Atkārtotas pēdu čūlas cukura diabēta profilaksē un ārstēšanā

Kopsavilkums Diabētiskā pēda: piemērotāko ārstēšanas pasākumu analīze, lai novērstu dažādas lokalizācijas pēdu čūlu atkārtošanos saskaņā ar literatūras pārskatu

Cukura diabētu bieži pavada nopietnu komplikāciju attīstība no apakšējām ekstremitātēm, kas prasa ievērojamas materiālās izmaksas ārstēšanai. Ādas čūla ir visizplatītākā komplikācija. Kā parādīts pētījumā, pēkšņas ādas čūlaino nekrotisko bojājumu izplatība diabēta slimnieku vidū, kas dzīvo Lielbritānijas ziemeļrietumos, bija 1,7% ar gada sastopamību 2,2%. Nedaudz atšķirīgi rādītāji tika atrasti starp personām, kurām izlemts lēmums: 6,0% – gados vecākiem cilvēkiem ar cukura diabētu, kuri atrodas Medicare programmas uzraudzībā; 5,0% ASV veterānu ar cukura diabētu un 6,3% starp visiem diabēta slimniekiem.

Saskaņā ar Starptautiskās Diabēta federācijas sniegtajiem datiem pasaulē katru gadu tiek ziņots par pēdu čūlu veidošanos 9,1–26,1 miljonam diabēta slimnieku.

Pēdu čūlu veidošanās biežums pacientiem ar cukura diabētu ir augstāks nekā indivīdiem bez šīs patoloģijas. Starp pacientiem ar cukura diabētu pēdu čūlu veidošanās biežums pasaulē tiek noteikts 12,9–49 miljoniem (3,1–11,8%), no tiem 1,0–3,5 miljoni cilvēku ASV.

Saskaņā ar statistiku, pēdu čūlu veidošanās pacientiem ar cukura diabētu dzīves laikā tiek konstatēta 15–25%, un, veicot sīkāku pētījumu, šī proporcija var sasniegt 19–34%, kas Amerikas Savienotajām Valstīm var sasniegt 5 miljonus pacientu.

Autoru grupas iesniegtais literatūras pārskats, kuru vadīja Deivids G. Ārmstrongs no ASV Medicīnas universitātes Ķirurģijas departamenta, bija veltīts pēdu čūlaino nekrotisko izmaiņu profilakses, ārstēšanas un uzlabošanas metožu uzlabošanai cukura diabēta pacientu novērošanas problēmām. no Arizonas medicīnas koledžas), kuras rezultāti tika publicēti The New England Journal of Medicine 2017. gadā.

Lai novērstu cukura diabēta nonākšanu sarežģītā formā, kurā nepieciešama pastāvīga insulīna lietošana, jums jāiemācās kontrolēt slimību. Jaunākās zāles to veicina Insumed, kas palīdz atbrīvoties no diabēta “šūnu līmenī”: zāles atjauno insulīna ražošanu (kas ir traucēts 2 tipa diabēta gadījumā) un regulē šī hormona (kas ir svarīgi 1 tipa diabēta gadījumā) sintēzi.

Diabēts Insumed - kapsulas, lai normalizētu cukura līmeni asinīs

Visas sastāvdaļas, kas veido preparātu, tiek izgatavotas, pamatojoties uz augu materiāliem, izmantojot biosintēzes paņēmienu, un ir saistītas ar cilvēka ķermeni. Tos labi absorbē šūnas un audi, jo tās ir aminoskābes, kas veido šūnu struktūras. Kapsulas komponenti Insumed normalizēt insulīna ražošanu un regulēt cukura līmeni asinīs.

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama medicīnas žurnālā Obzoroff.info. Ja vēlaties iegādāties Insumed ar atlaidi dodieties uz oficiālā ražotāja vietne.

