Visapusiškas diabetinės pėdos sindromo gydymas

Cukrinis diabetas (DM) yra pirmasis prioritetas tarp problemų, su kuriomis susiduria medicinos mokslas ir sveikatos priežiūra, beveik visose pasaulio šalyse. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 347 milijonai žmonių visame pasaulyje kenčia nuo šios ligos [1]. Ukrainoje, remiantis Ukrainos sveikatos ministerijos (Sveikatos apsaugos ministerijos) Medicinos statistikos centro duomenimis, 2011 m. Pradžioje buvo užregistruota 1 813 000 pacientų, sergančių cukriniu diabetu, iš kurių maždaug 90–95% sudarė 2 tipo diabetu sergantys pacientai. Cukrinis diabetas Ukrainoje paplitęs 8,3 proc. Tačiau žmonių, kuriems diagnozuota patologija, skaičius yra 3–4 kartus didesnis nei nustatytų pacientų. Remiantis pasaulio statistika, kas 13-15 metų diabetu sergančių žmonių skaičius padvigubėja [2]. Pažymėtina, kad beveik pusė diabetu sergančių pacientų yra 40–59 metų amžiaus kategorijoje, o tai lemia problemos socialinę reikšmę.

Šios negalios komplikacijos užima 3 vietą tarp negalios ir mirtingumo priežasčių. DM yra pagrindinė aklumo, apatinių galūnių amputacijos ir inkstų nepakankamumo priežastis. Maždaug pusė visų didelių amputacijų yra susijusi su diabeto komplikacijomis. Kasmet nuo diabeto komplikacijų, įskaitant širdies ir kraujagyslių ligas, miršta 3,8 mln. Žmonių. Šios kategorijos pacientų mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei insulto yra 2–3 kartus didesnis, aklumas – 10 kartų, nefropatija – 12. –15 kartų, apatinių galūnių gangrena – beveik 20 kartų nei tarp visų gyventojų [3, 4].

Viena iš rimčiausių diabeto komplikacijų yra diabetinis pėdos sindromas (VDS), kurio gydymas reikalauja hospitalizacijos daug dažniau nei kitos cukrinio diabeto komplikacijos.

Tarp visų hospitalizuotų pacientų, sergančių cukriniu diabetu per metus, 46 proc. Pacientų, sergančių pūlingomis-nekrozinėmis cukrinio diabeto komplikacijomis. VDS yra infekcijos, opų ir (arba) pėdų giliųjų audinių sunaikinimo derinys, susijęs su neurologiniais sutrikimais ir (arba) sumažėjusia pagrindine kraujotaka įvairaus sunkumo apatinių galūnių arterijose [4]. Cukrinis diabetas paplitęs tarp diabetu sergančių pacientų vidutiniškai 4–10% [5]. Cukriniu diabetu sergantiems pacientams 40–60% visų apatinių galūnių amputacijų nėra traumos.
VDS yra brangi komplikacija, nes ji lemia ilgalaikį hospitalizavimą, pacientų reabilitaciją ir papildomas išlaidas, susijusias su priežiūra ir socialinėmis paslaugomis. Ekonominių išlaidų mastas stulbinantis. Remiantis 1995–1996 m. Pranešimais, Jungtinėse Valstijose 1,5 milijardo dolerių buvo išleista tiesiogiai pėdų opoms gydyti diabetu sergantiems pacientams [40]. Beveik 3/4 šios sumos sudarė stacionarinis gydymo etapas. Šiuo metu metinės pėdų opos gydymo išlaidos JAV siekia 5 milijardus dolerių, o netiesioginės medicinos išlaidos – 400 milijonų dolerių [40]. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, ekonominis prevencinių priemonių įgyvendinimas yra akivaizdus.

Pagrindinis ankstesnės Sent Vincento deklaracijos tikslas buvo 50% sumažinti diabetinės gangrenos amputacijų dažnį [6].

