Diarrea cronica negli adulti raccomandazioni diagnostiche generali 2018

Riepilogo. British Society of Gastroenterology (BSG)

La diarrea cronica è un problema abbastanza comune che richiede una chiara guida per i medici. Nel 2018, il gruppo di lavoro BSG, commissionato dal Comitato per i servizi clinici e gli standard, Regno Unito, ha aggiornato le linee guida per la diagnosi delle cause della diarrea cronica. La valutazione della qualità delle prove e del livello delle raccomandazioni è coerente con GRADE. Le raccomandazioni sono destinate alla valutazione clinica come parte della fornitura di cure mediche specialistiche primarie e secondarie per i pazienti con diarrea, diagnosi differenziale di cancro o condizioni infiammatorie e altre malattie comuni come diarrea da colera, colite microscopica, malassorbimento di lattosio, diarrea dopo esposizione a radiazioni, nonché cause più rare .

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Definizione di diarrea

La diarrea è determinata in base alla frequenza, al volume, alla massa delle feci e alla sua consistenza, con quest'ultimo sintomo il più delle volte associato al concetto di diarrea. Tuttavia, nella clinica, il compito di classificazione richiede l'uso di alcuni strumenti, come la scala di Bristol, in cui il tipo di formazione di feci dal 5 ° in poi è considerato diarrea. Le norme di massa delle feci stabilite in passato (≥200 g / giorno) non sono attualmente rilevanti, dato il numero di persone la cui dieta differisce dal tipo occidentale prevalente e non può essere raccomandato come criterio per determinare la diarrea. La difficoltà nella valutazione iniziale può sorgere a causa di una discrepanza tra la comprensione medica e non professionale (domestica) della diarrea. In particolare, l'incontinenza fecale è talvolta erroneamente considerata diarrea, mentre i sintomi che indicano una malattia funzionale intestinale sono difficili da distinguere da quelli con patologia organica, basati solo su una storia.

Non vi è ancora consenso sulla questione della durata dei sintomi, che distingue tra forme croniche e acute di diarrea. Attualmente, la maggior parte dei gruppi di ricerca, incluso BSG, riconosce che i sintomi che durano più di 4 settimane indicano un'eziologia non infettiva, che richiede un esame più attento. Un'aumentata frequenza dei movimenti intestinali, insieme a una consistenza alterata delle feci, spesso indica un'eziologia organica della diarrea. Pertanto, un approccio pragmatico alla determinazione della diarrea cronica richiede una valutazione simultanea sulla scala di Bristol (dal tipo 5 in poi) e la durata dei sintomi (fino a 4 settimane).

Diarrea cronica nella pratica di un medico di famiglia

Nella maggior parte dei casi, la consultazione primaria con la diarrea viene effettuata dai medici di base, nella pratica della quale circa il 10% di tutte le visite si riferisce a problemi gastroenterologici. La maggior parte della diarrea sono disordini auto-limitanti o funzionali e solo una piccola parte spiega le condizioni croniche. Senza andare oltre lo scopo della definizione proposta, in presenza di feci molli frequenti (≥3 / giorno) per più di 4 settimane e una prevalenza del 3-5%, il medico di base può registrare 1700-50 casi con carichi di lavoro medi (85 pazienti) diarrea cronica all'anno. Tuttavia, solo una parte dei pazienti nel risolvere questo problema cercherà l'aiuto di un medico di famiglia. Poiché non vi sono dati sufficienti per i pazienti con diarrea cronica a livello di assistenza secondaria, si può presumere che il numero di tali pazienti sia ridotto.

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Un cambiamento nella frequenza e nella forma delle feci è anche caratteristico della sindrome dell'intestino irritabile. La base per la diagnosi di questa condizione è la sintomatologia, mentre la massa delle feci non aumenta. Altrimenti, c'è una significativa sovrapposizione di sintomi con vera diarrea. Poiché la sindrome dell'intestino irritabile è possibile nel 10–13% della popolazione, è evidente un'alta probabilità di diagnosi inadeguate. Tuttavia, è importante ricordare che le fasi iniziali di gravi malattie organiche, come la neoplasia del colon, possono verificarsi con la diarrea. Inoltre, la diarrea può derivare da malattie infiammatorie, malassorbimento, insufficienza pancreatica esocrina e ridotta motilità intestinale. L'ampia gamma diagnostica dovuta alla somiglianza dei sintomi e alla varietà di condizioni che portano alla diarrea rendono difficile lo sviluppo di raccomandazioni specifiche. La decisione di prescrivere un certo tipo di ricerca dipende ancora di più dal pensiero clinico, ma la prevalenza e il potenziale pericolo di determinate condizioni (ad esempio la neoplasia del colon) richiedono la loro determinazione nella fase iniziale della ricerca del paziente.