Dabiskais kurss

Pacientiem ar cukura diabētu, ko sarežģī diabētiskās pēdas attīstība, ir nepatīkama prognoze. Nāves risks cilvēkiem ar cukura diabētu 5 gadu laikā, ko sarežģī pēdas ādas čūlains nekrotiskais process, ir 2,5 reizes lielāks nekā pacientiem bez šīs komplikācijas. Apakšējo ekstremitāšu asinsrites mazspējas attīstība dramatiski palielina mikrobu infekcijas, ilgstošas ​​nedziedēšanas un ekstremitāšu amputācijas risku. Vairāk nekā puse no visām cukura diabēta čūlām ir inficētas, kas 20% pacientu galu galā rada vajadzību pēc ekstremitāšu amputācijas dažādos līmeņos. Perifēro artēriju slimība ir neatkarīgs čūlu sadzīšanas, infekcijas un amputācijas iespējamības riska faktors. Mirstība pēc amputācijas 5 gadu laikā pacientiem ar cukura diabētu un čūlainām nekrotiskām pēdu izmaiņām pārsniedz 70%, un, ņemot vērā nieru mazspēju 2 gadu laikā, ņemot vērā hemodialīzi, tā ir 74%. Nav skaidrs, vai tik augsts mirstības līmenis ir vairāku faktoru kombinācijas rezultāts (ieskaitot amputācijas risku, nepietiekami efektīvu ārstēšanu, ķermeņa vispārējās reaktivitātes samazināšanos vai citus iemeslus). Neskatoties uz to, nāves risks 10 gadu laikā pacientam ar cukura diabētu un pēdu čūlu gadījumā ir ievērojami 2 reizes lielāks nekā pacientiem bez šīs komplikācijas.

Čūlaino nekrotisko izpausmju klātbūtne uz pēdas pacientiem ar cukura diabētu ir spēcīgs stimuls neatliekamās palīdzības numuru apmeklēšanai. Jaunākie pētījumi par neatliekamās palīdzības ambulatoro apmeklējumu biežumu un pacientu ar cukura diabētu un čūlas pēdu hospitalizāciju (saskaņā ar aplēsēm par 785 miljoniem apmeklējumu ASV 2007. – 2013. Gadā) parādīja, ka tie pārspēj pacientus ar sastrēguma sirds mazspēju, nieru mazspēju un dažāda veida depresiju slimības un ar lielāko daļu vēža formu. Arī Lielbritānijas un Īrijas Apvienotās Karalistes dati liecina par augstu pēdu čūlu hospitalizācijas līmeni 2010. – 2011. Gadā. Apmēram 10% hospitalizāciju cēloņi pacientiem ar cukura diabētu ir vai nu čūlas ārstēšana, vai amputācija, un tie nebija saistīti ar nepieciešamību pēc ārstēšanas, kas tieši vērsta uz cukura diabētu.

Insumed -   Cukura līmeņa asinīs norma bērniem pēc vecuma tabulā, noviržu cēloņi

Diabētisko pēdu komplikāciju ārstēšanas tiešās izmaksas pārsniedz daudzu parasto vēža formu ārstēšanas izmaksas. ASV kopumā 176 miljardi dolāru. katru gadu tiek tērēti diabēta slimnieku ārstēšanai; ⅓ no šiem līdzekļiem tiek segtas diabēta komplikāciju, kas saistītas ar apakšējo ekstremitāšu slimībām, ārstēšanas izmaksas. Tā ir nozīmīga ekonomiska problēma sabiedrībai, kura nevar satraukties. Čūlas veidošanās pēdu notiek, reaģējot uz pastāvīgu hronisku fizisku traumu vertikālā un horizontālā virzienā uz diabētiskās polineuropatijas fona. Arteriālās cirkulācijas pārkāpums ekstremitātēs ievērojami paātrina pēdu čūlu veidošanos.

Ārstēšana

Atbilstoša ārstēšana (brūču ķirurģiska ārstēšana un maiga nekrektomija, pēdas dekompresijas izkraušana no pārmērīga spiediena, ādas brūces antibakteriāla apstrāde, ja nepieciešams, asins plūsmas atjaunošana caur traukiem) vairumā gadījumu lielākajai daļai pacientu palīdz dziedēt pēdu čūlas un novērš nepieciešamību pēc amputācijas. Dati, kas iegūti no specializētām slimnīcām Eiropā, par diabēta pēdu čūlu ārstēšanas rezultātiem liecina, ka aptuveni 77% pacientu tie dziedē viena gada laikā. Sliktu dziedināšanas procesu būtiski ietekmē tādi faktori kā traucēta dzīvībai svarīgo orgānu darbība (sastrēguma sirds mazspēja, hroniska artēriju nepietiekama asins piegāde apakšējām ekstremitātēm, nieru slimības beigu stadija un hemodialīze) un nespēja patstāvīgi pārvietoties bez palīdzības.

