AASACACE Algoritmo completo aggiornato per il trattamento del diabete 2

Al fine di impedire al diabete mellito di assumere una forma complessa che richiede l'assunzione costante di insulina, è necessario imparare a controllare la malattia. L'ultimo farmaco contribuisce a questo Insumed, che aiuta a sbarazzarsi del diabete "a livello cellulare": il farmaco ripristina la produzione di insulina (che è compromessa nel diabete di tipo 2) e regola la sintesi di questo ormone (che è importante per il diabete di tipo 1).

Diabetus Insumed - capsule per normalizzare lo zucchero nel sangue

Tutti gli ingredienti che compongono il preparato sono realizzati sulla base di materiali vegetali utilizzando la tecnica della biosintesi e sono correlati al corpo umano. Sono ben assorbiti da cellule e tessuti, in quanto sono aminoacidi che compongono le strutture cellulari. Componenti della capsula Insumed normalizzare la produzione di insulina e regolare la glicemia.

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la terapia farmacologica

Nei pazienti con diabete, il raggiungimento dei livelli target di glicemia e HbA1s richiede un approccio differenziato, tenendo conto dell'età, della patologia concomitante, del rischio di ipoglicemia. Secondo gli esperti AACE, il valore target di HbA1s per la maggior parte dei pazienti – ≤6,5%. È consigliabile mantenere valori più alti (6,5-8%) nei casi in cui è impossibile raggiungere tassi bassi senza lo sviluppo di effetti collaterali significativi.
Sulla base di dati di medicina basati sull'evidenza, gli esperti ritengono necessario personificare i valori target dei livelli di glicemia. In pazienti adulti con diabete di nuova diagnosi senza patologia cardiovascolare clinicamente significativa, raggiungimento del livello di HbA1s 6,0-6,5% senza lo sviluppo di ipoglicemia significativa e altri eventi avversi è associato a un ridotto rischio di complicanze micro e macrovascolari. Confini più variabili di HbA1s ammissibile per pazienti anziani e pazienti ad alto rischio di ipoglicemia. HbA1s a un livello del 7,0-8,0% è accettabile per i pazienti che hanno una storia della malattia con episodi di ipoglicemia grave, con una aspettativa di vita limitata, malattia renale progressiva o complicanze macrovascolari, una varietà di patologie concomitanti, diabete prolungato, che è difficile da raggiungere valori target inferiori di HbA1c nonostante gli sforzi fatti. Mantenimento di questi valori di HbA1s può continuare fino a quando il paziente manifesta polidipsia, poliuria, polifagia o altri sintomi clinicamente significativi associati ad iperglicemia.
La scelta di un farmaco ipoglicemizzante dovrebbe essere considerata dal punto di vista della terapia personalizzata, dell'età del paziente e di altri fattori associati a determinate limitazioni. Per monitorare che gli obiettivi glicemici siano stati raggiunti e siano mantenuti con successo, è necessario un monitoraggio regolare e un attento esame dei pazienti.
L'ordine dei farmaci in ciascuna colonna dell'algoritmo di controllo glicemico riflette la gerarchia di appuntamenti raccomandata e la lunghezza di ciascuna riga riflette la forza delle raccomandazioni (i farmaci con comprovata sicurezza sono evidenziati in verde, una casella gialla indica l'assenza della base di prove richiesta o determinati rischi).

La metformina ha un basso rischio di ipoglicemia, contribuisce a una leggera riduzione del peso corporeo, ha una buona efficacia anti-iperglicemica alla dose di 2000-2500 mg / die.