Remiantis PSO ekspertų ataskaita, padarytos labai nelinksmos išvados. 50% sumažinti amputacijų dažnį buvo galima tik daugelyje Skandinavijos šalių, o daugumoje šalių (Didžiojoje Britanijoje, JAV, Vokietijoje) ne tik kad šis rodiklis nemažėjo, bet taip pat pastebėtas padidėjęs apatinių galūnių amputacijų skaičius diabetu sergantiems pacientams. Šiuo atžvilgiu yra kuriamos ir įgyvendinamos vietinės prevencijos programos. Viena iš jų yra Pirminės sveikatos priežiūros biuro apatinių galūnių amputacijos prevencijos programa, kuri yra „Sveikų žmonių 2010“ programos dalis [2010]. Pagrindinis laukiamas pastarojo rezultatas yra 7% sumažėjęs amputacijų skaičius.
Gangreninis pėdos pažeidimas daugiau nei 30–50% atvejų baigiasi dideliu galūnės amputacija. Dažnio skirtumai yra susiję su tyrimų planavimo ypatumais ir tinkamos apskaitos sistemos nebuvimu. 85% atvejų prieš amputacijas, susijusias su cukriniu diabetu, yra pėdų opos. 50–70% atvejų amputacijų priežastis yra gangrena, 20–50% atvejų – infekcijos buvimas. Daugeliu atvejų amputacija atliekama derinant išemiją ir infekciją [8]. Daugiau nei 50% pacientų, kuriems atlikta amputacija, priešingai amputacija atliekama 4 metus. Po didelės galūnės amputacijos per ateinančius 5 metus ne daugiau kaip 25% pacientų išgyvena [9, 10]. Tinkamas laiku pradėtas konservatyvus ir chirurginis gydymas leidžia 86,8% atvejų šlapią gangreną pernešti į sausą ir 40–60% pacientų išvengti apatinių galūnių amputacijų 13.
SDS vystymosi patogenezė yra sudėtinga ir siejama su keliais pirminiais rizikos veiksniais, įskaitant neuropatiją, išemiją, infekciją ir imunologinius sutrikimus, nuo kurių gali išsivystyti sunkūs pūlingi nekroziniai procesai [14].
Pagrindiniai pūlingų ir nekrotinių SDS komplikacijų rizikos veiksniai yra neuropatija (78%) ir pėdos deformacija (63%). Tarp rizikos veiksnių retai randama pėdų edema (37%), išemija (35%) ir hiperkeratozė (30%) [15, 16].
Pagrindinis patologinis procesas, lemiantis neuropatijos vystymąsi, yra lipidų peroksidacijos aktyvinimas. Laisvieji radikalai sutrikdo struktūrų, visų pirma endotelio, veiklą, sukeldami endoneuralinę hipoksiją ir lemdami diabetinės polineuropatijos vystymąsi 17. Remiantis kraujagyslių teorija, kraujagyslių, aprūpinančių periferinius nervus krauju, mikroangiopatija yra pagrindinė nervų sutrikimų priežastis sergant cukriniu diabetu 11.
Kraujagyslių pokyčiai yra susiję su sutrikusiu azoto oksido (NO) susidarymu. NO vaidina svarbų vaidmenį kaip centrinės nervų sistemos neuronų pasiuntinys, be to, yra endotelio atpalaiduojantis faktorius, kuris lemia kraujagyslių išsiplėtimą. Sumažėjęs NO kiekis lemia endoneuralinės kraujotakos sumažėjimą ir dėl to kraujagyslių bei medžiagų apykaitos sutrikimus, dėl kurių išsivysto neuropatija 21.
Be neuropatijos, svarbus SDS patogenezės veiksnys yra periferinių arterijų pažeidimas, kuris gali būti viena iš opų, gangrenos priežasčių, taip pat padidina infekcijos riziką ir galiausiai lemia didelę amputaciją 23. Periferinių arterijų pažeidimas yra 20 kartų didesnis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. nei asmenims, nesergantiems šia liga [4]. Morfologiškai ateroskleroziniai kraujagyslių sistemos pokyčiai pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, ir žmonėms, nesergantiems cukriniu diabetu, yra vienodi, tačiau pacientai, sergantys cukriniu diabetu, turi nemažai aterosklerozinių pokyčių požymių. Didelių indų nugalėjimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, pasireiškia tokiomis formomis: a) aterosklerozė – plokštelės ant intimos; b) kalcifikuota Minkebergo sklerozė; c) difuzinė intiminė fibrozė. Sergant cukriniu diabetu, ateroskleroziniai didelių ir vidutinio kalibro arterijų pažeidimai išryškėja ankstyvesniame amžiuje nei jo nesant [25]. Santykinai reti didelių kraujagyslių pažeidimai ir dažni vidutinio ir mažo kalibro arterijų pažeidimai taip pat būdingi diabetui. Artrito, nutolusio nuo poplitealinės arterijos, pažeidimas stebimas 66% pacientų, sergančių kojų gangrena kartu su cukriniu diabetu, ir tik 17% pacientų, kuriems yra panašūs gangreniniai pokyčiai be diabeto [27].
