Infarto miocardico in pazienti con diabete mellito

Al fine di impedire al diabete mellito di assumere una forma complessa che richiede l'assunzione costante di insulina, è necessario imparare a controllare la malattia. L'ultimo farmaco contribuisce a questo Insumed, che aiuta a sbarazzarsi del diabete "a livello cellulare": il farmaco ripristina la produzione di insulina (che è compromessa nel diabete di tipo 2) e regola la sintesi di questo ormone (che è importante per il diabete di tipo 1).

Diabetus Insumed - capsule per normalizzare lo zucchero nel sangue

Tutti gli ingredienti che compongono il preparato sono realizzati sulla base di materiali vegetali utilizzando la tecnica della biosintesi e sono correlati al corpo umano. Sono ben assorbiti da cellule e tessuti, in quanto sono aminoacidi che compongono le strutture cellulari. Componenti della capsula Insumed normalizzare la produzione di insulina e regolare la glicemia.

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Nell'era della terapia trombolitica, la prognosi per i pazienti con diabete mellito con infarto del miocardio rimane sfavorevole e la mortalità per infarto del miocardio in questa categoria di pazienti è ancora significativamente più alta in presenza di diabete mellito. L'aumentata mortalità dei pazienti con diabete è dovuta a vari meccanismi che influenzano la funzione e l'afflusso di sangue del miocardio e la tendenza alla trombosi caratteristica di questi pazienti. Non meno importante è la mortalità tardiva dovuta a frequenti infarti ripetuti e aritmie ventricolari fatali.
Le moderne opinioni sul problema del trattamento dell'infarto miocardico nei pazienti con diabete mellito sono state prese in considerazione alla conferenza scientifico-pratica "Questioni reali di cardiologia clinica". Uno dei rapporti su questo argomento è stato presentato da E.N. Amosova, membro corrispondente dell'Accademia delle scienze mediche dell'Ucraina, dottore in scienze mediche, capo del dipartimento di terapia ospedaliera n. 1 della NMU dal nome AA Bogomolets.

La prevenzione delle malattie cardiovascolari è un settore in cui è possibile ottenere un vero successo. Ciò è dimostrato in modo convincente dall'esperienza di quei paesi in cui sono attuati programmi speciali di prevenzione. Negli ultimi decenni, il recupero attivo della popolazione, la modifica dello stile di vita, la cessazione del fumo e l'introduzione di programmi governativi su larga scala hanno portato a drammatici cambiamenti nella situazione epidemiologica relativa alle malattie cardiovascolari e all'infarto del miocardio, in particolare in numerosi paesi industrializzati. I dati statunitensi indicano che nel 1982-1992. rispetto al 1971-1982 È stata raggiunta una diminuzione della mortalità generale e della mortalità per malattie cardiovascolari, ma questa riduzione è stata registrata solo nelle persone che non hanno il diabete. Nei pazienti con diabete mellito, questi indicatori non sono cambiati. Il diabete mellito oggi è un grave problema di patologia vascolare e un problema di patologia cardiaca. Non è necessario convincere i medici professionisti che questa malattia è un fattore di rischio significativo.
Il nostro centro di cardiologia della città riceve ogni anno circa 2,5 mila pazienti con infarto del miocardio, che rappresenta oltre il 50% dei casi di infarto del miocardio nella città di Kiev. Confronto dei risultati del trattamento di pazienti con IM nel 1984-1985. e in un periodo successivo con l'uso di moderni metodi di trattamento, si può notare che il livello di mortalità ospedaliera è diminuito in modo significativo solo nei pazienti senza diabete. Nei pazienti con diabete, rimane alto. Quasi uno su quattro pazienti con infarto miocardico acuto a grande focale in combinazione con diabete mellito è deceduto, nonostante il fatto che tutti abbiano avuto un trattamento moderno per l'infarto miocardico. Naturalmente, con l'angioplastica e lo stenting dei vasi coronarici, i risultati del trattamento sono molto più ottimisti, ma in questo studio consideriamo solo l'effetto del trattamento conservativo dell'infarto miocardico. Inoltre, non dobbiamo dimenticare che in Ucraina, l'angioplastica e lo stenting delle navi coronariche sono disponibili solo per le unità, i restanti pazienti sono trattati con farmaci. Quindi le nostre figure sono piuttosto vicine al quadro reale della mortalità nei pazienti con infarto del miocardio. Si noti che le cifre si riferiscono solo ai pazienti ricoverati nel reparto di rianimazione cardiologica il primo giorno di infarto del miocardio. Pertanto, i nostri dati differiscono in modo significativo dai dati ufficiali, che sono "diluiti" con un piccolo infarto miocardico focale, la cui diagnosi in alcuni casi non è sufficientemente affidabile. I nostri dati tengono conto di criteri molto più rigorosi.