Diarrea cronica a livello secondario di cura

Una storia dettagliata della malattia nella diarrea cronica consente di valutare la probabilità di un disturbo organico basato su "segni di ansia", cambiamenti inspiegabili nella frequenza e nella natura delle feci, la presenza costante di sangue nelle feci e la perdita involontaria di peso corporeo (tali cambiamenti sono motivi sufficienti per riferire il paziente livello secondario di assistenza medica), per distinguere il malassorbimento dalla diarrea e specificarne le cause. I sintomi della malattia organica comprendono la diarrea del 50%) in un gruppo di pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia e radioterapia nella zona pelvica.

Colite microscopica

La colite microscopica, che comprende due forme di malattia – la colite collagena e linfocitaria, è solitamente accompagnata da diarrea acquosa cronica senza secrezione sanguinolenta con anomalie endoscopiche minori (o in assenza). I segni istologici di questa malattia lo distinguono dalla colite ulcerosa e dalla malattia di Crohn, ma a livello macroscopico, queste differenze non sono evidenti. L'esame microscopico rivela un aumento del numero di linfociti intraepiteliali e laminari (> 20/100 cellule) in entrambe le forme della malattia e un ispessimento dello strato di collagene subepiteliale (> 10 μm) con colite collagena.

La prevalenza totale della colite microscopica varia da 50 a 200 per 100 mila persone, entrambe tipiche per le donne (collagene – 77%, linfocitiche – 68%) e l'età media di insorgenza della malattia è di circa 60 anni. Nei pazienti in giovane età (di età inferiore ai 45 anni), si nota una colite microscopica in circa il 25% dei casi. Spesso la malattia è accompagnata da diarrea notturna e incontinenza fecale; sono anche possibili altri disturbi intestinali funzionali, inclusa la sindrome dell'intestino irritabile di tipo misto o con prevalenza di costipazione. Malattie come reumatismi, tiroidite autoimmune e celiachia (circa il 5-7%) sono associate a colite microscopica. La diarrea biologica (diagnosticata sulla base di SeHCAT) è comune sia con collagene (media del 41% (37–45%)) sia linfocitaria (media del 29% (24–34%)) della colite microscopica. L'annullamento dell'attuale terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei e inibitori della pompa protonica può aiutare a migliorare i sintomi.

La diagnosi di colite microscopica viene effettuata sulla base dell'esame istologico della mucosa del colon, per la quale di solito è necessario eseguire una serie di biopsie. In questo caso, i risultati macroscopici della colonscopia possono essere normali. Non esiste un biomarcatore affidabile per determinare la colite microscopica, tuttavia è possibile rilevare un aumento del livello di calprotectina, suggerendo la necessità di un ulteriore esame colonscopico. La presenza di un trattamento efficace (budesonide) con colite microscopica rende un compito diagnosticare in pazienti con diarrea cronica.

Maldigestione di fruttosio, lattosio e polioli

La Maldigestione di oligo fermentabile, di-, monosaccaridi e alcoli poliidrici è la causa della diarrea in pazienti con sindrome dell'intestino irritabile e altri gruppi di pazienti (ad esempio, con malattia infiammatoria intestinale in remissione). La dieta di una persona moderna contiene abbastanza spesso un eccesso di fruttosio e glucosio liberi che supera la capacità di assorbimento dell'intestino tenue (ad esempio bevande analcoliche zuccherate con sciroppo di mais). Pertanto, il fruttosio non digerito passa nel colon e fermenta allo stesso modo del lattosio nei pazienti con deficit di lattasi. Il fruttosio, che è un monosaccaride esosico, si trova negli alimenti in due forme principali – sotto forma di disaccaride con saccarosio che forma glucosio e sotto forma di polimeri a catena lunga – i fruttani. Questi ultimi sono presenti in alta concentrazione nei prodotti di grano (pane, pasta). La fermentazione dei fruttani da parte dei batteri del colon è la causa dell '"intolleranza al grano" in molti pazienti senza celiachia. Allo stesso modo, il sorbitolo e altri polioli non digeribili usati come dolcificanti artificiali passano invariati nell'intestino crasso e, se consumati in grandi quantità, possono causare diarrea.

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La prevalenza della carenza di lattasi geneticamente primaria tra la popolazione del Nord Europa è del 2-15%. Tuttavia, il malassorbimento di fruttosio o fruttani non ha un substrato genetico simile. In pazienti sani, l'assunzione di 25 g di fruttosio può aumentare l'idrogeno espiratorio fino al 40%, ma non sarà associato all'insorgenza dei sintomi. Questo fatto ci costringe a interpretare i risultati del test del respiro all'idrogeno con grande cautela ed è consigliabile utilizzare i carichi di carboidrati per identificare la causa dei sintomi e prevedere i risultati del trattamento. Secondo i risultati di numerosi studi, il ruolo diagnostico dei test respiratori sull'idrogeno per valutare l'intolleranza al fruttosio non è stato ancora dimostrato.