Pacientų, sergančių cukriniu diabetu, aterosklerozės patogenezės pagrindas yra lipidų apykaitos pažeidimas. Padidėjęs cholesterolio, mažo tankio lipoproteinų, trigliceridų ir sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų kiekis yra daugiau nei 60% pacientų, sergančių cukriniu diabetu [28, 29]. Kita vertus, hiperglikemija daro tiesioginį poveikį kraujagyslėms dėl įvairių baltymų (kraujagyslių sienelės lipoproteinų, kolageno) glikozilinimo, skatina hiperkoaguliaciją ir sutrikusią kraujagyslių funkciją įvairiuose organuose, taip pat aterosklerozės progresavimą [30]. Įvykių seka gali būti pavaizduota taip: endotelio pažeidimas kartu su trombocitų agregacija ir trombocitų bei monocitinių augimo faktorių išsiskyrimas sąlygoja lygiųjų raumenų proliferaciją, po to susidaro pluoštinės plokštelės, kurias vėliau pakeičia cholesterolis ir kalcifikuoja 31. Tarp daugybės sutrikimų kraujo krešėjimo sistemoje pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. nustatyti hiperfibrinogenemiją ir sumažėjusią fibrinolizę [33]. Trombocitų funkcinei būklei esant hiperglikemijai būdingas polinkis į adheziją ir savaiminė agregacija. Visi šie veiksniai kartu gali sukelti trombocitų agregaciją ir susidaryti trombams [34, 35]. Viena iš būtinų aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų sąlygų yra endotelio pažeidimas, atveriantis kelią trombocitų sąveikai su lygiųjų raumenų ląstelėmis ir kraujagyslių sienelės kolagenu. Be to, endotelio ląstelės, sergantys cukriniu diabetu, daug mažesniu mastu sintetina prostacikliną, kuris sumažina kraujo antikoaguliacinių savybių aktyvumą. Parietalinių trombocitų kaupimosi formavimasis ir jų aktyvacija taip pat prisideda prie kraujo tėkmės sumažėjimo [36].
Taigi daugelis patologinių mechanizmų (aterosklerozinis ir koagulopatinis) yra įtraukti į diabeto pacientų makroangiopatijos vystymąsi, kuriuos šiuo metu vienija „aterotrombozės“ sąvoka. Jo atsiradimas ir vystymasis smarkiai sumažina paveiktos galūnės kraujotaką, sudarydamas sąlygas kritinei išemijai išsivystyti. Tuo pačiu metu pokyčiai, susiję su pačios kraujagyslių sienelės būkle, yra fonas, žymiai apsunkinantis besivystančią mikrocirkuliacijos pusiausvyros sutrikimą, dėl kurio gali nutrūkti maistinė kapiliarų kraujotaka, atsirasti mikrotrombozė ir pasikeisti barjerinė funkcija. Šie pokyčiai reikšmingai prisideda prie grįžtamosios neuropatijos ir mikroangiopatijos vystymosi. Šiandien tapo akivaizdu, kad vien mikroangiopatija gali sukelti pėdos opinio proceso vystymąsi. Nekrozės formavimosi pagrindas yra mikrocirkuliacinės kraujotakos nepakankamumas dėl makroangiopatijos ir polineuropatijos vystymosi. Kartu kapiliarų ir kitų kraujagyslių endotelio ląstelių disfunkcija sukuria neuropatijos ir makroangiopatijos progresavimui palankias sąlygas, papildančias ir apsunkinančias atsirandančius sutrikimus, o jų derinys lemia pūlingų-nekrozinių minkštųjų audinių pažeidimų formavimąsi.
Tarptautinės diabeto ir pėdų darbo grupės duomenimis, 2000 m. Išskiriamos 3 klinikinės LDS formos: neuropatinė, neuroischeminė ir išeminė. Neseniai jie apsiribojo neuropatinių ir neuroischeminių SDS formų paskirstymu. Be to, neuroosteoartropatinė forma yra atskirta kaip atskira. Minkštųjų audinių pūlingo-nekrotinio pažeidimo sunkumui ir gyliui nustatyti naudojama FW Wagner klasifikacija (1979), kuri apima 6 pėdų pažeidimo sunkumo laipsnius: 0 – nėra opų; 1 – paviršinė opa; 2 – gili opa be ūminės infekcijos požymių; 3 – gili opa su raumenų pažeidimais, kuriuos komplikuoja osteomielitas, abscesai, flegmonos; 4 – piršto arba kojos gangrena; 5 – visos pėdos gangrena.
Atskirai reikėtų pažymėti kritinės apatinių galūnių išemijos išsivystymo situaciją, atsižvelgiant į diabetą, kuris yra viena iš aktualių šiuolaikinės angiologijos ir kraujagyslių chirurgijos problemų dėl didelės apatinių galūnių amputacijos ir mirštamumo rizikos [55]. Dažniausiai šie pacientai turi daugiapakopį apatinių galūnių arterijų pažeidimą. SDS sergantiems pacientams, kurie sudaro didžiąją dalį tokių pacientų, būdingi tiek infra-angina, tiek blauzdos arterijos. Be to, arterijoms, esančioms žemiau kelio sąnario, būdingi daugybiniai ilgi pažeidimai, kuriuose vyrauja okliuzijos, kuriems, kartu su mažu arterijų skersmeniu, reikalingos kompleksinės kraujagyslių intervencijos, kad jas revaskuliuotų.

