Hroniska caureja pieaugušajiem – vispārējie diagnostikas ieteikumi 2018

Kopsavilkums Lielbritānijas Gastroenteroloģijas biedrība (BSG)

Hroniska caureja ir diezgan izplatīta problēma, kurai nepieciešami skaidri norādījumi ārstiem. 2018. gadā BSG darba grupa, kuru pasūtīja Klīnisko pakalpojumu un standartu komiteja, Lielbritānija, atjaunināja vadlīnijas hroniskas caurejas cēloņu diagnosticēšanai. Pierādījumu kvalitātes un ieteikumu līmeņa novērtējums atbilst GRADE sistēmai. Ieteikumi ir paredzēti klīniskai izvērtēšanai primārās un sekundārās specializētās medicīniskās aprūpes ietvaros pacientiem ar caureju, vēža vai iekaisuma diferenciāldiagnozi un citām izplatītām slimībām, piemēram, holēras caureju, mikroskopisku kolītu, laktozes malabsorbciju, caureju pēc starojuma iedarbības, kā arī retāk sastopamiem cēloņiem. .

Lai novērstu cukura diabēta nonākšanu sarežģītā formā, kurā nepieciešama pastāvīga insulīna lietošana, jums jāiemācās kontrolēt slimību. Jaunākās zāles to veicina Insumed, kas palīdz atbrīvoties no diabēta “šūnu līmenī”: zāles atjauno insulīna ražošanu (kas ir traucēts 2 tipa diabēta gadījumā) un regulē šī hormona (kas ir svarīgi 1 tipa diabēta gadījumā) sintēzi.

Diabēts Insumed - kapsulas, lai normalizētu cukura līmeni asinīs

Visas sastāvdaļas, kas veido preparātu, tiek izgatavotas, pamatojoties uz augu materiāliem, izmantojot biosintēzes paņēmienu, un ir saistītas ar cilvēka ķermeni. Tos labi absorbē šūnas un audi, jo tās ir aminoskābes, kas veido šūnu struktūras. Kapsulas komponenti Insumed normalizēt insulīna ražošanu un regulēt cukura līmeni asinīs.

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama medicīnas žurnālā Obzoroff.info. Ja vēlaties iegādāties Insumed ar atlaidi dodieties uz oficiālā ražotāja vietne.

Caurejas definīcija

Caureju nosaka, ņemot vērā izkārnījumu biežumu, tilpumu, masu un konsistenci, pēdējais simptoms visbiežāk tiek saistīts ar caurejas jēdzienu. Tomēr klīnikā klasifikācijas uzdevums prasa izmantot noteiktus rīkus, piemēram, Bristoles skalu, kurā fekāliju veidošanās veidu no 5. un augstāk uzskata par caureju. Iepriekš noteiktās izkārnījumu masas normas (≥200 g / dienā) šobrīd nav būtiskas, ņemot vērā to cilvēku skaitu, kuru uzturs atšķiras no dominējošā Rietumu veida, un tos nevar ieteikt kā caurejas noteikšanas kritēriju. Sākotnējās novērtēšanas grūtības var rasties neatbilstības dēļ caurejas medicīniskajā un neprofesionālajā (sadzīves) izpratnē. Jo īpaši fekālo nesaturēšanu dažreiz kļūdaini uzskata par caureju, savukārt simptomus, kas norāda uz zarnu funkcionālām slimībām, ir grūti atšķirt no simptomiem, kuriem ir organiska patoloģija, balstoties tikai uz anamnēzi.

Joprojām nav vienprātības par simptomu ilgumu, kas izšķir hroniskas un akūtas caurejas formas. Pašlaik lielākā daļa pētījumu grupu, ieskaitot BSG, atzīst, ka simptomi, kas ilgst vairāk nekā 4 nedēļas, norāda uz neinfekciozu etioloģiju, kas prasa rūpīgāku izpēti. Paaugstināts zarnu kustības biežums, kā arī mainīta fekāliju konsistence bieži norāda uz caurejas organisko etioloģiju. Tādējādi, lai izmantotu pragmatisku pieeju hroniskas caurejas noteikšanai, ir nepieciešams vienlaicīgs Bristoles skalas (sākot no 5. tipa un augstāk) un simptomu ilguma (līdz 4 nedēļām) novērtējums.

