Caratteristiche del trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica negli anziani

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Riepilogo. L'articolo evidenzia le caratteristiche del decorso e del trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica nei pazienti anziani. Viene mostrato quali inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina presentano vantaggi, tenendo conto delle caratteristiche del funzionamento di organi e sistemi negli anziani. Le domande sull'uso razionale dei bloccanti dei recettori β-adrenergici negli anziani sono evidenziate, a seconda della situazione clinica.

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Non tutti i problemi medici meritano considerazione in uno speciale formato geriatrico. La maggior parte delle malattie "anziane" differisce dalle malattie "mature" o "giovani" solo per la luminosità delle loro manifestazioni cliniche, la dose di farmaci prescritti e la potenziale curabilità.

Insieme a questo, ci sono una serie di condizioni cliniche significative in cui i cambiamenti legati all'età sono una parte importante della patogenesi, che determina sia le caratteristiche diagnostiche che la scelta delle tattiche di trattamento per i pazienti. E sebbene non sia fornita una classificazione "geriatrica" ​​separata per queste malattie, si presume che i medici siano consapevoli delle caratteristiche legate all'età della struttura e della funzione degli organi e dei sistemi del corpo, consentendo di scegliere la giusta strategia di gestione del paziente.

Una di queste malattie è l'insufficienza cardiaca, una sindrome in cui una violazione dello stato funzionale del miocardio provoca l'incapacità del muscolo cardiaco di mantenere un adeguato livello di metabolismo corporeo.

Dovrebbe iniziare con il fatto che l'insufficienza cardiaca è un problema geriatrico non solo in termini di prevalenza dovuta alla "sopravvivenza", sebbene la sua frequenza nel gruppo più anziano sia senza dubbio più alta che nelle persone di mezza età (6-15% con un valore medio della popolazione dell'1,5-2% ), ma anche in relazione a un'alta incidenza proprio nella vecchiaia: l'insufficienza cardiaca cronica (CHF) si sviluppa ogni anno nell'1% delle persone di età superiore ai 60 anni e circa il 10% delle persone di età superiore ai 75 anni (Mosterd A. et al., 2001 ; Levy D. et al., 2002; Mosterd A., Hoes AW, 2007). Secondo studi sulla popolazione, nei paesi sviluppati l'età media dei pazienti con insufficienza cardiaca varia da 70 a 75 anni (Bonneux L. et al., 1994; Chen YT et al., 1999; Gurevich MA, 2008).

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Indubbiamente, tale "età solida" dell'insufficienza cardiaca può essere in parte considerata un successo della moderna medicina preventiva, che ha aumentato l'aspettativa di vita della popolazione, compresi i pazienti con una storia cardiaca. Tuttavia, è improbabile che questo successo aggiunga ottimismo, dato che la prevalenza dell'insufficienza cardiaca sta diventando una pandemia e, nella sua patogenesi, i cambiamenti legati all'età nel sistema cardiovascolare, complicando significativamente il trattamento dei pazienti e riducendo la loro aspettativa di vita, stanno diventando sempre più importanti (L. Voronkov et al. ., 2003).

Cosa succede al miocardio durante l'invecchiamento?

In primo luogo, un cambiamento nelle caratteristiche strutturali e funzionali del miocardio ha una base morfologica associata all'accumulo di amiloide e lipofuscina nei cardiomiociti, sclerosi e atrofia miocardica, un aumento dei processi di aterosclerosi non solo delle arterie principali, ma anche dell'arteriosclerosi e dell'arteriososi delle arterie più piccole e più piccole. I cambiamenti nel tessuto di collagene portano ad un aumento della rigidità passiva del cuore, cioè a una diminuzione della compliance (ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro). Fibrosi focale, spesso si notano alterazioni del tessuto valvolare: la loro calcificazione contribuisce a disturbi emodinamici (Chen YT et al., 1999).

Il numero di cellule del pacemaker è ridotto, la fibrosi e la microcalcificazione degli elementi del sistema di conduzione sono migliorate. La reattività dei barorecettori diminuisce, il numero di recettori β-adrenergici diminuisce, tuttavia aumenta la loro sensibilità agli effetti tossici delle catecolamine, il che porta ad un alto rischio di ischemia da stress e disturbi del ritmo potenzialmente letali. La fibrosi e il rimodellamento vascolare portano ad un aumento della resistenza vascolare periferica totale, che crea un carico aggiuntivo sul miocardio (Preobrazhensky D.V. et al., 2005; Lishnevska V.Yu. e spavavt., 2008).

Naturalmente, oltre che in giovane età, il motivo principale dello sviluppo dell'insufficienza cardiaca nei pazienti anziani è la malattia coronarica (CHD) e l'ipertensione arteriosa. Tuttavia, ci sono una serie di malattie e sindromi che si verificano con sintomi clinici e segni di insufficienza cardiaca congestizia, principalmente negli anziani. Tali malattie includono, ad esempio, una forma tachisistolica di fibrillazione atriale, anemia cronica da moderata a grave e ipertiroidismo (incluso non diagnosticato) e altri (Ryabenko D.V., 2001; Mazur N.A., 2003; Lishnevskaya V.Yu. ., 2005). L'insufficienza renale cronica (CRF) (incluso non diagnosticato) è la causa della CHF o aggrava il suo decorso più spesso negli anziani rispetto ai pazienti giovani e di mezza età (Korkushko O.V. et al., 1998).

