwierigsten zu verhindern. Die Besonderheit der Biomechanik des Fußes und die Schwere neuropathischer Erkrankungen mit Verlust der Schmerzempfindlichkeit machen den Fuß sehr anfällig für Rückfälle.

Die meisten Geschwüre bilden sich im hinteren Bereich des Fußes oder in den distalen Phalangen und tragen zur Entwicklung von Kontrakturen oder Neuropathien bei. Um das Wiederauftreten dieser Geschwüre zu verhindern, müssen die richtigen Schuhe ausgewählt oder bestimmte chirurgische Eingriffe durchgeführt werden. Eine Verletzung des Blutflusses durch die Tibialarterien und ein Anstieg des glykosylierten Hämoglobinspiegels tragen ebenfalls zur Bildung von Geschwüren dieser Lokalisation bei.

Daher werden in den meisten Studien Geschwüre dieser Lokalisation, sowohl plantar als auch nicht plantar, unter dem Gesichtspunkt einer einzigen Behandlungs- und Präventionstaktik betrachtet.

Allgemeine Präventionsstrategie

Die Identifizierung von Prädiktoren, die zum Wiederauftreten von Fußgeschwüren beitragen und durch bewährte wirksame Methoden beeinflusst werden können, kann zur Entwicklung einer allgemeinen vorbeugenden Behandlungsstrategie verwendet werden. Auf diese Weise können wir einen integrierten Ansatz zur Behandlung und Prävention des Wiederauftretens von Geschwüren entwickeln. Der derzeit verfügbare umfassende Ansatz zur Lösung des Problems des Wiederauftretens von Fußgeschwüren basiert jedoch nicht auf den neuesten Daten, die derzeit vorliegen und die maximale Wirkung bei der Behandlung erzielen.

Die Prävention des Wiederauftretens von Fußgeschwüren erfordert eine gute Behandlung von Diabetes mellitus, eine konstante und professionelle Fußpflege mit einem Intervall von 1 bis 3 Monaten sowie die richtige Auswahl an orthopädischen Schuhen, die die statische Belastung der Fußsohle verringern können. Darüber hinaus kann eine ständige Überwachung der Hauttemperatur am Fuß und die Verhinderung der Exposition verschiedener physikalischer Faktoren gegenüber dem Fuß äußerst nützlich sein. Ein gutes Aufklärungsprogramm in Gruppen unter Patienten mit diabetischem Fuß wird dazu beitragen, eine größere Anzahl von Anhängern von Behandlungsempfehlungen zu bilden.

Im Falle der Entwicklung von Blutflussstörungen in den Gefäßen der Gliedmaßen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich. Die Frage der chirurgischen Behandlung kann sich mit der Unwirksamkeit konservativer Maßnahmen ergeben. In den meisten Fällen kann ein Rückfall von Fußgeschwüren vermieden werden, wenn diese Empfehlungen befolgt werden.

Die Früherkennung von Fußhautläsionen bei einem Patienten mit einem früheren Geschwür ist wichtig, um das Risiko eines Rückfalls zu verringern. Schwere Keratinisierung der Haut, das Vorhandensein von Blutungen ist ein ernstes prognostisches Zeichen für einen Rückfall. Übermäßige statische Belastung des Fußes, chronische mechanische Verletzungen ohne permanente Entladevorrichtungen (orthopädische Schuhe) sind ebenfalls Ursachen für das Wiederauftreten von Fußgeschwüren. In den meisten Fällen ist es mithilfe moderner Technologie möglich, Faktoren zu identifizieren, die zur Entwicklung von Neuropathie und Abschuppung der Haut beitragen, indem verschiedene elektronische Sensoren in den Schuhen verwendet werden. Solche Messungen helfen bei der Herstellung von Schuhen mit den gewünschten Eigenschaften und verhindern das Risiko von Hautschäden.

Ein Vorbote der Entwicklung eines diabetischen Geschwürs kann eine Erhöhung der Temperatur der Fußhaut sein, die auf einfache und kostengünstige Weise gemessen werden kann – Infrarot-Thermometrie. Patienten mit erhöhter Temperatur sollten die motorische Ruhe beobachten und die Insulindosis nach Bestimmung des Spiegels korrigieren. Solche einfachen strategischen Entscheidungen sind zu Hause möglich und verringern den Bedarf an Krankenhausaufenthalten. Aufgrund der Komplexität der Temperaturregelung, der Notwendigkeit, die Geräte zu testen, und der Schwierigkeit, die Versicherung zu erstatten, wartet die Lösung immer noch auf ihre Zeit.

Befund

Eine Schädigung der unteren Extremitäten bei Diabetes mellitus mit der Bildung eines diabetischen Fußes und Hautgeschwüren ist ein ernstes soziales Problem. Diabetische Fußgeschwüre haben einen behandlungsresistenten Verlauf mit einer hohen Rezidivrate. Diese Tatsache, kombiniert mit demografischen Trends, erfordert eine kollektive Neuausrichtung auf Prävention und Umverteilung von Ressourcen, um ein Paket für die Versorgung von Patienten in Remission zu bilden, um einen Rückfall der Krankheit zu verhindern. Eine aggressive Therapie bei aktiven Krankheiten, kombiniert mit besonderem Augenmerk auf die Verbesserung der Versorgung während der Remission, kann zu mehr Remissionstagen, weniger ambulanten Besuchen und der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes sowie zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen.

  • David G., Armstrong DPM, Andrew JM et al. (2017) Diabetische Fußgeschwüre und ihr Wiederauftreten. N. Engl. J. Med., 376: 2367 & ndash; 2375.

Alexander Osadchy

Diabetus - Therapie bei Diabetes in Deutschland