Insumed -   Trofinių opų simptomai ir gydymas diabetu

Dėl daugialypės pūlingų-nekrotinių SDS formų patogenezės konservatyvūs gydymo metodai yra neatsiejama integruoto požiūrio dalis. Jie turėtų būti laikomi neatsiejamu chirurginio gydymo etapu. Konservatyvios terapijos kompleksas turėtų būti atliekamas pagal schemą, atsižvelgiant į SDS komplikacijų patogenezę ir klinikinę formą.

Bendrojo ir skubiosios chirurgijos instituto klinikoje, pavadintoje V. T. Zaitseva Ukrainos NAMS “(Charkovas) pasirinko visapusišką, patogenetiškai pagrįstą požiūrį į SDS sergančių pacientų gydymą. Gydymas atliekamas pagal šią schemą: diabeto kompensacija (perkėlimas į frakcinę insulino terapiją); metabolinė terapija (Actovegin, α-lipoinės rūgšties preparatai, B grupės vitaminai); antikoaguliantų ir angiotropinių vaistų terapija; antibakterinis gydymas; fiziniai gydymo metodai; terapija, skirta osteoporozei gydyti (kalcio preparatai); papildomos kraujo tėkmės stimuliavimas.
Cukrinio diabeto dekompensacija, pūlingos-nekrotinės židinio buvimas, taip pat artėjantis chirurginis gydymas yra absoliučios indikacijos, perkeliančios pacientus į insulino terapiją. Kai pasiekiama normoglikemija, chirurginis atskyrimas gali prisidėti prie hipoglikemijos išsivystymo, sukeldamas sunkias pasekmes, todėl manoma, kad ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu reikia palaikyti 7,5–8,5 mmol / l gliukozės kiekį kraujyje.
Antibakterinis gydymas yra vienas iš svarbių konservatyvaus pūlingų-nekrotinių SDS komplikacijų gydymo komponentų. Nekontroliuojama ar blogai kontroliuojama infekcija žymiai pablogina prognozę išlaikyti galūnę ar patį gyvenimą. Net nepatogeniški mikroorganizmai gali sukelti sunkų išplitusį infekcinį procesą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu [37, 38]. Viena iš sunkiausių chirurgų užduočių gydant pacientus, sergančius chirurgine infekcija nuo diabeto, yra tinkamo antimikrobinio gydymo atlikimas – vaisto pasirinkimas, jo dozavimas, vartojimo būdas ir vartojimo būdas.
Pažeidimo gylis, ligos sunkumas ir ankstesnis antibiotikų vartojimas turi įtakos infekcijos pobūdžiui pacientams, sergantiems SDS. Aerobiniai gramteigiami kokitai, kolonizuojantys odą, pirmieji užteršia žaizdą ar odos trūkumus. S. aureus ir β-hemoliziniai A, B ir C grupių streptokokai dažniausiai sėjami pacientams, sergantiems infekcinėmis komplikacijomis SDS fone. Ilgai egzistuojančioms opoms ir jas lydinčioms infekcinėms komplikacijoms būdinga mišri mikroflora, susidedanti iš gramteigiamų kokcų (stafilokokų, streptokokų, enterokokų), Enterobacteriaceae atstovų, įpareigojančių anaerobus ir kai kuriais atvejais nefermentuojančias gramneigiamas bakterijas (Pseudomonas spp., Acr. Pacientams, kurie ne kartą buvo gydomi stacionariais antibiotikais, turinčiais platų veikimo spektrą, ir kuriems buvo atlikta chirurginė intervencija, dažnai sėjamos poliresistentiškos patogenų padermės, ypač meticilinui atsparūs stafilokokai, enterokokai, nefermentuojančios gramneigiamos bakterijos ir enterobakterijos. Paskiriant antibiotikų terapiją dėl polimikrobinės etiologijos infekcijų, nereikia antibiotikų derinių, kurie būtų aktyvūs prieš visus, aptiktus mikrobiologinių tyrimų metu, ir įtariamus patogenus. Vaistai turėtų būti aktyvūs nuo virulentiškiausių patogenų: S. aureus, β-hemolizinių streptokokų, enterobakterijų ir kai kurių anaerobų. Mažiau virulenčių bakterijų, tokių kaip koaguliazės neigiami stafilokokai ir enterokokai, vertė vystant infekcinį procesą gali būti nedidelė. Pacientams, sergantiems išplitusiu celiulitu paviršinės opos fone, ypač jei prieš tai buvo naudojami plataus veikimo spektro antibiotikai, labai tikėtina polimikrobinė infekcijos etiologija; taip pat negalima nekreipti dėmesio į mikrofloros stabilumą, kuris ypač būdingas gramneigiamoms bakterijoms ir (arba) stafilokokams. Taigi, geriau skirti plataus veikimo spektro antibiotikus, kurie yra aktyvūs ne tik prieš aerobus, bet ir anaerobus, ypač 41.

Insumed -   Alternatyvus diabeto gydymas, simptomai ir priežastys

Atsižvelgiant į meticilinui atsparių stafilokoko padermių plitimą, į SDS gydymo protokolus patartina įtraukti vaistus, turinčius ryškų aktyvumą prieš juos, atsižvelgiant į vietinius stebėjimo duomenis – vankomiciną, linezolidą, tigecikliną.

Dar neseniai vankomicinas ir rifampicinas buvo auksiniai standartai, gydant SDS, kuriuos sukėlė Staphylococcus aureus. Tačiau publikacijose, skirtose cukrinio diabeto gydymui, pastaraisiais metais pastebima tendencija, kad daugėja oksazolidinonų klasės vaisto – linezolido veiksmingumo gydant sunkias minkštųjų audinių infekcijas, stafilokokinę bakteriemiją ir kitas gyvybei pavojingas infekcijas, kurias sukelia gramteigiama mikroflora 45, veiksmingumo tyrimai, įskaitant ir veiksmingumą. šis vaistas atsparios floros atžvilgiu [48, 49]. Gramneigiami aerobai yra natūraliai atsparūs linezolidui, išskyrus Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Bacillus pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella spp., Jiems būdingas vidutinis jautrumas vaistui. Linezolidas yra aktyvus prieš Staphylococcus aureus ir koaguliazės neigiamą (MIC)90 1-2 μg / ml). Svarbu, kad vaistas išliktų aktyvus prieš stafilokokų padermes (ir jautrias, ir atsparias meticilinui) bei vankomicinui atsparius enterokokų padermes, turinčius įvairius atsparumo glikopeptidams fenotipus (Van A ir Van B). Linezolidas turi panašių į vankomicino poveikį gramneigiamų anaerobų – Clostridium perfringens, C. difficile ir peptostreptokokų. Skirtingai nuo vankomicino, linezolidas veikia gramneigiamus anaerobus, tokius kaip Bacteroides fragilis, Fusobacterim spp., Prevotella spp. Biologinis vaisto prieinamumas yra 100%, skverbimasis į audinius nepriklauso nuo kraujotakos sutrikimų, todėl tai galima vartoti pacientams, sergantiems periferinės kraujotakos sutrikimais [27, 35]. Moksliniais tyrimais įrodytas aukštas linezolido efektyvumas gydant osteomielitą, kuris sudaro 80% 51.