Čūlu remisija un recidīvs

Diemžēl recidīvs nav izslēgts pat pilnīgas pēdas čūlas sadzīšanas gadījumā. Saskaņā ar mūsu datiem par 19 pētījumu rezultātu analīzi, novērtējot pēdu čūlu atkārtošanās biežumu, aptuveni 40% pacientu ziņo par recidīvu viena gada laikā, 1% – 60 gadu laikā un 3% – 65 gadu laikā.

Tādējādi, pēc autoru domām, varbūt pareizāk ir domāt par pacientiem, kuriem ir izdevies panākt čūlas sadzīšanu un kuriem ir remisija. Remisijas jēdziens var palīdzēt nodrošināt labāku resursu sadali, uzlabot aprūpes kvalitāti un ļaus efektīvāk apstrādāt informāciju par čūlas recidīva risku. Remisijas pacientu īpatsvars pēc definīcijas ir daudz lielāks nekā pacientiem ar aktīvām komplikācijām, kas saistītas ar diabētu.

Turklāt mazāka daļa pacientu, kuru čūlas nedzīst vai kuru ārstēšana var radīt nepamatotu medicīnisku un sociālu slogu, var paļauties uz paliatīvo aprūpi, kas samazina ārstēšanas sarežģītību un samazina čūlas infekcijas risku. Galu galā tas samazinās vajadzību pēc hospitalizācijas un ekonomiskās izmaksas.

Čūlu atkārtošanās biežuma iemesliem acīmredzot ir vispārīgi bioloģiski un sociāli priekšnoteikumi. Daudzi faktori, kas atbalsta un paātrina čūlu veidošanos un recidīvus, piemēram, perifēra polineiropātija, pēdas kroplība, paaugstināts spiediens uz pēdu un traucēta perifēra cirkulācija, kā likums, pēc čūlas sadzīšanas nepazūd. Lai arī pēdas izkraušanas un asinsrites uzlabošanas vai atjaunošanas problēmas ekstremitātē var atrisināt ar ķirurģiskas iejaukšanās palīdzību, tas neietekmē neiromuskulārās transmisijas atjaunošanu neiropātijas rezultātā, kas ir galvenais etioloģiskais faktors čūlu atkārtošanās gadījumā. Tādējādi lielākā daļa faktoru, kas izraisa pēdu čūlu veidošanos, nav novērsti. Turklāt tie ir īpaši svarīgi pacientiem ar čūlas vēsturi. Polineiropātija tikai saasina stāvokli, parasti šādiem pacientiem veidojot sāpju sliekšņa samazināšanos skartajā zonā, ko vispirms aprakstījis Dr Paul Bran cilvēkiem ar lepru. Pacienti ar zemu sāpju jutīgumu neveic atbilstošus pasākumus, lai novērstu trofisko traucējumu attīstību pārmērīga spiediena dēļ, un viņi, iespējams, nevalkā viņiem paredzētos apavus, jo viņiem nav sāpju signālu. Pēc čūlas sadzīšanas āda parasti ir maiga un trausla. Šis ir visbīstamākais periods, kurā ietilpst valkājot aizsargapavus un kategoriski aizliegts staigāt basām kājām. Turklāt pēdu čūlu sadzīšana nekādā veidā negarantē, ka tā vairs neparādās un pazūd uz visiem laikiem, kā domā vairums pacientu. Tā rezultātā netiek sniegta pienācīga podoloģiskā palīdzība, kas nepieciešama, lai identificētu recidīvu pazīmes un novērstu čūlu recidīvus un nodrošinātu atbilstošu ārstēšanu. Visi šie uzvedības un vispārējie bioloģiskie faktori kopā palielina čūlas recidīva iespējamību.