• Rispetto ai derivati ​​della sulfonilurea (CM), la metformina ha una durata più lunga e un migliore profilo di sicurezza cardiovascolare. Gli esperti dell'AACE raccomandano di non prescrivere metformina a pazienti con malattia renale cronica (stadio 3B, 4 o 5). In alcuni casi, la metformina è una causa di malassorbimento e / o carenza di vitamina B.12, che può portare allo sviluppo di anemia e neuropatia periferica. Pertanto, nei pazienti che assumono metformina, il livello di questa vitamina deve essere monitorato e, se necessario, prescritto terapia sostitutiva con vitamina B.12.
• Gli agonisti del recettore peptidico tipo 1 del glucagone (AG GLP – 1) riducono efficacemente i livelli di HbA1s, il loro uso è solitamente associato a una riduzione del peso corporeo e della pressione sanguigna. Il rischio di ipoglicemia durante l'utilizzo dell'ipertensione GLP-1 è basso; i farmaci di questo gruppo riducono le fluttuazioni della glicemia a digiuno e della glicemia postprandiale. L'ipertensione GLP-1 non deve essere prescritta a pazienti con anamnesi familiare di carcinoma tiroideo midollare, sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo 2.
• Gli inibitori del trasportatore di glucosio di tipo 2 dipendente dal sodio (INKG2) hanno un effetto glucosurico, che si traduce in una diminuzione del livello di HbA1s, peso corporeo e pressione sistolica (SBP). Il ricevimento di INKG2 è associato ad un aumento della probabilità di infezioni fungine degli organi genitali e ad un leggero aumento del colesterolo lipoproteico a bassa densità (colesterolo LDL); a causa della natura del meccanismo d'azione, questi farmaci sono inefficaci nei pazienti con tasso di filtrazione glomerulare 2.
• Gli inibitori della dipeptidil peptidasi di tipo 4 (IDPP-4) hanno un effetto ipoglicemico inibendo il DPP-4 e aumentando i livelli di GLP-1 e altri ormoni della incretina, che stimolano la sintesi di insulina glucosio-dipendente e sopprimono la secrezione di glucagone. IDPP-4 contribuisce alla moderata riduzione dell'HbA1s, non hanno un effetto significativo sul peso, possono essere combinati con metformina, INKG2 e tiazolidinedioni (TZD). La probabilità di ipoglicemia durante l'assunzione di IDPP-4 è bassa.
• La TZD ha un impatto diretto sulle manifestazioni di insulino-resistenza, contribuisce a una pronunciata riduzione del livello di HbA1ssono caratterizzati da un basso rischio di ipoglicemia, un persistente effetto ipoglicemizzante. Tuttavia, la somministrazione di TZD è spesso accompagnata dal verificarsi di effetti collaterali che limitano significativamente il loro uso clinico: aumento di peso, aumento del rischio di fratture ossee negli uomini e nelle donne più anziani nel periodo postmenopausale, aumento della probabilità di edema cronico e insufficienza cardiaca.
• Gli inibitori dell'α-glucosidasi (IAH) hanno un effetto moderato sul livello di HbA1shanno un basso rischio di sviluppare ipoglicemia. Gli effetti collaterali (nausea, gonfiore, diarrea) ne limitano l'uso negli Stati Uniti. Questi farmaci devono essere attentamente prescritti ai pazienti con malattia renale cronica.
• Gli stimolanti della secrezione di insulina (derivati ​​della SM) hanno proprietà estremamente potenti nel ridurre il livello di HbA1s, ma la breve durata della loro azione è associata all'aumento di peso e allo sviluppo dell'ipoglicemia. Tra tutti i farmaci che riducono lo zucchero (ad eccezione dell'insulina), i derivati ​​della SM sono caratterizzati dal più alto rischio di ipoglicemia; il profilo di sicurezza cardiovascolare di questa classe è paragonabile a quello della metformina, che indica proprietà cardioprotettive pronunciate.
• Kolesevelam (sequestrante degli acidi biliari) abbassa delicatamente i livelli di glucosio nel sangue senza causare episodi di ipoglicemia, riduce il livello di colesterolo LDL.
• La bromocriptina a rilascio rapido (QR), un agonista del recettore della dopamina, contribuisce a una lieve riduzione del glucosio senza innescare ipoglicemia. L'assunzione del farmaco è accompagnata da nausea, ortostasi; non dovrebbe essere raccomandato ai pazienti che assumono antipsicotici.
Per pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi o iperglicemia lieve (HbA1s

Insumed -   Trattamento del diabete mellito

Aiuto di memoria

In Ucraina, sono registrati l'originale Metformin Glucofage e Metformin con rilascio prolungato di Glucophage XR.
Nel 2015, le opportunità per l'uso del farmaco Glucofage sono state ampliate. Secondo le istruzioni aggiornate (RS No.UA / 3994/01/01, No.UA / 3994/01/02, No.UA / 3994/01/03 del 20/08/2015) oltre alle informazioni precedentemente riportate sul farmaco Glucofage può essere prescritto a pazienti con diabete di tipo 2 con insufficienza cardiaca cronica stabile e insufficienza renale moderata (velocità di filtrazione glomerulare – 45-60 ml / min / 1,73 m 2).