Actovegino paskyrimas, kuris nuo 2012 m. Gruodžio mėn. Buvo įtrauktas į „Medicininės pagalbos klinikinio protokolo suvienodinimą“, laikomas patogenetiškai pagrįstu. Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos „Tsukroviy 2 tipo diabetas“ (A.4.11. „Likuvannya“ diabetinio skausmo neuropatija), patvirtintas 21.12.2012 m. Gruodžio 1118 d. Nr. XNUMX.

Reikėtų pažymėti, kad Actovegin sudėtyje yra specialių medžiagų – inozitolfosfoligosacharidai, kurie turi panašų į insuliną poveikį, kuris skiriasi nuo paties insulino veikimo vyraujančiu poveikiu gliukozės pernešimo baltymams, o ne padidėjusiam jo srautui. Actovegin papildymas gydymo schema pacientams, sergantiems SDS II-V pūlingos-nekrotinio proceso stadijomis, pasak FW Wagnerio, padeda optimizuoti chirurginio gydymo taktiką, pėdos išsaugojimą ir ją palaikančią funkciją [58]. Pooperaciniu laikotarpiu, gydant Actovegin, žaizdos proceso eiga stabilizuojama, visų jo fazių laikas normalizuojamas dėl reikšmingo mikrocirkuliacijos pagerėjimo pagal transkutaninį deguonies įtampos matavimą [59]. Po nedidelių pėdos operacijų Actovegin prisideda prie spartesnio pėdos edemos sumažėjimo, žaizdos kraštų infiltracijos išnykimo ir vietinės hiperemijos bei pėdos hipertermijos sunkumo sumažėjimo. Vaistas taip pat pagreitina pooperacinių žaizdų taisymą. Be to, pacientams, sergantiems neuroischeminiu ir išeminiu diabetu, vartojantiems Actovegin, yra tendencija sumažinti ilgalaikių didelių galūnių amputacijų riziką [60]. Vaistas skiriamas 2 g į veną 10 dienų, po to pereinama prie geriamųjų formų (kurso trukmė – 2 mėnesiai).

Chirurginis pūlingų-nekrotinių pėdų pažeidimų gydymas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, grindžiamas aktyvios chirurginės taktikos principais, įskaitant žaizdos chirurginį gydymą, papildomus žaizdos fizinio gydymo metodus (pulsuojančią srovę, ultragarsą), vietinį pūlingų židinių gydymą šiuolaikiškais tvarsčiais, ankstyvo atsigavimo operacijas.

