Complicanze oftalmiche della diagnosi, del trattamento e della prognosi del diabete mellito

Al fine di impedire al diabete mellito di assumere una forma complessa che richiede l'assunzione costante di insulina, è necessario imparare a controllare la malattia. L'ultimo farmaco contribuisce a questo Insumed, che aiuta a sbarazzarsi del diabete "a livello cellulare": il farmaco ripristina la produzione di insulina (che è compromessa nel diabete di tipo 2) e regola la sintesi di questo ormone (che è importante per il diabete di tipo 1).

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Tutti gli ingredienti che compongono il preparato sono realizzati sulla base di materiali vegetali utilizzando la tecnica della biosintesi e sono correlati al corpo umano. Sono ben assorbiti da cellule e tessuti, in quanto sono aminoacidi che compongono le strutture cellulari. Componenti della capsula Insumed normalizzare la produzione di insulina e regolare la glicemia.

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Il diabete mellito (DM) è uno dei problemi più acuti della medicina moderna. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, dal 3 al 4% della popolazione mondiale soffre di diabete. Più di 600 mila nuovi casi diagnosticati vengono registrati ogni anno. In totale, al momento ci sono circa 180 milioni di pazienti con diabete nel mondo e entro il 2030, secondo le attuali previsioni, ci saranno già più di 360 milioni: il tasso di mortalità tra i pazienti con diabete è 2-4 volte superiore a quello tra le persone senza metabolismo dei carboidrati compromesso.
A seconda del tipo e della durata del diabete, il 30-90% dei pazienti sviluppa retinopatia diabetica (DR), la principale causa di disabilità visiva nelle persone in età lavorativa nei paesi economicamente sviluppati [1].

Disturbi del metabolismo dei carboidrati che si verificano nel diabete portano a cambiamenti patologici in tutti gli organi e tessuti, compreso l'organo della visione. Inoltre, a causa dell'intenso metabolismo e della circolazione sanguigna, i cambiamenti oftalmici nel diabete compaiono per primi. Ecco perché la loro identificazione tempestiva è una priorità, poiché nelle fasi successive della malattia, la prognosi per ripristinare la vista è deludente.
Inoltre, esiste una correlazione definita tra sintomi oftalmici e manifestazioni generali del diabete. Quei cambiamenti che l'oftalmologo vede nell'occhio, si verificano nascosti in altri organi e sistemi del paziente. La progressione delle complicanze oculari del diabete indica una scompenso del processo e un aumento dei cambiamenti patologici generali (angiopatia, nefropatia, neuropatia).
Possiamo distinguere le più comuni complicazioni oftalmiche del diabete:
Retinopatia diabetica;
Glaucoma neovascolare (GN)
Cataratta diabetica (DC).

Retinopatia diabetica
Эпидемиология
La DR è la complicanza più comune del diabete, che continua ad essere una delle principali cause di disabilità visiva tra la popolazione abile e rappresenta l'80-90% della disabilità visiva totale tra i pazienti con diabete [6]. La DR si trova nel 90% dei pazienti con diabete con 30 anni di esperienza. [7]. Dopo 10-15 anni, il 75% dei pazienti con diabete mostra segni di DR (Fig. 1).
Eziologia e patogenesi
DR si riferisce alla microangiopatia vascolare retinica. In questo caso, la parete vascolare viene danneggiata con un aumento della sua permeabilità, lo sviluppo di emorragie, microaneurismi, con comparsa di ischemia, trombosi, focolai di essudati densi e morbidi, connessioni intraretiniche tra arterie e vene, neovascolarizzazione con ripetute emorragie e crescita del tessuto fibroso con lo sviluppo del vitreoretore distacco della retina che porta alla cecità [2, 4].
Fattori di rischio per lo sviluppo di DR:
· La durata del diabete;
· Età del paziente;
· Dosi eccessive a breve termine di insulina;
· Gravidanza
Ipertensione arteriosa;
· Nefropatia;
· Iperlipidemia;
Rimozione della cataratta;
Rubeosi dell'iride.
Classificazione
Esistono varie classificazioni di DR che aiutano gli oculisti a scegliere le giuste tattiche di trattamento.
Attualmente, la classificazione più comune è E. Kohner e
M. Porta, raccomandato per l'uso dall'OMS nel 1992, in base al quale si distinguono le seguenti fasi di DR.
Retinopatia non proliferativa (semplice) (DR1) – ci sono microaneurismi, essudati solidi, emorragie intraretiniche puntuali. Può svilupparsi maculopatia diabetica. Di solito la visione rimane alta.
· Preproliferativo (DR2) – emorragie multiple, essudati duri, morbidi, simili al cotone, anomalie microcircolatorie intraretiniche. C'è una diminuzione della visione a causa della diffusione dei cambiamenti nella regione maculare.
Proliferativo (DR3) – oltre ai cambiamenti che esistono nelle fasi precedenti, la neovascolarizzazione appare nell'area del disco ottico, retina, con la germinazione dei vasi di nuova formazione nel corpo vitreo, con emorragie preretinali e intravitreali, la crescita del tessuto fibroso con lo sviluppo di tratti vitreoretinici, la retina. Come risultato di questi cambiamenti, si sviluppa la cecità (Fig. 1).