Insumed -   Cukura līmeņa norma pieaugušajiem

Pēdu čūlu atkārtošanās riska samazināšana

Sakarā ar augsto infekcijas, amputācijas un hospitalizācijas risku, čūlas recidīva novēršana ir viena no vissvarīgākajām tēmām mūsdienu pieejā diabētiskās pēdas ārstēšanai. Lai izvēlētos pareizo taktiku pēdu čūlu atkārtošanās novēršanai, precīzi jānosaka etioloģiskie faktori, kas veicina slimības recidīvu. Turklāt, lai palielinātu remisijas ilgumu pēc ārstēšanas uzsākšanas, nepieciešama saprātīga pieeja konkrētas iejaukšanās izvēlei. Viens no spēcīgākajiem čūlas agrīnas atkārtošanās aizsācējiem var būt izmaiņas ādā bijušās čūlas apvidū. Pirmkārt, tā spēcīgā keratinizācija un sacietēšana, atmaskošanās vietu parādīšanās vai sasitumi. Tas viss norāda uz ātru nekrozes un peptiskas čūlas veidošanos uz ādas.

Aprakstīto ādas defektu agrīna atklāšana un atbilstoša ārstēšana vairumā gadījumu veicina recidīvu novēršanu. Biomehāniskie faktori, piemēram, pēdas izkraušanas pakāpe un mehāniskās traumas mazināšanās, valkājot noteiktus ortopēdiskos apavus, ir arī svarīgi faktori, lai novērstu čūlu atkārtošanos pēdas plantāra virsmā, un, novēršot nepareizu apavu piegulšanu pēdas kontūrai, ievērojami samazinās neplānu čūlu atkārtošanās risks. Starptautiskā diabētiskās pēdas darba grupa 2015. gadā pēc medicīnisko publikāciju sistemātiskas pārskatīšanas par pasākumiem pēdu čūlu recidīvu novēršanai cukura diabēta gadījumā secināja, ka pacientu izglītošana par uzvedību un pēdu kopšanu diabēts palīdzēs uzlabot pacientu zināšanu kvalitāti par viņu problēmām un uzlabos komplikāciju novēršanu. Tika arī secināts, ka ieteicams atkārtot apmācības kursus, jo vienreizēja informācija vienas vai divu apmācību sesiju veidā efektīvi neaizkavē čūlas atkārtošanos pēc 6 vai 12 mēnešiem. Šis acīmredzamais fakts dod iemeslu palielināt klīnicistu centienus organizēt apmācības kursus slimnīcā, nepārtraukti apmācot specifisku izturēšanos, kā arī ārsta lomu, novērtējot aprūpes kvalitāti pacientiem ar diabētisko pēdu. Šajā nolūkā Vācija un Beļģija ir ratificējušas nacionālos protokolus par specializētu centru sertificēšanu pacientu ar diabētisko pēdu aprūpei. Galvenais uzsvars centru sertificēšanā ir uz kvalitatīvu apmācību sasniegšanu viņu klīniku bāzēs, lai palīdzētu pacientiem ar diabētisko pēdu.

Pieejamie daži ziņojumi norāda, ka apakšējo ekstremitāšu ādas temperatūras uzturēšana un uzraudzība noteiktos parametros un atbilstoša to kopšana var novērst čūlu atkārtošanos.

Tajā pašā laikā ir absolūti pierādīts, ka pastāvīga ortopēdisko apavu lietošana, kas palīdz samazināt plantāra spiedienu salīdzinājumā ar parasto, novērš un praktiski novērš čūlu atkārtošanos uz plantāra virsmas.

Ķirurģiskas procedūras, kas novērš pēdu čūlu atkārtošanos, šķiet efektīvākas gan lokalizācijas gadījumā, gan plantāros gadījumos. To efektivitāte ir īpaši augsta nepietiekami efektīvas konservatīvas ārstēšanas gadījumā. Pēdu operācija, šķiet, ir daudz efektīvāka, lai novērstu čūlas atkārtošanos, nekā aktīvas pēdas čūlas ārstēšanai. Bet, lai apstiprinātu šo tēzi par metodes drošību un efektivitāti, nepieciešami rūpīgāk izstrādāti pētījumi.