Chirurginę taktiką plėtojant pūlingas-nekrozines komplikacijas lemia ne tik pūlingų-nekrozinių pasireiškimų sunkumas, bet ir SDS forma. Ši aplinkybė verčia mus laikytis diagnostinio algoritmo, kuriuo siekiama nustatyti SDS formą, nustatyti pūlingos-nekrozinio proceso lokalizaciją ir paplitimą, taip pat galimus infekcijos apibendrinimo požymius.
Pagrindinis pūlingų-nekrozinių SDS apraiškų chirurginio gydymo tikslas yra išsaugoti paciento galūnes ir gyvenimą. Neteisinga taktika gali sukelti galūnių netekimą, o sunkiausiais atvejais – net mirtį. Taigi, sergant neuroischemine SDS forma su nekroze distalinėse pėdos dalyse, chirurginės operacijos, atliktos ankstyvosiose stadijose, dar prieš demarkacinės zonos atsiradimą ir kritinės išemijos palengvinimą, gali sukelti nekrozės zonos progresavimą. Priešingai, kai kuriais atvejais pūlingi-nekrotiniai pokyčiai pacientams, sergantiems neuropatiškai užkrėsta SDS forma (flegmonos, opos, nekrozė), traktuojami kaip komplikacijos, atsirandančios dėl galūnių išemijos, dėl kurių atsiranda nepagrįstų amputacijų. Chirurginės intervencijos dėl pūlingų-nekrotinių procesų pėdoje šiuo metu nėra pasirengimo galūnės amputacijai šlaunies ar blauzdos lygiu etapas. Jie turi savarankišką reikšmę ir yra skirti palaikyti apatinės galūnės atraminę funkciją. Jei įmanoma, chirurginė stadija turėtų būti atliekama atsižvelgiant į išsamų paciento ištyrimą kartu su tinkamu konservatyviu gydymu ir pažeistos galūnės iškrovimu. Chirurginės intervencijos dėl pūlingų-nekrotinių procesų ant pėdos yra efektyviausios, jei nėra ryškios galūnės edemos, pašalinama pėdos išemija, stabilizuojama bendra paciento būklė, koreguojami angliavandenių apykaita ir skiriama tinkama antibiotikų terapija.
Mūsų klinika turi didelę šios kategorijos pacientų valdymo patirtį. Neatidėliotinos operacijos indikacija yra šlapia pėdos gangrena.
Skubi chirurginė intervencija atliekama esant tokioms sunkioms infekcijoms kaip pėdų flegmonos, gilūs pėdų abscesai, pūlingos-nekrotinės žaizdos, kurioms nepakankamas drenažas, tolimi septiniai metastaziniai židiniai, naujai susiformavę abscesai ir prastai nusausinti pūlingi mazgeliai.
Planuojamų operacijų indikacijos yra: lėtinis pėdų kaulų osteomielitas, žaizdos antrinė nekrozė ar trofinė opa (etapinė nekrektomija), pėdos minkštųjų audinių odos žaizdos defektas (įvairios rekonstrukcinės ir plastinės chirurgijos galimybės).
Kraujagyslių intervencijos atliekamos esant IIB, III, IV laipsnio išemijai, esant rekonstrukcinės chirurginės kraujagyslių būklės sąlygoms; su konservatyvaus gydymo neveiksmingumu.
Sukurtos specialios priemonės, skirtos atlikti endovaskulines intervencijas (EV) blauzdos arterijose, žymiai išplėtė pacientų, sergančių kritine apatinių galūnių išemija, chirurginio gydymo galimybes diabetu sergantiems pacientams [56, 57].
