Standard per il trattamento di malattie interne nella pratica di un medico di famiglia

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Riepilogo. Gli standard per il trattamento delle malattie interne nella pratica di un medico di famiglia sono un argomento che non ha perso la sua rilevanza per molti anni. Il 22 febbraio 2018 a Kharkov si è tenuto il seminario scientifico e pratico "Standard medici per il trattamento della medicina interna nella pratica clinica di un medico di famiglia", che riunisce medici di famiglia, terapisti e pediatri delle regioni di Kharkov e Sumy. Eventi simili si svolgono ogni anno in diverse città dell'Ucraina dalla National Medical Academy of Postgraduate Education (NMAPE) intitolata a P.L. Shupika e suscitano grande interesse tra i praticanti.

Concetto di riforma del finanziamento sanitario

Il seminario è stato aperto dalla professoressa Nina Goida, capo del Dipartimento di gestione della protezione della salute, NMAPE intitolata a P.L. Shupyk. Ha ricordato che, con decreto del gabinetto dei ministri dell'Ucraina del 30.11.2016 novembre 1013 n. XNUMX-r, è stato adottato il concetto di riforma del finanziamento del sistema sanitario, che ha dichiarato un modello moderno per il finanziamento di questo sistema, che implica garanzie statali comprensibili in materia di cure mediche. Le componenti principali della riforma sono il pacchetto di servizi medici garantito dallo Stato, un unico cliente nazionale di servizi medici, nuovi meccanismi per il pagamento dei servizi medici (il principio "il denaro va per il paziente"), il rafforzamento del ruolo delle comunità, nuovi ruoli delle autorità centrali e locali.

N. Goyda ha ascoltato gli ascoltatori con le principali disposizioni della Legge dell'Ucraina del 19.10.2017 ottobre 2168, n. XNUMX-VIII "Sulle garanzie finanziarie statali di assistenza medica per la popolazione". In particolare, questa legge ha introdotto nuovi termini come "il programma di garanzie statali dei servizi medici per la popolazione", "sistema sanitario elettronico", "cartelle cliniche", "fornitori di servizi medici", "rimborso", "aliquota tariffaria", "ente autorizzato ". In conformità con questa legge, lo stato garantisce il pagamento completo in conformità con le tariffe a spese del bilancio statale dell'Ucraina dei servizi medici e dei medicinali necessari previsti dal programma di garanzia medica. A spese del bilancio statale ucraino, viene fornito un sostegno finanziario per programmi di sanità pubblica, misure per combattere le epidemie, conduzione di competenze mediche e sociali, attività relative a esami psichiatrici forensi e forensi e altri programmi nel settore sanitario che assicurano l'adempimento delle funzioni nazionali. Inoltre, a spese del bilancio dello Stato, i servizi medici saranno previsti in altri atti normativi per determinate categorie di persone (ad esempio, coloro che hanno sofferto a causa dell'incidente di Chernobyl). Le autorità locali, nell'ambito delle loro competenze, possono finanziare programmi locali per lo sviluppo e il sostegno delle istituzioni sanitarie pubbliche, in particolare per quanto riguarda l'aggiornamento della base materiale e tecnica, la revisione, la ricostruzione, l'aumento degli stipendi degli operatori sanitari (programma "incentivi locali"), ecc.

Nel quadro del programma di garanzie mediche, lo Stato garantisce a cittadini, stranieri, apolidi che risiedono permanentemente nel territorio dell'Ucraina, rifugiati o persone che richiedono protezione aggiuntiva, il pagamento completo:

  • cure mediche di emergenza;
  • assistenza sanitaria di base;
  • assistenza medica secondaria (specializzata);
  • assistenza medica terziaria (altamente specializzata);
  • cure palliative;
  • riabilitazione medica;
  • assistenza medica per bambini di età inferiore ai 16 anni;
  • assistenza medica in relazione alla gravidanza e al parto.