Ārstēšanas ievērošana

Tagad ir pierādīts, ka noteikto ārstēšanas ieteikumu ieviešanai ir liela nozīme pozitīva klīniskā rezultāta sasniegšanā. Pēdu čūlu dziedināšanas klīniskie pētījumi pārliecinoši pierāda pastāvīga tipa ierīču augsto efektivitāti spiediena samazināšanai uz pēdu, kas veicina ātrāku čūlu sadzīšanu nekā ar nomaināmām ierīcēm. Turklāt septiņos nejaušinātos kontrolētos pētījumos, lai izpētītu, kā tiek ievēroti īpaši ieteikumi par plantāra čūlu atkārtošanās novēršanu un lokālo lokāciju, kas nav plantāri, tika atklāts, ka pacientiem, kuri ievēro ieteikumus (profesionāla pēdu kopšana, temperatūras kontrole, ortopēdisko apavu nēsāšana), ir ievērojami labāki rezultāti. nekā tie, kas tos nepilda (svārstās no 58 līdz 98%). Šādas ievērojamas atšķirības izskaidro liels skaits pacientu, kas noraida piedāvātās ārstēšanas prasības.

Problēma, kas saistīta ar terapijas ieteikumu neievērošanu, klīniskajā praksē būtu jāievieš aktīvāk, nekā šobrīd identificējot pacientus, kuri nevēlas vai kuri iebilst pret ieteikumu ievērošanu, lai viņiem izskaidrotu paredzētās pēdu kopšanas priekšrocības. Cik drīz vien iespējams, ārstam ir jāsaprot nevēlēšanās ievērot ieteikumus iemesli, jāizklāsta veidi, kā panākt vienošanos par pozitīvu efektu. Mēs uzskatām, ka integrētie dati ir vispiemērotākie pacienta informēšanai (tas ir, informācija, kas var sniegt informāciju pacientam un klīnicistam par to, kāpēc un cik ilgi viņš lietos šo ierīci), un tie var būt ļoti noderīgi.

Insumed -   Cukurs urīnā grūtniecības laikā; normas, pieauguma iemesli, sekas

Planta čūlu recidīvs
un bez saknēm lokalizācija

Pozitīvu rezultātu deva sadzīves priekšmetu, piemēram, specializētu ortopēdisko apavu, paškontroles un profilaktiskas ķirurģiskas iejaukšanās ieviešana ar mērķi novērst čūlu atkārtošanos pēdas plantāra virsmā. Pēdas plantāra virsmas čūlu veidošanās biežums ir aptuveni 50% no visām pēdu čūlām. Šīs čūlas ir visgrūtāk novērst, atšķirībā no čūlas lokalizācijas čūlām. Pēdas biomehānikas īpatnība un neiropātisko traucējumu smagums ar sāpju jutības zaudēšanu padara pēdu ļoti neaizsargātu pret recidīvu.

Lielākā daļa čūlas čūlu veidojas pēdas aizmugurē vai distālajos falangos, veicinot kontraktūru vai neiropātijas attīstību. Lai novērstu šo čūlu atkārtošanos, ir nepieciešams izvēlēties pareizos apavus vai veikt noteiktas ķirurģiskas iejaukšanās. Asinsrites pārkāpums caur stilba kaula artērijām un glikozētā hemoglobīna līmeņa paaugstināšanās arī veicina šīs lokalizācijas čūlu veidošanos.

Tāpēc lielākajā daļā pētījumu šīs lokalizācijas čūlas – gan plantāras, gan ne plantāras – tiek ņemtas vērā no vienotas ārstēšanas un profilakses taktikas viedokļa.

Vispārējā profilakses stratēģija

Prognozētāju identificēšanu, kas veicina pēdu čūlu atkārtošanos, ko var ietekmēt pārbaudītas efektīvas metodes, var izmantot, lai izstrādātu vispārēju profilaktiskas ārstēšanas stratēģiju. Tas mums ļaus attīstīt integrētu pieeju čūlu atkārtotas ārstēšanas un profilakses ārstēšanai. Neskatoties uz to, pašreiz pieejamā visaptverošā pieeja pēdu čūlu atkārtošanās problēmas risināšanai nedarbojas ar jaunākajiem pašlaik iegūtajiem datiem, kas ārstēšanā sniedz maksimālu efektu.