EV buvo naudojamas tais atvejais, kai buvo plačiai paplitę A ir B tipų šlaunikaulio-poplitealinio segmento pažeidimai (TASC II), blauzdos ir pėdos arterijos buvo pažeistos, didelė perioperacinė rizika ir nedidelė gyvenimo trukmė. Atliekant C ir D tipo pažeidimus esant tinkamam nutekėjimui ir tinkamam autologiniam venos šuntavimui, pasirenkant gydymo metodą, pirmenybė buvo teikiama šuntavimo operacijai.
Šiame darbe norėtume išsiaiškinti kompleksinio SDS gydymo rezultatus naudojant EV.
EV (balioninė angioplastika, stentavimas) apatinių galūnių arterijose atlikta vietine nejautra. Daugeliu atvejų buvo naudojama ipsilaterinė antegradinė prieiga per bendrąją šlaunikaulio arteriją. Stenozuotoms ir užkimštoms vietoms perduoti buvo naudojami 0,014–0,035 laidininkai su tinkamos konfigūracijos 4-5 F diagnostikos angiografijos kateteriais. Kai kuriais atvejais pakartotinai stenozėms ir okliuzijoms reanalizuoti ir plėsti buvo naudojami balioniniai kateteriai, skirti koronarinei angioplastikai. Pažeistos arterijos sritys buvo stentuojamos, jei buvo pakartotinai atlikta obstrukcinė dissekcija arba išliko daugiau kaip 50% liekamosios stenozės po pakartotinės baliono angioplastikos. Šlaunikaulio-poplitealinio segmento arterijos buvo stentuojamos naudojant savaime gydančius nitinolio stentus, blauzdos arterijose buvo sumontuoti įvairių gamintojų balionus plečiantys vainikiniai stendai. Procedūros metu į arteriją buvo suleista 5-10 tūkst. Vienetų heparino. Prireikus (esant arterijų spazmui išsivystyti) į arteriją buvo suleista 200–400 mikrogramų nitroglicerino dozė. Po intervencijos pacientai toliau vartojo 75 mg per parą klopidogrelio kartu su 100 mg per parą acetilsalicilo rūgštimi. EV buvo laikoma techniškai sėkminga atkuriant pagrindinę kraujotaką per blauzdos arterijas, kuriose buvo atliktos šios intervencijos.
Tik atkūrus žaizdos gijimo proceso fiziologinius mechanizmus, užtikrinančius nekrozės atskyrimą, žaizdos paviršiaus valymą, taip pat aktyvavus žaizdos taisymo procesus, susidaro sąlygos sėkmingai įgyvendinti atkūrimo operacijas. Ankstyvojo atsigavimo operacijų atlikimas yra svarbus chirurginio SDS gydymo komponentas. Pėdos defekto pašalinimas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į bendros paciento būklės kompensavimą, pašalinant infekcinį procesą ir sustabdant galūnių išemiją. SI “Bendrosios ir skubiosios chirurgijos institutas. V. T. Zaiceva Ukrainos NAMS “taiko įvairius odos plastikos tipus, pirminių ir antrinių siūlų uždėjimą.
122 pacientų, kuriems atliktas EV, instituto nuo 2001 iki 2015 m. Gydymo rezultatai įtikinamai parodo pasirinktos gydymo taktikos efektyvumą. Taigi techninė sėkmė buvo nustatyta 90% pacientų, ankstyvos komplikacijos – 10% pacientų.
Nuotoliniu pooperaciniu laikotarpiu (vidutiniškai 18,7 ± 6,4 mėnesio) galūnių susilaikymas nustatytas 93,5%; pacientų išgyvenamumas buvo 90,8%.
Taigi SDS gydymui, įskaitant esant kritinei apatinių galūnių išemijai, reikalingas tarpdisciplininis požiūris, klinikiniai rezultatai daugiausia priklauso nuo tinkamo infekcijos gydymo ir revaskuliarizacijos procedūros sėkmės. Revaskuliarizacijos metodo pasirinkimą lemia anatominės pažeidimo savybės ir paciento klinikinė būklė.