Per gli stranieri e gli apolidi che risiedono temporaneamente nel territorio ucraino, lo stato provvede al pagamento dei servizi medici solo in caso di cure mediche di emergenza.

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N. Goyda ha attirato l'attenzione sulle caratteristiche di garantire l'attuazione del programma di garanzie mediche. Pertanto, viene concluso un accordo sull'assistenza medica per la popolazione nell'ambito di questo programma tra un istituto sanitario, indipendentemente dalla forma di proprietà, o un singolo imprenditore che, nel modo prescritto, ha ricevuto una licenza per condurre attività commerciali nella pratica medica e un ente autorizzato (Servizio sanitario nazionale ucraino. – Circa. Ed.). I termini essenziali del contratto sono l'elenco e il volume della fornitura di servizi medici e medicinali ai pazienti nell'ambito del programma di garanzia medica, le condizioni, la procedura e i termini di pagamento della tariffa, l'indirizzo effettivo della prestazione di servizi medici, i diritti e gli obblighi delle parti, la durata del contratto, la segnalazione dei fornitori di servizi e la responsabilità delle parti. Una forma tipica di un accordo sull'assistenza medica per la popolazione, la procedura per la conclusione, la modifica e la sua risoluzione è approvata dal Gabinetto dei Ministri dell'Ucraina (attualmente non esiste ancora una tale forma di accordo).

Conformemente alla legge ucraina "Sulle garanzie finanziarie statali dei servizi medici per la popolazione", per l'intero territorio ucraino sono stabiliti tassi uniformi di pagamento per servizi medici, medicinali e prodotti medici, tassi di rimborso per i medicinali forniti ai pazienti nell'ambito del programma di garanzia medica. Nel calcolare le tariffe e adeguare i coefficienti, la base per determinare la componente della retribuzione degli operatori sanitari non è inferiore al 250% dello stipendio medio in Ucraina per il luglio dell'anno precedente l'anno in cui tali tariffe e coefficienti di adeguamento sono applicati.

Secondo l'oratore, il sistema sanitario elettronico rallenterà in modo significativo l'attuazione della legge, dal momento che ci vorrà non solo molto tempo, ma anche fondi per crearlo per garantire l'implementazione di software unificato.

N. Goyda ha osservato che la legge è entrata in vigore dall'inizio di quest'anno e introduce l'implementazione di garanzie statali di assistenza medica per la popolazione nell'ambito del programma di garanzie mediche per l'assistenza sanitaria di base. Dal 1 ° gennaio 2020 è prevista l'implementazione di garanzie statali per tutti i tipi di cure mediche, nonché il rimborso del costo dei medicinali.

Caratteristiche del trattamento dell'ipertensione arteriosa (AH) nei pazienti anziani

La professoressa Vera Tseluyko, capo del Dipartimento di Cardiologia e Diagnostica funzionale dell'Accademia medica di istruzione post-laurea di Kharkov (KhMAPO), ha parlato delle caratteristiche del trattamento dell'ipertensione nei pazienti anziani, sottolineando che è necessario differenziare il trattamento delle persone con questa malattia. I principi di base di un approccio differenziato dovrebbero essere basati sull'età: il trattamento di pazienti giovani e persone di una fascia di età più avanzata dovrebbe essere diverso (a causa del diverso meccanismo patogenetico della formazione di AH), è inoltre necessario tenere conto della funzione dei reni.

Secondo le raccomandazioni pratiche dell'American College of Physicians e dell'American Academy of Family Physicians, i pazienti di età superiore ai 60 anni dovrebbero iniziare la terapia se la pressione sistolica (SBP) aumenta> 150 mmHg. st; si raccomanda di differenziare la terapia tenendo conto degli induttori associati all'età dell'aumento della pressione sanguigna. Nei pazienti anziani con ictus o storia di attacchi ischemici transitori, è necessario raggiungere una SBP di 140/90 mm Hg. Art.), Di cui il 35,8% ha ricevuto la monoterapia, il 45,2% ha ricevuto la doppia terapia, il 15,8% ha ricevuto una tripla combinazione. Come monoterapia, ai pazienti sono stati prescritti inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) II, diuretici, doppia terapia – ARB II + diuretico, ACE-inibitore + AK, inibitore di ACE + diuretico, ARB II + β-adrenergico e β-bloccante + β-adrenergico e β-bloccante -adrenoreceptors (nessun diuretico AK + è stato prescritto a nessun paziente!), il 7,2% dei pazienti ha ricevuto una tripla terapia (combinazioni con l'aggiunta di AK e diuretico).