Diarrea dopo esposizione alle radiazioni

Negli ultimi anni, c'è stato un triplice aumento della sopravvivenza dei pazienti sottoposti a radioterapia per cancro. Di conseguenza, il numero di pazienti con diarrea dopo esposizione alle radiazioni è aumentato. In generale, lo studio di questi pazienti non differisce da quello di altri tipi di diarrea, ad eccezione delle strette raccomandazioni diagnostiche per la valutazione degli effetti tardivi della radioterapia.

Transito intestinale accelerato

La valutazione della compromissione motoria durante il transito intestinale accelerato è complicata dal fatto che:

a) questa condizione ha un'eziologia multifattoriale;

b) i test utilizzati sono limitati nella loro capacità di identificare la causa dei sintomi;

c) l'ampia variabilità della reazione individuale esclude la possibilità di determinare la diagnosi finale in tutti i casi, ad eccezione di quelli particolarmente gravi.

È possibile dettagliare i cambiamenti nella motilità con l'aiuto della manometria intestinale, in particolare utilizzando la tecnologia ad alta risoluzione che consente di visualizzare chiaramente le contrazioni propulsive e retrograde che impediscono e promuovono il transito intestinale. Risultati anormali di manometria sono osservati con ostruzione e grave disfunzione neuromuscolare, ma di norma non sono correlati ai dati di studi patomorfologici del materiale bioptico dell'intestino tenue. I pazienti con sindrome dell'intestino irritabile non tollerano tali interventi e i loro risultati molto spesso non rivelano anomalie. Pertanto, questi metodi di ricerca vengono mostrati se è impossibile stabilire una diagnosi basata sui risultati di un ampio complesso di valutazione tradizionale e sull'assenza di una risposta alla farmacoterapia. In futuro, la manometria intestinale potrebbe essere sostituita da una risonanza magnetica non invasiva.

Valutazione del malassorbimento

Il malassorbimento può verificarsi a causa di carenza di acido biliare, diminuzione dell'attività enzimatica, trasporto epiteliale compromesso nelle malattie della mucosa o cambiamenti strutturali (fistole, resezione chirurgica). Di norma, coesistono carenze di assorbimento di grassi, carboidrati, proteine, vitamine e minerali in questo stato, tuttavia possono prevalere gli effetti di uno di essi. Ad esempio, l'insufficienza pancreatica esocrina è la causa più comune di grave steatorrea, in cui l'escrezione di grasso fecale supera 13 g / giorno (47 mmol / giorno). Questa situazione si osserva raramente con lesioni della mucosa o malattie strutturali dell'intestino, sebbene una forma più lieve di steatorrea sia un sintomo comune con malassorbimento. Gli approcci diagnostici comprendono l'identificazione dei corrispondenti composti nelle feci o la determinazione del livello di assorbimento delle sostanze mediante analisi del sangue, delle urine e di altre fonti. Una variante di quest'ultimo è un test del respiro basato sulla scomposizione e sulla fermentazione batterica della sostanza desiderata.

Il malassorbimento di grasso adiposo negli adulti è generalmente il risultato di pancreatite cronica, carcinoma pancreatico o chirurgia pancreatica. La maldigestione grassa può portare a steatorrea e perdita di peso, ma potrebbe non avere manifestazioni clinicamente ovvie. I sintomi dell'insufficienza pancreatica esocrina di solito si sviluppano 10-15 anni dopo le prime manifestazioni di pancreatite cronica e sono caratterizzati da una diminuzione della secrezione di lipasi e altri enzimi a 4 CFU / ml rispetto a 10 9-10 20 CFU / ml, rispettivamente). Diversi ricercatori segnalano che le cause anatomiche o funzionali del transito orocecale anormale aumentano il rischio di diarrea e / o malassorbimento. Tali fattori predisponenti comprendono diabete mellito, sclerodermia, pseudo-ostruzione intestinale, precedenti interventi chirurgici (ad es. Resezione dell'ileo terminale), diverticolosi o stenosi dell'intestino tenue. Esistono anche prove di un'alta prevalenza di proliferazione batterica nell'intestino tenue associata ad acloridria nei pazienti senili o come risultato dell'uso di inibitori della pompa protonica.

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Uno degli standard di riferimento per rilevare un'eccessiva crescita batterica nell'intestino tenue è la semina del contenuto dell'intestino tenue. Il risultato della presenza di> 10 6 CFU / ml in condizioni anaerobiche o aerobiche è considerato positivo, sebbene siano possibili valori di soglia più bassi. Tuttavia, a volte una crescita eccessiva di enterococchi e batteri coliformi è possibile in persone apparentemente sane che non presentano segni di malassorbimento.