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Diagnosi di DR
La retinopatia diabetica e la maculopatia diabetica nelle fasi iniziali non sono accompagnate da una diminuzione dell'acuità visiva, spesso procedono inosservati dal paziente e vengono ignorate dall'endocrinologo. Pertanto, è estremamente importante durante l'osservazione di follow-up di tali pazienti fornire esami regolari di un oculista (tabella).
Altrettanto importante è la qualità dell'esame oftalmologico iniziale con gonioscopia obbligatoria, durante la quale vengono esaminate le condizioni dell'angolo della camera anteriore (CLC), la sua larghezza, la presenza di neovascolarizzazione nelle sue strutture. Dopo la gonioscopia, in assenza di controindicazioni, deve essere eseguita un'oftalmoscopia con una pupilla larga. Se viene rilevato o sospettato di sviluppare DR o maculopatia, il paziente deve essere indirizzato a un centro oculistico specializzato dotato di moderne apparecchiature diagnostiche e mediche, dove verrà sottoposto a ulteriori esami e fornirà le cure mediche necessarie.
Raccomandiamo il seguente algoritmo per un esame oftalmico di un paziente con diabete.
· Raccolta di reclami e anamnesi. In questo caso, è necessario chiarire la prescrizione e la natura dei disturbi visivi, la durata del diabete e i metodi del suo controllo (forme di insulina o compresse), i livelli di glucosio nel sangue e altre analisi cliniche e biochimiche, il follow-up sistematico, la pressione sanguigna, la presenza di complicanze del diabete (nefropatia, ecc. ).
· Misura dell'acuità visiva per il vicino e il lontano. Con errori di rifrazione – rifrattometria e selezione della correzione.
· Misura della pressione intraoculare.
· Gonioscopia ed esame dell'occhio anteriore su una lampada a fessura per la diagnosi di neovascolarizzazione.
Espansione della pupilla.
· Ispezione dell'obiettivo su una lampada a fessura o un oftalmoscopio alla luce trasmessa per la cataratta.
· Esame del fondo oculare stereoscopico (binoculare) con lenti diottrie +90 e +67 o con oftalmoscopio frontale.
· Tomografia a coerenza ottica.
· Angiografia a fluorescenza.
· Perimetria (incluso il computer).
· Misurazione della pressione sanguigna.
· Ricerca del livello di glicemia.
· Studio dei lipidi nel sangue.
· Uno studio del livello di emoglobina glicosilata HbA1c, che è un indicatore del livello medio di glucosio nel siero del sangue negli ultimi 3 mesi. (Il rischio di sviluppare DR aumenta del 50% con un aumento della concentrazione di emoglobina glicosilata НbА1с dell'1%).

Prevenzione della DR
Un metodo per la prevenzione della DR è un attento controllo glicemico. Tuttavia, la sua efficacia diminuisce con l'aumentare della durata della malattia.