Uno dei motivi del cattivo controllo della pressione arteriosa tra i pazienti di una fascia di età più avanzata in Ucraina è la mancata osservanza delle raccomandazioni, in particolare l'uso della monoterapia quando è indicata una combinazione di farmaci antiipertensivi, nonché l'uso di combinazioni non ottimali.

Dopo aver esaminato il trattamento, i pazienti che hanno ricevuto una combinazione fissa di indapamide + amlodipina hanno mostrato una riduzione significativa della pressione sanguigna: dopo 3 mesi di trattamento, il livello della pressione sanguigna era di 20 mm Hg. Art., Mentre il 96,6% dei pazienti ha continuato a prendere questa combinazione.

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È stato dimostrato che la combinazione di diuretico AK + è più efficace dopo la terapia iniziale di ARB II, sia sotto forma di monoterapia che in terapia di associazione. Nei pazienti di età avanzata, dopo il passaggio dagli ACE-inibitori al diuretico AK +, è stata osservata una riduzione significativa della pressione sanguigna (maggiore è la pressione sanguigna iniziale, maggiore è l'effetto previsto della terapia).

V. Tseluyko ha sottolineato che il controllo dell'ipertensione in Ucraina è estremamente insoddisfacente, il che può portare a un'alta incidenza di ictus e un'alta percentuale di decessi cardiovascolari nel paese. Questo è il motivo per cui, al fine di ridurre e controllare efficacemente la pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione di età superiore ai 55 anni, dovrebbe essere data la preferenza ai diuretici e all'AK.

Terapia antispasmodica per la sindrome del dolore addominale

Il professor Oleg Babak, capo del Dipartimento di medicina interna n. 1 della Kharkov National Medical University, ha prestato attenzione al trattamento della sindrome del dolore addominale. Ha ricordato che questa patologia è la più comune nelle malattie degli organi interni, al primo posto tra gli altri sintomi e sindromi in termini di frequenza di insorgenza, peggiora in modo significativo la qualità della vita dei pazienti, anche a bassa intensità, è uno dei problemi principali, sia diagnostici che punto di vista medico. Inoltre, l'efficacia della terapia dipende dalla corretta scelta delle tattiche di trattamento. È impossibile determinare la terapia senza identificare la causa sottostante del dolore addominale. Prima di tutto, è necessario distinguere tra malattie organiche e funzionali (gli approcci alla terapia antispasmodica saranno diversi). Quindi, con uno spasmo causato da disturbi organici, la terapia antispasmodica viene utilizzata come sintomatica in combinazione con farmaci di orientamento patogenetico, con spasmo causato da disturbi funzionali, come patogenetico.

Di norma, nella maggior parte dei casi, vengono prescritti antispasmodici miotropici (papaverina cloridrato, drotaverina, mebeverina, ecc.), Gli antispasmodici neurotropici hanno alcune restrizioni sull'uso, controindicazioni, effetti collaterali a causa dei quali non sono raccomandati. Idealmente, i farmaci antispasmodici dovrebbero eliminare o prevenire efficacemente gli spasmi muscolari lisci, normalizzare il funzionamento di organi e sistemi indipendentemente dalla loro posizione, avere un pronunciato effetto analgesico, non interferire con i meccanismi del dolore, non cancellare i sintomi e mascherare il quadro clinico di possibili condizioni acute e di emergenza, non rendere difficile la verifica della diagnosi.