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Caratteristiche del decorso dell'MI in pazienti con diabete mellito
Confrontando il decorso dell'infarto miocardico acuto nel gruppo di pazienti con diabete mellito e nel gruppo di pazienti non diabetici, abbiamo notato tali caratteristiche nei diabetici:
• l'incidenza dell'ipertensione è più elevata (anche se esistono studi che indicano che l'ipertensione clinicamente significativa non aggrava l'infarto del miocardio);
• frequenza più elevata di IM trasferito in precedenza;
• la frequenza delle rotture del miocardio è molto più elevata (questo è un problema significativo, perché secondo la nostra clinica, la percentuale di rotture del miocardio tra tutte le cause di morte con Q-MI è del 20%; non esistono tali statistiche all'estero);
• mortalità significativamente più elevata nello shock cardiogeno, instabilità elettrica primaria del miocardio ventricolare, blocco AV.
Abbiamo analizzato lo stato funzionale del miocardio nei pazienti che sono stati ricoverati il ​​primo giorno della malattia, selezionando un gruppo con infarto Q primario e con una piccola insufficienza ventricolare sinistra acuta. Inizialmente, secondo i principali indicatori (volume diastolico finale, volume sistolico finale, frazione di eiezione, gittata cardiaca), questi pazienti erano gli stessi. Per indicatori demografici e localizzazione dell'infarto miocardico, i gruppi di pazienti erano comparabili. Alla fine del trattamento, nei pazienti senza diabete mellito si è verificata una dinamica positiva degli indicatori chiave della funzione sistolica (il volume diastolico finale e il volume sistolico finale sono diminuiti significativamente, la frazione di eiezione e la gittata cardiaca sono aumentate), mentre nei pazienti con diabete questi indicatori non sono cambiati.
Per i pazienti con infarto del miocardio senza onda Q, anche il diabete mellito è un fattore aggravante importante. La trasformazione di questa patologia cardiaca in Q-MI nei pazienti con diabete è osservata 4 volte più spesso. L'angina instabile refrattaria, in cui i pazienti necessitano di angiografia coronarica e angioplastica, è osservata nel 30% dei pazienti con diabete mellito.
Alla ricerca delle cause di un decorso di IM così grave e resistente alla terapia nei pazienti con diabete mellito, siamo giunti a conclusioni interessanti. I fattori più ovvi possibili – le grandi dimensioni dell'attacco cardiaco e l'alta frequenza della lesione tre-vascolare – non sono rilevanti per i diabetici, paradossalmente come può sembrare. La frequenza degli attacchi di cuore anteriori e posteriori nei pazienti con e senza diabete era la stessa nei nostri studi. È noto che gli attacchi di cuore anteriori sono più estesi. Ciò è coerente con i dati della letteratura secondo cui nei pazienti con diabete mellito la massa dell'infarto Q non è superiore a quella degli altri pazienti. Inoltre, non siamo riusciti a trovare dati convincenti in letteratura che indichino che nei pazienti con diabete mellito, la frequenza delle lesioni trisovascolari sia più elevata. Teoricamente, nel diabete mellito, ci dovrebbe essere una proporzione significativa di lesioni tre-vascolari. In pratica, ci sono una serie di grandi studi angiografici coronarici in cui questo non è stato rilevato.
Nei diabetici, i disturbi dell'attivazione neuroumorale sono più pronunciati (il sistema simpatico-surrenale è attivato), la disfunzione endoteliale e ci sono gravi disturbi dell'emocoagulazione.
I disturbi metabolici nel diabete mellito meritano un'attenzione speciale. Abbiamo studiato quotidianamente la dinamica della glicemia nei diabetici con IM, a seconda dell'esito della malattia. Si è scoperto che nei morti e nei sopravvissuti il ​​primo giorno, i valori di glucosio nel sangue erano approssimativamente gli stessi. Il secondo giorno, la glicemia dei pazienti che successivamente morirono fu significativamente più alta di quella dei sopravvissuti. Al 4 ° giorno, la glicemia era di nuovo allo stesso livello in entrambi i gruppi di pazienti. Devo dire che questi dati non sono la nostra scoperta. La letteratura contiene i risultati di tali studi, che sottolineano l'importanza dell'alta glicemia per la prognosi degli attacchi di cuore. Inoltre, ciò vale non solo per il diabete mellito, ma anche per i pazienti con glicemia alta che non soffrivano di diabete prima di un infarto, cioè con la cosiddetta glicemia da stress.
Un altro fattore importante per il decorso dell'infarto miocardico è lo spettro degli acidi grassi della membrana eritrocitaria. Il primo giorno (cioè, è quasi simile allo stato prima della malattia, poiché questo indicatore biochimico è molto inerte), il contenuto di acidi grassi polinsaturi w3 era significativamente più basso nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza onda Q che sono deceduti per infarto del miocardio rispetto ai sopravvissuti. A questo proposito, il trattamento degli acidi grassi polinsaturi w3 è una direzione importante nella prevenzione della sindrome coronarica acuta.