Insumed -   Geriausias diabeto gydymas

Nuorodos yra redakcijoje.

TEMOS STRAIPSNIAI Endokrinologija

Kijeve iš pradžių mokosi 20 nuožmių vaikų, XNUMX endokrinologų mokyklos studentų – mokslo ir švietimo projektas, specialiosios profesijos profesinio mokymo metodu. Mokyklos mokslo programą sudaro Ukrainos Ukrainos endokrinologų asociacijos prezidentas, Endokrinologijos instituto ir Rechovin Im instituto direktorius. V.P. Ukrainos nacionalinės medicinos mokslų akademijos komisarenka “, Ukrainos nacionalinės mokslų akademijos akademikas, Ukrainos nacionalinės mokslų akademijos atitinkamas narys, Ukrainos nacionalinės mokslų akademijos viceprezidentas, medicinos mokslų daktaras, profesorius Mikola Dmitrovich Tronko.

Norint, kad cukrinis diabetas netaptų sudėtinga forma, kuriai reikia nuolat vartoti insuliną, būtina išmokti kontroliuoti ligą. Naujausias vaistas prie to prisideda Insumed, kuris padeda atsikratyti diabeto „ląstelių lygyje“: vaistas atkuria insulino (kurio sutrikimas sergant 2 tipo diabetu) gamybą ir reguliuoja šio hormono (kuris svarbus sergant 1 tipo diabetu) sintezę. Diabetas Insumed - kapsulės cukraus kiekiui kraujyje normalizuoti Visi preparatą sudarantys ingredientai yra pagaminti iš augalinių medžiagų, naudojant biosintezės metodą, ir yra susiję su žmogaus kūnu. Juos gerai absorbuoja ląstelės ir audiniai, nes tai yra aminorūgštys, sudarančios ląstelių struktūras. Kapsulės komponentai Insumed normalizuoti insulino gamybą ir reguliuoti cukraus kiekį kraujyje. Išsamią informaciją apie šį vaistą galite rasti medicinos žurnale Obzoroff.info. Jei norite pirkti Insumed su nuolaida tada eikite į oficiali gamintojo svetainė.
Diabetus Lietuva