Secondo O. Babak, la drotaverina è il farmaco di scelta per alleviare il dolore e le sindromi dispeptiche. Questo farmaco dovrebbe essere preferito con la localizzazione combinata del dolore, che nelle prime fasi della malattia rende difficile la diagnosi o quando il dolore è incline alla localizzazione. Il drotaverinum è un antispasmodico di prima linea nel trattamento della sindrome del dolore addominale, ha un pronunciato effetto antispasmodico su tutti gli organi e sistemi della cavità addominale, provoca una rapida insorgenza dell'effetto antispasmodico, presenta un'attività antispasmodica prolungata, è sicuro, ha un minimo di effetti collaterali ed è stata acquisita un'ottima esperienza positiva, disponibile al pubblico (a basso costo).

Dolore nella pratica di un medico di famiglia: come trattare

Professoressa Tamara Mishchenko, capo del dipartimento di neurologia clinica, psichiatria e narcologia, Università Nazionale V.N. Kharkiv Karazina, nel suo discorso, si è concentrata sui principali punti del trattamento del dolore nella pratica di un medico di famiglia. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), circa il 90% di tutte le malattie è associato al dolore, mentre la sindrome del dolore nell'11-40% dei casi provoca cure primarie, nel 22% il dolore diventa cronico.

Le cause più comuni di dolore cronico in neurologia includono mal di schiena, mal di testa, nevralgia post-erpetica, neuropatia periferica diabetica, danni ai nervi traumatici durante un intervento chirurgico, patologia del cancro, nevralgia del trigemino, infezione da HIV e AIDS, dolore post-amputazione, sclerosi multipla. Molto spesso, le sindromi dolorose sono localizzate sotto forma di mal di schiena, mal di testa, dolore agli arti.

T. Mishchenko ha attirato l'attenzione sul fatto che oggi è apparsa una nuova teoria che considera il dolore come un processo che si verifica a livello della corteccia cerebrale. È noto che il dolore cronico esaurisce le risorse emotive di una persona, porta a depressione e disadattamento sociale, interrompe il sonno, cambia la qualità della vita del paziente, è una delle cause di disabilità temporanea e permanente e porta all'uso di un gran numero di farmaci. Il dolore è multicomponente (deficit vegetativo, sensoriale, motorio, emotivo, cognitivo). Una persona con dolore cronico riduce la memoria, l'attenzione e il deterioramento cognitivo.

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Esistono 3 tipi di dolore: nocicettivo, neuropatico e funzionale (psicogeno). In pratica, può anche verificarsi dolore misto. Quindi, il dolore nocicettivo è il dolore che si verifica quando i fattori endogeni ed esogeni agiscono sui nocicettori. Spesso accompagnato da ustioni, contusioni, distorsioni, spasmi muscolari, dolore postoperatorio, artrite, miosite, dorsopatia senza danneggiare le strutture del sistema nervoso. Il dolore nocicettivo è acuto e cronico, ha una localizzazione definita, è caratterizzato da iperalgesia nella zona della lesione, regredisce rapidamente dopo la cessazione del fattore dannoso, viene interrotto da analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Il dolore neuropatico si verifica a causa di una lesione o malattia del sistema nervoso somatosensoriale, può essere centrale (dolore post-ictus, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale, siringomielia) e periferico (neuropatia diabetica, radicolopatia, nevralgia post-erpetica, nevralgia del trigemino). La sua prevalenza è del 6-8% nella popolazione, il 20% di tutti i tipi di dolore cronico. Per il dolore neuropatico, è caratteristica una combinazione di dolore e disturbi della sensibilità locale in una zona.

Il dolore disfunzionale si verifica a causa di disturbi neurodinamici nel sistema nervoso centrale (SNC), è caratteristico di fibromialgia, tensione mal di testa, sindrome dell'intestino irritabile, cistite interstiziale, disturbi somatoformi, dolore psicogeno.