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Trattamento dell'IM nei pazienti con diabete mellito
Analizzando i dati dei risultati della terapia trombolitica nei pazienti con e senza diabete mellito, si può notare l'effetto peggiore della trombolisi nei diabetici. La mortalità ospedaliera nei pazienti con diabete che hanno ricevuto trombolisi rimane a un livello significativo. Inoltre, i diabetici hanno una frequenza molto più elevata di sanguinamento lieve con la stessa quantità di sanguinamento pesante durante la terapia trombolitica. La retinopatia diabetica, oltre alle forme più gravi, non è attualmente considerata una controindicazione alla terapia trombolitica, la sua sicurezza in tali pazienti è dimostrata in modo affidabile.
Uno dei fattori più importanti che ostacolano un'efficace terapia trombolitica è il fenomeno del "no-reflow", in cui, dopo la ricanalizzazione vascolare, non vi è flusso sanguigno a livello dei tessuti con un'arteria coronarica passabile dipendente dall'infarto. Questo fenomeno si osserva in un numero sufficientemente ampio di pazienti con infarto del miocardio. La sua frequenza nei pazienti con diabete mellito era significativamente più elevata e si è notato che la glicemia maggiore osservata in un paziente, maggiore è il rischio di insorgenza del fenomeno del "non riflusso".
Pertanto, il trattamento dell'infarto del miocardio nei pazienti con diabete è un compito difficile. Naturalmente, nei pazienti con diabete, l'angioplastica o lo stent è molto più efficace della terapia trombolitica. Allo stesso tempo, sia la mortalità che la frequenza di ripetuti attacchi di cuore non fatali sono significativamente ridotte. Seguendo le raccomandazioni europee, i pazienti che hanno un alto rischio di sviluppare complicanze della sindrome coronarica acuta dovrebbero essere esposti a una terapia più aggressiva – intervento di intervento sullo sfondo di supporto medico. Poiché i pazienti con diabete mellito rappresentano un rischio estremamente elevato di sviluppare forme complicate di infarto del miocardio e la sua prognosi sfavorevole, in tali pazienti con Q-IM acuta è necessario dare la preferenza ai metodi chirurgici a raggi X per la ricanalizzazione dei vasi coronarici nelle prime 12 ore, in particolare lo stenting. Ma le questioni relative agli approcci medici al trattamento dell'infarto del miocardio non sono meno importanti, soprattutto se si considera che la disponibilità della terapia invasiva precoce nel nostro paese rimane estremamente bassa e solo una piccola parte dei pazienti è in grado di permettersi tale trattamento. Pertanto, i problemi di intervento conservativo (terapia trombolitica e farmaci complementari) rimangono rilevanti anche nei pazienti ad alto rischio, compresi i pazienti con diabete mellito.
Sulla base dell'importanza dei disturbi metabolici nel diabete mellito e dato il loro effetto significativo sulla prognosi dell'infarto miocardico acuto, la terapia metabolica è di particolare importanza per i diabetici.
Sono stati pubblicati dati che nel gruppo di pazienti che non sono stati sottoposti a terapia trombolitica, l'uso della somministrazione endovenosa di trimetazidina ha ridotto significativamente la mortalità entro il 35 ° giorno di trattamento e la frequenza delle complicanze nel periodo ospedaliero in assenza di questo effetto nei pazienti che hanno ricevuto trombolisi (studio EMIP-FR).