Hroniska caureja ģimenes ārsta praksē

Vairumā gadījumu primāro konsultāciju ar caureju veic primārās veselības aprūpes ārsti, kuru praksē apmēram 10% no visiem apmeklējumiem ir saistīti ar gastroenteroloģiskām problēmām. Lielākā daļa caurejas ir sevi ierobežojoši vai funkcionāli traucējumi, un tikai neliela daļa veido hroniskus stāvokļus. Nepārsniedzot piedāvātās definīcijas darbības jomu, biežu (≥3 / dienā) izkārnījumu gadījumā vairāk nekā 4 nedēļas un izplatības gadījumā 3–5% primārās aprūpes ārsts var reģistrēt 1700–50 gadījumus ar vidējo darba slodzi (85 pacienti). hroniska caureja gadā. Tomēr tikai daļai pacientu šīs problēmas risināšanā jāmeklē ģimenes ārsta palīdzība. Tā kā sekundārās aprūpes līmenī nav pietiekami daudz datu par pacientiem ar hronisku caureju, var pieņemt, ka šādu pacientu ir maz.

Izkārnījumu biežuma un formas izmaiņas ir raksturīgas arī kairinātu zarnu sindromam. Šī stāvokļa diagnozes pamats ir simptomatoloģija, savukārt izkārnījumu masa nepalielinās. Pretējā gadījumā ir ievērojama simptomu pārklāšanās ar patiesu caureju. Tā kā kairinātu zarnu sindroms ir iespējams 10–13% iedzīvotāju, acīmredzama ir liela nepiemērotu diagnožu iespējamība. Tomēr ir svarīgi atcerēties, ka nopietnu organisko slimību, piemēram, resnās zarnas neoplāzijas, sākotnējie posmi var notikt ar caureju. Turklāt caureju var izraisīt iekaisuma slimības, malabsorbcija, aizkuņģa dziedzera eksokrīnā nepietiekamība un traucēta zarnu kustīgums. Plašais diagnostikas diapazons simptomu līdzības un caureju izraisošo apstākļu dažādības dēļ apgrūtina īpašu ieteikumu izstrādi. Lēmums izrakstīt noteikta veida pētījumus joprojām ir vairāk atkarīgs no klīniskās domāšanas, taču noteiktu apstākļu (piemēram, resnās zarnas jaunveidojumu) izplatība un iespējamās briesmas prasa to noteikšanu pacienta pētījumu agrīnā stadijā.

Insumed -   Bērnu cukura līmeņa asinīs norma ir tabula un stenogramma

Hroniska caureja sekundārā aprūpes līmenī

Detalizēta hroniskas caurejas slimības vēsture ļauj novērtēt organisku traucējumu iespējamību, pamatojoties uz “trauksmes pazīmēm”, neizskaidrojamām izkārnījumu biežuma un rakstura izmaiņām, nemainīgu asiņu klātbūtni izkārnījumos un nevēlamu ķermeņa svara zudumu (šādas izmaiņas ir pietiekams pamats pacienta nosūtīšanai uz vidējais medicīniskās aprūpes līmenis), lai atšķirtu malabsorbciju no caurejas un norādītu tās cēloņus. Organiskas slimības simptomu vidū ir caureja, kas ilgst 50%) vēža slimnieku grupā, kurai veikta ķīmijas un staru terapija iegurņa zonai.