T. Mishchenko ha sottolineato che a seconda del tipo di dolore, viene scelta una tattica di trattamento specifica. Quindi, con dolore nocicettivo, vengono prescritti FANS (con spasmo muscolare – rilassanti muscolari), con neuropatico – pregabalin, gabapentin, con disfunzionali – antidepressivi, con misto (nocicettivo + neuropatico) – FANS + pregabalin. Il trattamento del mal di schiena cronico comporta la nomina di FANS, miorilassanti, antidepressivi (per il dolore misto), esercizi di fisioterapia, massaggio, agopuntura, terapia cognitivo-comportamentale. Per mal di testa, FANS, analgesici combinati, triptani, derivati ​​dell'ergotamina sono i farmaci di scelta.

Quando si sceglie un farmaco per il trattamento del dolore acuto e cronico, si dovrebbe dare la preferenza al farmaco più efficace e sicuro; quando si prescrivono i FANS, si devono sempre considerare i rischi gastrointestinali e cardiovascolari. Secondo l'oratore, i farmaci scelti sono nimesulide e diclofenac. In particolare, la nimesulide, un inibitore selettivo della cicloossigenasi 2 (COX-2) di un gruppo di metansolfonanilidi senza pronunciate proprietà acide, viene rapidamente assorbito e ha un buon effetto grazie alla sua forma granulare rapidamente solubile (riduce la sintesi di prostaglandine, fattore di attivazione piastrinica, leucotriene B4, ecc.). Diclofenac ha un alto potenziale antinfiammatorio e antinocicettivo, allevia rapidamente il dolore della genesi reumatica e traumatica, ripristina le funzioni compromesse, ha un'elevata sicurezza.

Per alleviare adeguatamente il dolore acuto e prevenirne la cronicità, è necessario prescrivere un FANS efficace in una dose terapeutica per ottenere un effetto analgesico il più presto possibile. Nel caso di dolore articolare o vertebrogenico, è indicato un aumento della terapia sistemica con FANS con ketoprofene topico.

È importante considerare la stratificazione dei rischi cardioembolici. In particolare, in assenza di rischi cardiovascolari e gastrointestinali, è consigliabile prescrivere FANS non selettivi (diclofenac), in assenza di rischi cardiovascolari e presenza di FANS gastrointestinali selettivi (nimesulide) o FANS non selettivi (diclofenac) + inibitori della pompa protonica o discutere di un trattamento alternativo.

Trattamento di pazienti con angina pectoris

Parlando del trattamento dei pazienti con angina pectoris, Larisa Yakovleva, professoressa del Dipartimento di Cardiologia e Diagnostica funzionale di KhMAPE, ha osservato che questa malattia nella struttura della malattia coronarica (CHD) è dell'80%. Nei pazienti con angina pectoris stabile, il rischio cardiovascolare è significativamente aumentato, con ogni episodio ripetuto di ischemia che aumenta il rischio di eventi cardiovascolari.

Secondo le raccomandazioni della European Society of Cardiology (ESC), gli approcci al trattamento dei pazienti con malattia coronarica stabile includono: verifica della diagnosi, valutazione della prognosi secondo metodi di trattamento non invasivi / invasivi, riduzione del rischio (modifica dello stile di vita, terapia farmacologica, rivascolarizzazione + terapia farmacologica ), eliminazione dei sintomi di ischemia (terapia farmacologica, rivascolarizzazione).

Il farmaco di scelta per la maggior parte dei pazienti con angina stabile è l'acido acetilsalicilico (ASA), con intolleranza o controindicazioni – clopidogrel. Ai pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio durante l'anno dovrebbe essere prescritta una doppia terapia (ASA + clopidogrel / ticagrelol / pozagrel), che hanno subito uno stenting – ASA + clopidogrel o ASK + ticagrelol / prazgrel (con trombosi / rischio di trombosi dello stent). Le statine sono prescritte per raggiungere gli obiettivi lipidici (colesterolo lipoproteico a bassa densità Komentarі

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