Alcuni anni fa, lo studio DIGAMI sull'uso della terapia metabolica della miscela glucosio-insulina-potassio nei diabetici è stato completato. Usando nella sua composizione 80 UI di insulina o più il primo giorno di infarto del miocardio e la continuazione della terapia insulinica per 1-3 mesi, è stata ottenuta una pronunciata riduzione della mortalità nei pazienti con diabete mellito, che è stata particolarmente pronunciata in pazienti che non avevano precedentemente assunto insulina. La nostra clinica ha adottato questa tecnica e introduciamo una miscela di glucosio-insulina-potassio il primo giorno di infarto del miocardio e quindi, non meno importante, tutti i pazienti con diabete mellito (anche quelli che prima dell'infarto del miocardio correggevano con successo il livello di glicemia usando compresse per ridurre lo zucchero preparati) trasferiamo alla somministrazione frazionaria (4 volte) di piccole dosi di insulina. Si consiglia di mantenere tale terapia insulinica per diversi mesi e dopo la dimissione dall'ospedale. Analizzando l'effetto dell'insulina nell'MI, abbiamo ottenuto dati curiosi sul fatto che il ruolo importante è svolto non abbassando la glicemia, ma da altri effetti metabolici dell'insulina. Oltre all'azione ipoglicemizzante, l'insulina stessa ha un effetto vasodilatatore, e questo parla a favore del suo uso in IM nei pazienti con diabete mellito. La combinazione di insulina con acetilcolina, che viene somministrata per via intracoronale, secondo gli studi, migliora significativamente il flusso sanguigno coronarico.
Oltre all '"apertura" dell'arteria coronaria, non bisogna dimenticare il gruppo di farmaci complementari: gli ACE-inibitori. Ma i clinici sono abituati a credere che l'effetto di questi farmaci influisca dopo un periodo piuttosto lungo. Una sottoanalisi nello studio SMILE ha mostrato che nei pazienti con infarto miocardico con diabete mellito, gli ACE-inibitori (è stato considerato il farmaco zofenopril) rispetto al placebo hanno contribuito a ridurre la mortalità il primo giorno, mentre nei pazienti senza diabete mellito questo effetto non è stato osservato. Dati simili sono stati ottenuti in relazione a grave insufficienza cardiaca a 6 settimane di trattamento.
Nei primi (sin dalle prime ore di Q-IM) l'uso di un ACE-inibitore in un paziente, l'MI dovrebbe sempre essere iniziato con piccole dosi, poiché esiste un alto rischio di ipotensione, che aggrava l'ipoperfusione, che può provocare un'espansione della zona di infarto del miocardio (studio CONSENSUS II, K. Swedberg, 1997). Alcuni nuovi farmaci possono minimizzare questo rischio. Uno studio recente ha confrontato captopril e perindopril. Il perindopril non ha avuto una riduzione così pronunciata della pressione sanguigna, irta del rischio di peggioramento dell'ipoperfusione miocardica, come il solito farmaco captopril, che indica una maggiore sicurezza del perindopril. In ampi studi multicentrici, controllati con placebo, è stata dimostrata una diminuzione della mortalità dopo infarto miocardico per tali ACE-inibitori: captopril, enalapril, ramipril, zofenopril, trandolapril, lisinopril.
I block-bloccanti sono importanti nel trattamento di pazienti con infarto miocardico con diabete mellito. La diminuzione della mortalità da loro causata nei pazienti con diabete mellito in valori relativi non è inferiore rispetto ai pazienti senza diabete mellito, ma il numero assoluto di vite salvate è maggiore. Il β-bloccante cardioselettivo, il metoprololo, è stato ben tollerato in tali pazienti e non ha causato effetti collaterali aggiuntivi. Naturalmente, l'effetto della classe non si applica a tutti i β-bloccanti e dovrebbero essere utilizzati solo farmaci che hanno dimostrato la loro efficacia negli studi clinici controllati (per i pazienti con infarto del miocardio, tali farmaci sono metoprololo, timololo, propranololo e, secondo un recente studio CAPRICORN, carvedilolo).
In generale, l'uso di moderni metodi di trattamento con comprovata efficacia apre opportunità per migliorare l'esito dell'infarto del miocardio, anche in pazienti con diabete mellito concomitante.

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