Incontinenza fecale

In caso di incontinenza fecale, si consiglia di indirizzare il paziente a uno specialista nel profilo chirurgico nel caso in cui la diarrea non sia il principale sintomo allarmante. Tali pazienti possono presentare una carenza del complesso dello sfintere, che si manifesta con la diarrea. Spesso si tratta di persone con disturbi cognitivi o comportamentali, difficoltà di apprendimento o malattie neurologiche e spinali. Un esame importante include test di reattività anorettale per identificare un possibile prolasso rettale.

Diarrea postoperatoria

L'eziologia della diarrea postoperatoria è dovuta a disfunzione pilorica, malassorbimento di acidi biliari, eccessiva crescita batterica e riduzione del bypass, che riduce la capacità di assorbimento intestinale. La chirurgia nel tratto digestivo superiore può portare a danni o divisione del nervo vago, accompagnata da una diminuzione della funzione gastrica. Di conseguenza, un rapido svuotamento dello stomaco può portare a diarrea osmotica e sindrome da dumping associata. Interventi chirurgici come le operazioni di Billroth II o l'epatikojejunostomy secondo Ru possono predisporre al ristagno e all'eccessiva crescita batterica a causa della peristalsi anormale e dell'inefficace degradazione del cibo e degli enzimi ritardati. I pazienti sottoposti a innesto a bypass singolo, anastomosi enteroenterica termolaterale o sacco iliaco distale di Koch hanno lo stesso rischio. Allo stesso modo, le stenosi dell'intestino tenue possono portare a stagnazione e crescita eccessiva dei batteri. A volte disturbi simili accompagnano la malattia di Crohn, si verificano dopo la radioterapia e come manifestazioni secondarie della terapia farmacologica.

Le resezioni intestinali piccole ed estese riducono chiaramente la sua capacità di assorbimento. In casi estremi, questo porta allo sviluppo della sindrome dell'intestino corto, che è clinicamente caratterizzata da diarrea cronica, disidratazione, anomalie nel bilancio elettrolitico e perdita di peso. Un gruppo separato è costituito da cambiamenti strutturali che non sono correlati all'intervento chirurgico, come le fistole nella malattia di Crohn. I diverticoli dell'intestino tenue, osservati nell'1-6% della popolazione, possono anche essere la causa dell'eccessiva crescita batterica.

Cause rare di diarrea cronica

Tumori neuroendocrini

I tumori che secernono ormonali sono una delle cause più rare di diarrea cronica, il cui sviluppo dipende in gran parte dal tipo di tumore (pancreatico funzionale, gastrinoma, glucagone). La conferma della diagnosi in ogni singolo caso richiede l'identificazione di una maggiore concentrazione dell'ormone corrispondente nel siero del sangue. Poiché i livelli ormonali variano, è necessario eseguire un'analisi durante un episodio di diarrea. Va notato che malattie concomitanti come diabete mellito, insufficienza renale, artrite reumatoide, anemia perniciosa, gastrite atrofica e terapia di massa con inibitori della pompa protonica possono aumentare i livelli ormonali. La diarrea è anche un sintomo caratteristico (fino al 50% dei casi) con sindrome carcinoide, che rappresenta il 20% dei tumori neuroendocrini dell'intestino medio.

Falso diarrea

La falsa diarrea causata da abuso di lassativi, aggiunta intenzionale o involontaria di acqua o urina alle feci, è riconosciuta come un fenomeno relativamente comune (fino al 20%). In tali casi, può essere opportuno condurre test ripetuti, poiché la somministrazione di lassativi potrebbe non essere costante. È possibile determinare la probabilità di abuso di lassativi rilevando antrachinoni, bisacodil e fenolftaleina nelle urine, determinando il livello di magnesio e fosfati nelle feci.

conclusione

La valutazione iniziale dei pazienti con diarrea cronica dovrebbe principalmente orientare gli sforzi del medico per determinare la necessità di ulteriori ricerche incentrate su un'area specifica: l'intestino tenue, l'intestino crasso o il pancreas. Questa serie di procedure diagnostiche è consigliabile eseguire a livello di assistenza sanitaria primaria. Poiché la maggior parte dei casi di diarrea cronica sono causati da anomalie nell'intestino crasso, il suo studio dovrebbe essere stratificato per età, rischio di neoplasia e infiammazione, data l'elevata prevalenza di diarrea da colera e celiachia. I normali risultati degli studi di base in pazienti con diarrea cronica supportano una prognosi favorevole della malattia, che è idiopatica, auto-limitante o falsa. Per questo gruppo di pazienti, può essere prescritto un trattamento sintomatico e ulteriori studi non sono giustificati.

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