Mikroskopiskais kolīts

Mikroskopisko kolītu, kas ietver divas slimības formas – kolagēno un limfocītisko kolītu, parasti pavada hroniska ūdeņaina caureja bez asiņainas izdalīšanās ar nelielām (vai neesošām) endoskopiskām novirzēm. Šīs slimības histoloģiskās pazīmes atšķir to no čūlainā kolīta un Krona slimības, taču makroskopiskā līmenī šīs atšķirības nav pamanāmas. Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj intraepitēlija un lamināro limfocītu skaita palielināšanos (> 20/100 šūnas) abās slimības formās un subepithelial kolagēna slāņa sabiezēšanu (> 10 μm) ar kollagenozu kolītu.

Kopējais mikroskopiskā kolīta izplatība svārstās no 50 līdz 200 uz 100 tūkstošiem cilvēku, kas abi ir raksturīgi sievietēm (kolagēns – 77%, limfocītisks – 68%), un vidējais slimības sākuma vecums ir aptuveni 60 gadu. Pacientiem jaunā vecumā (jaunākiem par 45 gadiem) apmēram 25% gadījumu tiek novērots mikroskopisks kolīts. Bieži vien šo slimību pavada nakts caureja un fekāliju nesaturēšana; ir iespējami arī citi funkcionālie zarnu traucējumi, tai skaitā jaukta tipa kairinātu zarnu sindroms vai ar aizcietējumu pārsvaru. Tādas slimības kā reimatisms, autoimūnais tiroidīts un celiakija (apmēram 5–7%) ir saistītas ar mikroskopisko kolītu. Hologiska caureja (diagnosticēta, pamatojoties uz SeHCAT) ir izplatīta gan mikroskopiskā kolīta gadījumā, gan ar kolagēno (vidēji 41% (37–45%)), gan ar limfocītisko (vidēji 29% (24–34%)). Pašreizējās terapijas atcelšana ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem un protonu sūkņa inhibitoriem var palīdzēt uzlabot simptomus.

Mikroskopiskā kolīta diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz resnās zarnas gļotādas histoloģisko izmeklēšanu, kurai parasti ir jāveic virkne biopsiju. Šajā gadījumā kolonoskopijas makroskopiskie rezultāti var būt normāli. Mikroskopiskā kolīta noteikšanai nav uzticama biomarķiera, tomēr var atklāt kalprotektīna līmeņa paaugstināšanos, kas liecina par nepieciešamību veikt turpmāku kolonoskopisko izmeklēšanu. Efektīvas ārstēšanas (budezonīds) klātbūtne ar mikroskopisku kolītu liek to diagnosticēt pacientiem ar hronisku caureju.

Fruktozes, laktozes un poliolu gremošana

Fermentējamu oligo-, di-, monosaharīdu un daudzvērtīgo spirtu gremošana ir caurejas iemesls pacientiem ar kairinātu zarnu sindromu un citām pacientu grupām (piemēram, ar iekaisīgu zarnu slimību remisijas gadījumā). Mūsdienu cilvēka uzturā diezgan bieži ir brīvas fruktozes un glikozes pārpalikums, kas pārsniedz tievās zarnas absorbcijas spēju (piemēram, bezalkoholiskie dzērieni, kas saldināti ar kukurūzas sīrupu). Tādējādi nesagremota fruktoze nonāk resnajā zarnā un tiek fermentēta tāpat kā laktoze pacientiem ar laktāzes deficītu. Fruktoze, kas ir heksozes monosaharīds, pārtikas produktos atrodama divās galvenajās formās – disaharīda formā ar glikozi veidojošā saharozes veidā un garu ķēžu polimēru formā – fruktānos. Pēdējie ir lielā koncentrācijā kviešu produktos (maize, makaroni). Fruktānu fermentācija ar resnās zarnas baktērijām ir "kviešu nepanesības" cēlonis daudziem pacientiem bez celiakijas. Tāpat sorbīts un citi nesagremojamie polioli, ko izmanto kā mākslīgos saldinātājus, nemainītā veidā nonāk resnajā zarnā un, patērējot lielos daudzumos, var izraisīt caureju.