trattamento
Il metodo scelto per la DR è la coagulazione laser tempestiva e adeguata [6]. Dopo la coagulazione laser panretinale, la probabilità di sviluppare DR proliferativa è ridotta di almeno il 50%. Dopo la coagulazione laser focale nella maculopatia, il rischio di compromissione della vista è ridotto del 50% [7] (Fig. 2).
Nelle fasi avanzate, con DR proliferativo, quando le possibilità di trattamento laser sono esaurite, il trattamento chirurgico delle complicanze vitreoretiniche viene utilizzato in centri microchirurgici specializzati.
La terapia farmacologica è un'aggiunta al trattamento laser e offre il miglior effetto nelle fasi iniziali della DR. Le principali direzioni della terapia farmacologica nella DR [4]:
· Trattamento del diabete;
· Riduzione della pressione arteriosa a 130/85 mm RT. Art., E in presenza di nefropatia diabetica – inferiore a 120/75 mm RT. Art. (ACE-inibitori, ARB, antagonisti del calcio ad azione prolungata);
· Correzione dei disturbi del metabolismo lipidico (statine e fibrati);
· Miglioramento della reologia del sangue (anticoagulanti e agenti antipiastrinici);
· Miglioramento dello stato della parete vascolare (bioflavonoidi);
· L'uso di analoghi della somatostatina a lunga durata d'azione (rallenta lo sviluppo della DR);
· L'uso di antiossidanti e farmaci che migliorano i processi metabolici nella retina;
· L'uso di enzimi per accelerare il riassorbimento delle emorragie;
· Somministrazione intravitreale di glucocorticoidi e bloccanti dell'angiogenesi.
I fattori più significativi che influenzano direttamente lo sviluppo delle complicanze del diabete sono la durata della malattia, l'iperglicemia e la pressione sanguigna. L'elevata concentrazione di glucosio nel plasma è uno dei fattori di rischio più importanti per lo sviluppo e la progressione della DR. Quindi, con un livello di glucosio nel sangue superiore a
11,0 mmol / L; il rischio di DR è 3,6 volte superiore rispetto al livello del contenuto
7,8 mmol / L. Tuttavia, un punto importante che gli endocrinologi dovrebbero ricordare è il seguente.
La rapida normalizzazione del metabolismo dei carboidrati dopo l'inizio della terapia insulinica intensiva con diabete insulino-dipendente scarsamente compensato nei giovani pazienti o con diabete non insulino-dipendente quando si passa dai farmaci antidiabetici orali all'insulina può causare la progressione della DR. In quest'ultimo caso, la probabilità di un aumento della DR raggiunge il 100% e il rischio di cecità o disabilità visiva aumenta di 3 volte, pertanto è altamente desiderabile una graduale riduzione del livello di glucosio nel sangue. Il tasso di riduzione dell'emoglobina glicosilata non deve superare il 2% per 6 mesi.

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Glaucoma neovascolare in pazienti con diabete
Attualmente, il glaucoma neovascolare (NVG) rimane una delle complicanze più gravi del diabete, al secondo posto tra le cause dello sviluppo della cecità irreversibile in tali pazienti (Fig. 3).
NVG è un glaucoma secondario dovuto alla proliferazione di vasi e tessuti fibrosi di nuova formazione nel CPC e sull'iride. Nel corso del suo sviluppo, questa membrana fibrovascolare si contrae, il che porta alla formazione di lunghe goniosynechiae e ad un aumento incurabile della pressione intraoculare (IOP). La divisione del NVG secondario nella fase è piuttosto arbitraria, allo stesso tempo è consigliabile nei pazienti con diabete, perché determina le tattiche del trattamento.
Nel 1997 MB Shields ha proposto le seguenti fasi principali:
· Prerubeoticheskaya;
Stadio del Prelaucoma (iris rubeosi);
· Stadio del glaucoma secondario con CPC aperto;
· Stadio del glaucoma secondario con CCP chiuso.
Lo stadio prerubeotico è caratterizzato da cambiamenti nel segmento posteriore dell'occhio, presenza di aree non perfuse della retina, neovascolarizzazione del disco ottico. L'angiografia rivela iperfluorescenza peripupillare. Una direzione importante nel trattamento del glaucoma nei pazienti con diabete è la compensazione della malattia di base, che consente non solo di migliorare le condizioni generali del paziente, ma anche di prevenire lo sviluppo di complicanze generali. Nella fase prerubeotica, l'idrodinamica e la IOP rientrano nei limiti normali, è necessario il trattamento della DR secondo schemi standard.
Stadio preglaucoma (iris rubeosi): i vasi di nuova formazione vengono rilevati clinicamente sull'iride e nel CPC, che è aperto. Secondo la letteratura, in tali pazienti, con la diffusione della vasoproliferazione, vi è una graduale riduzione del coefficiente di leggerezza del deflusso in combinazione con una carenza di afflusso di sangue all'occhio, che può essere considerato come glaucoma neovascolare latente allo stesso modo raccomandato per il glaucoma primario ad angolo aperto (Kashintseva, 1985). In questa fase, viene prescritto un trattamento standard per DR e instillazione di b-bloccanti.
Lo stadio del glaucoma secondario con CPC aperto è caratterizzato dalla presenza di rubeosi dell'iride pronunciata e CPC, un aumento della IOP. È possibile identificare segni di infiammazione (opalescenza dell'umor acqueo). I vasi di nuova formazione sono caratterizzati da una maggiore permeabilità, fragilità, che contribuisce alla comparsa dell'ipema. In questa fase, le membrane fibrovascolari compaiono sulla superficie anteriore dell'iride e nel CPC, che interferisce con l'evacuazione del fluido intraoculare e spiega l'aumento della IOP.
Quando si esegue la gonioscopia, vengono rivelati vasi e goniosynechias di nuova formazione, in alcuni punti la fusione della radice dell'iride con l'anello di confine anteriore di Schwalbe, la presenza di una membrana fibrovascolare.
È necessario ricordare la gonioscopia nei pazienti con NVG, soprattutto prima dell'espansione delle pupille per interventi laser, seguita dal restringimento delle pupille dopo l'intervento laser.
In questa fase, per ridurre la IOP, prescriviamo instillazioni di b-bloccanti, inibitori dell'anidrasi carbonica, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Il trattamento conservativo in questa fase è inefficace. La chirurgia di tipo penetrante ha un effetto ipotensivo piuttosto pronunciato, tuttavia, a causa di un forte calo della IOP all'apertura della camera anteriore dell'occhio e della fragilità dei vasi di nuova formazione, il rischio di complicanze emorragiche intraoculari è estremamente elevato. La prevenzione del loro verificarsi consiste in un graduale abbassamento preoperatorio e intraoperatorio della pressione intraoculare.
Pertanto, nella nostra pratica utilizziamo la ciclocoagulazione laser a diodi transclorali per il trattamento di pazienti di questo stadio. La sensazione di disagio post-laser scompare quasi completamente dopo 1-2 giorni sullo sfondo del trattamento dell'iridociclite reattiva.
Lo stadio del glaucoma secondario con UPC chiuso è caratterizzato dall'appiattimento dell'iride, una riduzione della membrana fibrovascolare nella direzione radiale alla chiusura sinechiale dell'UPC e un aumento della IOP. È necessaria la ciclocoagulazione laser a diodi transclerali, seguita da un trattamento chirurgico in alcuni pazienti.
In conclusione, vorrei notare che nella moderna oftalmologia, NVG è considerata una patologia grave, che porta alla cecità irreversibile. L'esame tempestivo del paziente, la corretta interpretazione dei dati di biomicroscopia, gonioscopia, angiografia a fluorescenza (FAG) e il trattamento iniziato in tempo in molti casi prevengono gravi perdite della vista e migliorano la qualità della vita dei pazienti con diabete.