La metformina deve essere continuata come trattamento di base; può essere utilizzata in combinazione con altri farmaci, compresa l'insulina, in pazienti che non hanno raggiunto i valori glicemici target durante la monoterapia.

Pazienti con HBA1s > 7,5% oltre alle modifiche dello stile di vita, la metformina deve essere prescritta immediatamente in combinazione con un altro farmaco ipolipemizzante. I pazienti che non tollerano la metformina devono essere informati di assumere 2 farmaci che hanno meccanismi d'azione complementari e appartengono a diversi gruppi farmacologici.
L'aggiunta di un terzo farmaco ai regimi di trattamento può contribuire a un aumento sicuro dell'efficacia del trattamento (sebbene qualsiasi farmaco della 3a linea di terapia sia meno efficace dei farmaci usati come farmaci di 3a e 1a linea). Pazienti con HBA1s > 9% e sintomi gravi è più consigliabile prescrivere insulina, in assenza di manifestazioni cliniche significative della malattia in questi pazienti, può essere raccomandata una terapia iniziale con 2 farmaci che riducono lo zucchero al dosaggio massimo (dopo aver abbassato il livello di glicemia, le dosi dei farmaci possono essere ridotte). L'intensificazione della terapia comporta una migliore modifica dello stile di vita e il trattamento dell'obesità. Sebbene alcune classi di farmaci ipoglicemizzanti abbiano un basso rischio di ipoglicemia, una combinazione di stimolanti della secrezione di insulina e insulina esogena può scatenare una grave ipoglicemia; se viene utilizzata una tale combinazione, le dosi di questi farmaci devono essere ridotte per ridurre il rischio di ipoglicemia.

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Terapia insulinica

L'insulina è il più potente farmaco ipolipemizzante. Tuttavia, la decisione di iniziare la terapia insulinica, così come la scelta iniziale di una preparazione di insulina, sono determinate da vari fattori. Questa decisione viene presa insieme al paziente, in base ai dati sul grado di motivazione, la presenza di complicanze cardiovascolari e danni agli organi vitali, l'età del paziente, il benessere generale, il rischio di ipoglicemia, il costo di questo tipo di trattamento. La terapia insulinica deve essere raccomandata per i pazienti che assumono farmaci ipoglicemizzanti orali e con livelli di HbA.1s > 8%, così come i pazienti con un lungo decorso del diabete che non sono in grado di raggiungere i valori target di HbA1s durante l'assunzione di 3 agenti ipoglicemizzanti. In tali casi, l'insulina basale 1 r / die deve essere aggiunta al regime di trattamento utilizzato. La dose di insulina deve essere corretta regolarmente, a brevi intervalli, fino al raggiungimento dei valori glicemici target al fine di prevenire l'insorgenza di ipoglicemia.
La nomina di analoghi dell'insulina basale è più preferibile all'uso della protamina neutra di Hagedorn (NPH), poiché una singola dose di insulina basale garantisce il mantenimento di una concentrazione sufficientemente stabile di insulina nel siero del sangue durante il giorno. Nonostante il fatto che gli analoghi dell'insulina abbiano un'efficacia comparabile con l'NPH nel ridurre il livello di HbA1s, hanno molte meno probabilità di provocare lo sviluppo di ipoglicemia.
Le miscele di insulina pronte sono meno flessibili nel dosaggio e sono associate a una maggiore probabilità di sviluppare ipoglicemia rispetto alle modalità basale e basale-bolo.
Ai pazienti in cui il regime basale della terapia insulinica non consente un adeguato controllo glicemico può essere ulteriormente prescritto AH GLP-1, INKG2, IDP-4. A seconda della risposta del paziente, la dose di insulina basale deve essere ridotta al fine di prevenire lo sviluppo di ipoglicemia.
I pazienti con un livello incontrollato di glicemia durante l'assunzione di insulina basale, così come i pazienti con iperglicemia sintomatica, hanno bisogno di una combinazione di insulina basale e in bolo. Analoghi ad alta velocità o insulina per inalazione sono preferibili all'insulina umana, poiché forniscono un inizio e una fine dell'azione più rapidi, meno spesso causano ipoglicemia. L'approccio più semplice consiste nel somministrare un'iniezione prandiale di un analogo ad azione rapida o l'inalazione di insulina prima del pasto più abbondante e la successiva somministrazione aggiuntiva di insulina prima dei pasti (se necessario). Il regime di bolo di base – il regime di terapia insulinica più efficace – offre la massima flessibilità con una dieta variabile e pasti ricchi di carboidrati.