Insumed -   Kādas slimības var izārstēt ar sīpoliem

Ģenētiski primārā laktāzes deficīta izplatība Ziemeļeiropas iedzīvotāju vidū ir 2–15%. Tomēr fruktozes vai fruktānu malabsorbcijai nav līdzīga ģenētiskā substrāta. Veseliem pacientiem, patērējot 25 g fruktozes, izelpotā ūdeņraža daudzums var palielināties līdz 40%, bet tas nebūs saistīts ar simptomu parādīšanos. Šis fakts liek mums ļoti piesardzīgi interpretēt ūdeņraža izelpas testa rezultātus, un ir ieteicams izmantot ogļhidrātu slodzes, lai identificētu simptomu cēloni un prognozētu ārstēšanas rezultātus. Saskaņā ar vairāku pētījumu rezultātiem vēl nav pamatota elpošanas ūdeņraža testu diagnostiskā nozīme, lai novērtētu fruktozes nepanesamību.

Caureja pēc starojuma iedarbības

Pēdējos gados ir trīs reizes palielinājusies to pacientu izdzīvošana, kuriem tika veikta vēža staru terapija. Attiecīgi palielinājās caurejas slimnieku skaits pēc starojuma iedarbības. Kopumā šo pacientu pētījums neatšķiras no cita veida caurejas, izņemot šaurus diagnostikas ieteikumus, lai novērtētu staru terapijas novēloto iedarbību.

Paātrināta zarnu tranzīts

Motorizētu traucējumu novērtēšana paātrinātas zarnu tranzīta laikā ir sarežģīta ar to, ka:

a) šim stāvoklim ir daudzfaktoriāla etioloģija;

b) izmantotajiem testiem ir ierobežota spēja noteikt simptomu cēloni;

c) plašās individuālās reakcijas variācijas izslēdz iespēju noteikt galīgo diagnozi visos gadījumos, izņemot īpaši smagus.

Ar zarnu manometrijas palīdzību ir iespējams detalizēt motilitātes izmaiņas, īpaši izmantojot augstas izšķirtspējas tehnoloģiju, kas ļauj skaidri vizualizēt vilces un retrogrādas kontrakcijas, kas kavē un atvieglo zarnu tranzītu. Manometrijas patoloģiski rezultāti tiek novēroti ar obstrukciju un smagiem neiromuskulāriem traucējumiem, taču tie parasti nekorelē ar tievās zarnas biopsijas materiāla patomorfoloģisko pētījumu datiem. Pacienti ar kairinātu zarnu sindromu nepanes šādu iejaukšanos, un viņu rezultāti visbiežāk neatklāj nekādas novirzes. Tāpēc šīs pētījumu metodes tiek parādītas, ja nav iespējams noteikt diagnozi, pamatojoties uz plaša tradicionālā novērtēšanas kompleksa rezultātiem un reakcijas uz farmakoterapiju neesamību. Nākotnē zarnu manometriju var aizstāt ar neinvazīvu magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.

Malabsorbcijas novērtējums

Malabsorbcija var notikt žultsskābes deficīta, fermentatīvās aktivitātes samazināšanās, traucēta epitēlija transporta dēļ gļotādas slimību gadījumā vai strukturālo izmaiņu gadījumā (fistulas, ķirurģiska rezekcija). Parasti tauku, ogļhidrātu, olbaltumvielu, vitamīnu un minerālvielu absorbcijas deficīts šajā stāvoklī pastāv līdzās, tomēr viena no tām ietekme var dominēt. Piemēram, eksokrīna aizkuņģa dziedzera nepietiekamība ir visbiežākais smagas steatorrēzes cēlonis, kurā fekālo tauku izdalīšanās pārsniedz 13 g / dienā (47 mmol / dienā). Šāda situācija reti tiek novērota ar gļotādas bojājumiem vai zarnu struktūras slimībām, lai gan maigāka steatorrēzes forma ir izplatīts simptoms ar malabsorbciju. Diagnostikas pieeja ietver vai nu atbilstošo savienojumu identificēšanu fekālijās, vai vielu absorbcijas līmeņa noteikšanu, analizējot asinis, urīnu un citus avotus. Pēdējais variants ir elpas pārbaude, kuras pamatā ir vēlamās vielas sadalīšana un baktēriju fermentācija.