Cataratta diabetica
Molto spesso, la cataratta diabetica si verifica in giovani pazienti con diabete giovanile non compensato. Può svilupparsi molto rapidamente, a volte in pochi giorni [1]. È caratterizzato da un cambiamento nella rifrazione, più spesso verso la miopia. Di norma, tale cataratta è bilaterale.
Il trattamento conservativo della cataratta diabetica nella fase iniziale dovrebbe mirare a compensare il diabete. Ciò consente di ottenere un ritardo nello sviluppo della cataratta e nel parziale riassorbimento della torbidità. Nelle fasi successive dello sviluppo della cataratta, deve essere affrontato il trattamento chirurgico. L'indicazione per il trattamento chirurgico della cataratta in un paziente con diabete è principalmente una significativa riduzione dell'acuità visiva a causa di opacità del cristallino e della mancanza di monitoraggio oftalmologico del fondo oculare, coagulazione laser della retina per DR o intervento vitreoretinale. Il metodo di scelta è la facoemulsificazione con impianto di una lente intraoculare flessibile.
Dopo l'operazione, è necessaria un'attenta osservazione oftalmologica, a causa del significativo rischio di progressione della retinopatia diabetica dopo la rimozione della cataratta, e in particolare dopo la capsulotomia laser YAG (Fig. 4).

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risultati
Le prime complicazioni oftalmologiche del diabete vengono rilevate, meno cambiamenti patologici sono, più delicato ed efficace è il trattamento tempestivo iniziato. Nelle fasi iniziali, a volte è sufficiente regolare il regime, la dieta, la terapia ipoglicemica e generale e le manifestazioni della DR saranno ridotte al minimo e stabili per molti anni di osservazione. Mentre nella diagnosi tardiva nelle fasi gravi, la più moderna chirurgia vitreoretinica e laser non può salvare il paziente dall'inizio della cecità completa.
Pertanto, solo una stretta unione di endocrinologi e oftalmologi e l'adesione a un programma di esami oftalmologici possono fornire ai pazienti diabetici un trattamento adeguato e mantenere una qualità della vita a un livello accettabile.

Letteratura
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2. Bokarev I.N., Velikov V.K., Shubina O.I.// Diabete mellito: una guida per i medici. – M.: Medical Information Agency LLC. 2006 .– S. 100-102, 319-323.
3. Vander J. / / Secrets of Ophthalmology / D.F. Vander, D.A. Gault. – Per. dall'inglese; Sotto il totale. Ed. YS Astakhova – M.; MEDpress-inform, 2005 .– S. 384-391.
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