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Inoltre, i pazienti anziani e senili hanno spesso diversi fattori eziologici che portano allo sviluppo di insufficienza cardiaca. Ad esempio, una storia di infarto del miocardio e concomitante bronchite cronica ostruttiva e / o ipertensione arteriosa. Sono i pazienti delle categorie di età più avanzata che sono caratterizzati da polimorbidità e l'insufficienza cardiaca in questo contingente è di natura multifattoriale (Korkushko O.V. et al., 1988; 1994).

Anche la diagnosi di insufficienza cardiaca nei pazienti anziani rappresenta una sfida significativa.

Se nelle persone di mezza età i segni clinici di insufficienza cardiaca sono abbastanza tipici ed evidenti, le persone anziane sono caratterizzate, da un lato, da un decorso della malattia a basso sintomo e, dall'altro, da un marcato polimorfismo delle manifestazioni cliniche, in cui, spesso, l'intera "responsabilità" per il quadro clinico della destabilizzazione l'organo più sofferente – i reni, i polmoni e il cervello – assume lo stato. Di conseguenza, i segni clinici di insufficienza cardiaca progressiva negli anziani possono essere un aumento dei sintomi di insufficienza renale cronica, aumento della tosse, fino a segni di ostruzione bronchiale, sintomi ischemici cerebrali: aumento dell'affaticamento ("irragionevole"), riduzione delle prestazioni fisiche e mentali, vertigini, acufene, disturbi del sonno, agitazione, seguiti da depressione prolungata (Ryabenko D.V., 2001).

Allo stesso tempo, i segni "tipici" dell'insufficienza cardiaca nei pazienti anziani potrebbero non essere associati alla manifestazione della malattia. Quindi, l'edema periferico nelle persone di vecchiaia può essere associato ad un aumento dell'idrofilia dei tessuti, una ridotta pressione osmotica colloide del sangue, un rallentamento del flusso sanguigno, una ridotta capacità di filtrazione dei reni, vene varicose, adinamia, malattie croniche dei reni, fegato, ecc.

Pertanto, è possibile confermare l'assunzione della presenza di CHF e identificare possibili fattori causali solo con l'aiuto di metodi diagnostici strumentali e di laboratorio e, innanzitutto, sulla base dei risultati dell'ecocardiografia. Va notato che anche la diagnosi strumentale di insufficienza cardiaca nei pazienti anziani ha le sue caratteristiche. La presenza di pronunciati cambiamenti morfologici nel miocardio determina l'alta frequenza di rilevazione dei segni di disfunzione miocardica diastolica nei pazienti di una categoria di età più avanzata. La rilevazione ecocardiografica frequente in questa categoria di pazienti è la stenosi aortica "sclerotica". Naturalmente, queste caratteristiche devono essere prese in considerazione quando si determinano le tattiche di gestione del paziente.

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È necessario iniziare il trattamento dei pazienti anziani con insufficienza cardiaca con la correzione del regime di sale d'acqua, il regime di allenamento fisico e stile di vita.

Ad oggi, le raccomandazioni per la dieta dei pazienti con insufficienza cardiaca sono molto specifiche. Le posizioni principali sono le seguenti:

1. Con CHF, si raccomanda di limitare l'assunzione di sale e, più, più pronunciati sono i sintomi della malattia e della congestione:

Classe funzionale I (FC) – non mangiare cibi salati (fino a 3 g di NaCl al giorno);

II FC – plus non aggiungere cibo (fino a 1,5 g di NaCl al giorno);

III FC – più alimenti a ridotto contenuto di sale e cottura senza sale (1 kg in 1-3 giorni, molto probabilmente, indica una ritenzione idrica nel corpo e il rischio di scompenso!

Molto importante per i pazienti anziani con insufficienza cardiaca è il controllo dello stato trofologico. È necessario distinguere le seguenti condizioni patologiche in un paziente con insufficienza cardiaca: obesità, sovrappeso, peso corporeo normale, cachessia. La presenza di obesità o sovrappeso peggiora la prognosi di un paziente con insufficienza cardiaca e, in tutti i casi, un indice di massa corporea (BMI)> 25 kg / m² richiede misure speciali e limitazione dell'apporto calorico.

La perdita di peso patologica (segni evidenti o subclinici) viene rilevata nel 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca. La progressiva perdita di peso dovuta alla perdita di tessuto adiposo e massa muscolare è chiamata cachessia cardiaca. Il medico verifica la perdita di peso patologica in tutti i casi:

  • documentata perdita involontaria di peso corporeo di ≥5 kg o> 7,5% del peso corporeo originale (peso corporeo senza edema, cioè il peso corporeo del paziente in uno stato compensato) per 6 mesi;
  • con BMI + iniziale dal plasma sanguigno, con aumento della secrezione di aldosterone, il precarico sul ventricolo sinistro aumenta a causa di un aumento del volume del sangue circolante e un aumento dell'escrezione di ioni K + e Mg 2+ nelle urine provoca aritmia (Tendera M., 2005; Swedberg K. et al ., 2005).

Il risultato dell'evidenza dell'effetto sistemico tossico dell'iperaldosteronismo sullo stato del corpo dei pazienti con insufficienza cardiaca è stata la raccomandazione che, in assenza di controindicazioni, gli antagonisti dell'aldosterone dovrebbero essere prescritti a tutti i pazienti con insufficienza cardiaca con Komentarі

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