Tauku tauku malabsorbcija pieaugušajiem parasti ir hroniska pankreatīta, aizkuņģa dziedzera karcinomas vai aizkuņģa dziedzera operācijas rezultāts. Tauku gremošana var izraisīt steatorrēzi un svara zudumu, bet tai var nebūt klīniski acīmredzamu izpausmju. Eksokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamības simptomi parasti attīstās 10-15 gadus pēc pirmajām hroniskā pankreatīta izpausmēm, un tos raksturo lipāzes un citu enzīmu sekrēcijas samazināšanās līdz 4 CFU / ml, salīdzinot ar attiecīgi 10 9-10 20 CFU / ml). Vairāki pētnieki ziņo, ka anatomiski vai funkcionālie cēloņi, kas izraisa patoloģisku orececal tranzītu, palielina caurejas un / vai malabsorbcijas risku. Pie šādiem predisponējošiem faktoriem pieder cukura diabēts, sklerodermija, zarnu pseidobstrukcija, iepriekš veiktas ķirurģiskas iejaukšanās (piemēram, termināla ileum rezekcija), divertikuloze vai tievās zarnas striktūra. Ir arī pierādījumi par lielu baktēriju aizaugšanas izplatību tievās zarnās, kas saistīta ar hlorhidriju veciem pacientiem vai protonu sūkņa inhibitoru lietošanas rezultātā.

Viens no zelta standartiem baktēriju pārmērīgas augšanas noteikšanai tievās zarnās ir tievās zarnas satura sēšana. Rezultātu klātbūtne> 10 6 CFU / ml anaerobos vai aerobos apstākļos tiek uzskatīta par pozitīvu, kaut arī ir iespējamas zemākas robežvērtības. Tomēr dažreiz pārmērīga enterokoku un koliformu baktēriju augšana ir iespējama acīmredzami veseliem cilvēkiem, kuriem nav malabsorbcijas pazīmju.

Insumed -   Vai XNUMX. tipa diabētu var izārstēt uz visiem laikiem

Izkārnījumu nesaturēšana

Izkārnījumu nesaturēšanas gadījumā ieteicams nosūtīt pacientu pie ķirurģiskā profila speciālista, ja caureja nav galvenais satraucošais simptoms. Šādiem pacientiem var būt sfinktera kompleksa deficīts, kas izpaužas kā caureja. Bieži vien tie ir cilvēki ar izziņas vai uzvedības traucējumiem, mācīšanās grūtībām vai neiroloģiskām un mugurkaula slimībām. Liela pārbaude ietver anorektālās reaģētspējas pārbaudi, lai noteiktu iespējamo taisnās zarnas prolapsi.

Pēcoperācijas caureja

Pēcoperācijas caurejas etioloģija ir saistīta ar piloro disfunkciju, žultsskābju malabsorbciju, pārmērīgu baktēriju augšanu un apvedceļa samazināšanu, kas samazina zarnu absorbcijas spēju. Operācija augšējā gremošanas traktā var izraisīt vagusa nerva bojājumus vai sadalīšanu, ko papildina kuņģa funkcijas samazināšanās. Tā rezultātā ātra kuņģa iztukšošana var izraisīt osmotisku caureju un ar to saistīto dempinga sindromu. Ķirurģiskas iejaukšanās, piemēram, Billroth II operācijas vai hepatikajunostomy saskaņā ar Ru, var radīt noslieci uz stagnāciju un pārmērīgu baktēriju augšanu patoloģiskas peristaltikas un kavētas pārtikas un fermentu neefektīvas sadalīšanās dēļ. Tajā pašā riska grupā ir pacienti, kuriem tiek veikta vienpusēja potēšana, termolaterāla enteroenteriskā anastomoze vai Koča distālais ilokāla maiss. Tāpat tievās zarnas striktūras var izraisīt stagnāciju un pārmērīgu baktēriju augšanu. Dažreiz līdzīgi traucējumi pavada Krona slimību, rodas pēc staru terapijas un kā zāļu terapijas sekundāras izpausmes.