Pēdu čūlu atkārtošanās novēršanai nepieciešama laba cukura diabēta ārstēšana, pastāvīga un profesionāla pēdu kopšana ar intervālu 1–3 mēneši un pareiza ortopēdisko apavu izvēle, kas var samazināt statisko slodzi uz pēdas zoles. Turklāt ārkārtīgi noderīga var būt pastāvīga pēdas ādas temperatūras kontrole un dažādu fizisku faktoru iedarbības novēršana uz pēdas. Laba izglītojoša programma grupās starp pacientiem ar diabētisko pēdu palīdzēs izveidot lielāku skaitu ārstēšanas ieteikumu piekritēju.

Asins plūsmas traucējumu attīstības gadījumā ekstremitāšu traukos ir jāapsver ķirurģiskas ārstēšanas jautājums. Jautājums par ķirurģisku ārstēšanu var rasties ar konservatīvu pasākumu neefektivitāti. Vairumā gadījumu, ievērojot šos ieteikumus, var izvairīties no pēdu čūlu recidīva.

Pēdu ādas bojājumu savlaicīga atklāšana pacientam ar iepriekšēju čūlu ir būtiska, lai samazinātu recidīvu risku. Smaga ādas keratinizācija, asiņošana ir nopietna prognostiska recidīva pazīme. Pārmērīga statiskā slodze uz pēdu, hroniski mehāniski ievainojumi, neizmantojot pastāvīgas izkraušanas ierīces (ortopēdiskos apavus), ir arī pēdu čūlu atkārtošanās cēloņi. Vairumā gadījumu, izmantojot modernās tehnoloģijas, izmantojot dažādus elektroniskos sensorus, kas atrodas kurpēs, ir iespējams identificēt faktorus, kas veicina neiropātijas un ādas slāpēšanas attīstību. Šādi mērījumi palīdzēs izgatavot apavus ar vēlamajām īpašībām un novērsīs ādas bojājumu risku.

Diabētiskās čūlas attīstības aizsācējs var būt pēdas ādas temperatūras paaugstināšanās, ko var izmērīt vienkāršā un pieejamā veidā – infrasarkanā termometrija. Pacientiem ar paaugstinātu temperatūru jāievēro motora atpūta un pēc tā līmeņa noteikšanas jāmaina insulīna deva. Šādi vienkārši stratēģiski lēmumi ir īstenojami mājās un samazina nepieciešamību pēc hospitalizācijas. Neskatoties uz to, ka sarežģītā temperatūras kontrole, nepieciešamība pārbaudīt aprīkojumu un grūtības atlīdzināt apdrošināšanu, risinājums joprojām gaida savu laiku.

Atzinumi

Bojājums apakšējām ekstremitātēm cukura diabēta gadījumā ar diabētiskas pēdas un ādas čūlu veidošanos ir nopietna sociāla problēma. Diabētiskajām pēdu čūlām ir izturīgs pret ārstēšanu, ar lielu atkārtošanās biežumu. Šis fakts apvienojumā ar demogrāfiskajām tendencēm prasa kolektīvu pārorientēšanos uz profilaksi un resursu pārdali uz aprūpes paketes izveidošanu remisijas pacientiem, lai novērstu slimības atkārtošanos. Agresīva aktīvās slimības terapija, apvienojumā ar īpašu uzmanību aprūpes uzlabošanai remisijas laikā, var izraisīt vairāk remisijas dienu, mazāk ambulatoro apmeklējumu un nepieciešamības pēc hospitalizācijas un dzīves kvalitātes uzlabošanos.

  • Deivids G., Ārmstronga DPM, Endrjū JM et al. (2017) Diabētiskās pēdu čūlas un to atkārtošanās. N. Engl. J. Med., 376, 2367-2375.

Aleksandrs Osadčijs

Diabetus Latvija