Per un regime di bolo di base, si consiglia l'uso di pramlintide. È possibile assumere 15-30 mg di pioglitazone insieme all'insulina, ma questa tattica può provocare un aumento del peso corporeo. Non ci sono raccomandazioni specifiche per l'uso di derivati ​​della SM insieme all'insulina, ma l'uso simultaneo di questi farmaci è accompagnato da un aumento della probabilità di aumento di peso e del rischio di ipoglicemia.
L'ipoglicemia dovrebbe essere evitata. Durante l'anno, circa il 7-15% dei pazienti che assumono insulina soffre di almeno 1 episodio di ipoglicemia e l'1-2% dei pazienti soffre di un episodio di grave ipoglicemia. I dati provenienti da studi randomizzati controllati indicano che nei pazienti con diabete di tipo 2 che hanno subito 1-2 episodi di grave ipoglicemia, il rischio di morte aumenta di 2-4 volte. È stato suggerito che l'ipoglicemia è un indicatore di un alto rischio di morte e non una causa diretta di morte.

Pressione sanguigna

Un aumento della pressione arteriosa nei pazienti con diabete di tipo 2 è associato ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari. La pressione arteriosa target dovrebbe essere personificata, per la maggior parte dei pazienti, il livello desiderato di 2+) canali, diuretici tiazidici. La scelta dei farmaci dovrebbe tenere conto di parametri quali la presenza di albuminuria, malattie cardiovascolari, insufficienza cardiaca, una storia di infarto del miocardio, razza / etnia, probabili effetti collaterali metabolici e il costo del trattamento. Gli ACE-inibitori e l'ARA II possono rallentare la progressione della nefro- e della retinopatia, quindi il loro appuntamento è più preferibile per i pazienti con diabete di tipo 2. Si consiglia di raccomandare β-bloccanti per i pazienti con insufficienza cardiaca, α-bloccanti per i pazienti con prostatite e β-bloccanti e bloccanti dei canali Ca 2+ per malattia coronarica (CHD). Pazienti con pressione sanguigna> 150/100 mm Hg. Art. Devono essere prescritti 2 farmaci antiipertensivi (di norma, l'assunzione di un farmaco non consente di raggiungere i valori target della pressione sanguigna). La combinazione di ARA II / ACE-inibitore più di 2 volte aumenta il rischio di insufficienza renale e iperkaliemia, pertanto attualmente non è raccomandato l'uso.

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Profilo lipidico

I pazienti con diabete di tipo 2, rispetto ai pazienti senza di essa, hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASKVZ). Mentre il controllo della glicemia è il mezzo principale per prevenire le lesioni microvascolari, la normalizzazione del contenuto di frazioni aterogeniche del colesterolo è un modo fondamentale per prevenire le complicanze macrovascolari (ad esempio, ASCVS). Per ridurre significativamente il rischio di ASKVZ, inclusa la malattia coronarica nei pazienti con diabete di tipo 2, è giustificata una correzione intensiva precoce della dislipidemia.
I classici fattori di rischio che possono influenzare il livello di colesterolo LDL comprendono il fumo, l'ipertensione (pressione sanguigna ≥140 / 90 mm Hg o l'uso di farmaci antiipertensivi), la concentrazione di colesterolo lipoproteico ad alta densità (colesterolo HDL) 500 mg / dl, o 5,6, 3 mmol / l), il trattamento deve iniziare con una dieta povera di grassi e carboidrati semplici, quindi iniziare una terapia di combinazione con fibrati, prescrizione di acidi grassi ωXNUMX e / o niacina per ridurre il livello di TG e prevenire lo sviluppo di pancreatite.

L'articolo è stampato in abbreviazione.

Garber A., ​​Abrahamson M., Barzilay J. et al. Dichiarazione di consenso dell'Associazione americana degli endocrinologi clinici e dell'American College of endocrinology sull'algoritmo globale di gestione del diabete di tipo 2 – Sintesi 2016 Pratica endocrina. 2016. Vol 22 No. 1, P. 84-113.

Tradotto dall'inglese. Lada Matveeva
UA / XMP / 0516/0128

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