Nelielas un plašas zarnu rezekcijas skaidri samazina tā absorbcijas spēju. Ārkārtējos gadījumos tas noved pie īsās zarnas sindroma attīstības, ko klīniski raksturo hroniska caureja, dehidratācija, elektrolītu līdzsvara anomālijas un svara zudums. Atsevišķa grupa sastāv no strukturālām izmaiņām, kas nav saistītas ar ķirurģisku iejaukšanos, piemēram, fistulas Krona slimībā. Tievās zarnas divertikulāri, kas novēroti 1-6% iedzīvotāju, var būt arī pārmērīgas baktēriju augšanas cēlonis.

Retas hroniskas caurejas cēloņi

Neiroendokrīni audzēji

Hormonālie sekrēcijas audzēji ir viens no retākajiem hroniskas caurejas cēloņiem, kura attīstība lielā mērā ir atkarīga no audzēja veida (funkcionāls aizkuņģa dziedzera, gastrinomas, glikagons). Lai apstiprinātu diagnozi katrā atsevišķā gadījumā, ir jāidentificē paaugstināta attiecīgā hormona koncentrācija asins serumā. Tā kā hormonu līmenis svārstās, caurejas epizodes laikā jāveic analīzes. Jāatzīmē, ka vienlaicīgas slimības, piemēram, cukura diabēts, nieru mazspēja, reimatoīdais artrīts, postoša anēmija, atrofisks gastrīts un masīva terapija ar protonu sūkņa inhibitoriem, var paaugstināt hormonu līmeni. Caureja ir arī raksturīgs simptoms (līdz 50% gadījumu) ar karcinoīdu sindromu, kas veido 20% no vidējās zarnas neiroendokrīnajiem audzējiem.

Viltus caureja

Viltus caureja, ko izraisa caurejas līdzekļu ļaunprātīga izmantošana, tīša vai netīša ūdens vai urīna pievienošana izkārnījumiem, tiek atzīta par samērā izplatītu parādību (līdz 20%). Šādos gadījumos var būt lietderīgi veikt atkārtotus testus, jo caurejas līdzekļu ievadīšana var nebūt vienmērīga. Caurejas līdzekļu ļaunprātīgas izmantošanas iespējamību var noteikt, nosakot antrahinonus, bisakodilu un fenolftaleīnu urīnā, nosakot magnija un fosfātu līmeni fekālijās.

Secinājums

Sākotnējam pacientu ar hronisku caureju novērtējumam galvenokārt jānovirza klīnicista centieni noteikt turpmāku pētījumu nepieciešamību, koncentrējoties uz noteiktu zonu – tievo, resno zarnu vai aizkuņģa dziedzeri. Šo diagnostisko procedūru kopumu ieteicams veikt primārās veselības aprūpes līmenī. Tā kā lielāko daļu hroniskas caurejas gadījumu izraisa resnās zarnas patoloģijas, viņas pētījums būtu jānoslāņo pēc vecuma, neoplāzijas riska un iekaisuma, ņemot vērā holēras caurejas augsto izplatību līdztekus celiakijai. Pamatpētījumu parastie rezultāti pacientiem ar hronisku caureju apstiprina labvēlīgu slimības prognozi, kas ir idiopātiska, sevi ierobežojoša vai nepatiesa. Šai pacientu grupai var izrakstīt simptomātisku ārstēšanu, un turpmāki pētījumi nav pamatoti.

Abonējiet mūsu Telegram kanālu, Viber kopienu, Instagram, Facebook un Twitter, lai pirmie saņemtu jaunākās un jaunākās ziņas no medicīnas pasaules.

Diabetus Latvija