Behandlung von Patienten mit ischämischem Schlaganfall

In den letzten Jahren hat die Anzahl der Gehirnschläge (MI) weltweit zunehmend zugenommen, hauptsächlich aufgrund ischämischer Störungen des Gehirnkreislaufs. In den kommenden Jahrzehnten schlagen WHO-Experten einen weiteren Anstieg der Anzahl ischämischer Schlaganfälle vor, der auf einen Anstieg der Anzahl älterer Menschen und die signifikante Prävalenz von MI-Risikofaktoren wie arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, Fettleibigkeit, Rauchen usw. zurückzuführen ist. Das MI-Problem ist in der Ukraine von etwa 100 bis 120 relevant Tausende Menschen bekommen jedes Jahr einen Schlaganfall. MI ist die häufigste Todes- und Invaliditätsursache in den Industrieländern der Welt. Jährlich sterben etwa 4,5 Millionen Menschen an Schlaganfällen.
Ein Schlaganfall stellt die Familienangehörigen des Patienten vor besondere Verpflichtungen und wird zu einer schweren sozioökonomischen Belastung für die Gesellschaft. In Europa macht es etwa 4% aller Gesundheitskosten aus. In Frankreich beispielsweise betragen die Kosten für eineinhalb Jahre nach einem Schlaganfall pro Patient 19 513 Euro.
Die Prävalenz von MI in den letzten Jahren, die hohe Sterblichkeitsrate und die damit verbundene Behinderung bestimmen die große medizinische und soziale Bedeutung dieser Krankheit.

In den letzten Jahren sind dank der Verwendung moderner bildgebender Verfahren (Positronenemissionstomographie, MRT, CT), Untersuchungen des Gefäßsystems des Gehirns und biochemischer Methoden neue Daten zur Pathophysiologie der akuten zerebralen Ischämie erschienen, die unsere Sicht auf die Strategie und Taktik der Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall verändert haben 8. Die Konzepte „ischämischer Halbschatten“ und „Fenster therapeutischer Möglichkeiten“ hatten den größten Einfluss. In den 80-90er Jahren des 3. Jahrhunderts durchgeführte Studien zeigten, dass infolge eines Gefäßverschlusses oder einer Hypoperfusion von Hirngewebe innerhalb weniger Minuten ein nekrotischer Zelltod auftritt. Um die Zone herum bildet sich jedoch ein Bereich mit "ischämischem Halbschatten", in dem die Neuronen noch nicht gestorben sind, der zerebrale Blutfluss jedoch erheblich reduziert ist. Diese Zone kann sich infolge einer sekundären neuronalen Schädigung in einen Herzinfarkt verwandeln. Grundsätzlich tritt die Bildung eines Hirninfarkts innerhalb von 6- Stunden auf. Diese Zeitspanne wurde als „therapeutisches Fenster“ bezeichnet. Es war dieses Konzept, das die Einstellung zum Schlaganfall veränderte, da es in den ersten Minuten, Stunden nach seiner Entwicklung, als Notfallzustand erkannt wurde, der eine medizinische Notfallversorgung erfordert.
Ein großer Einfluss auf die Wahl der Behandlungsstrategie für Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall sowie auf die Sekundärprävention wurde durch das Konzept der Heterogenität des Schlaganfalls ausgeübt, das auf eine Vielzahl von ätiologischen und pathogenetischen Mechanismen für die Entwicklung einer akuten zerebralen Ischämie hinweist [5,10, ].
Die folgenden Subtypen des ischämischen Schlaganfalls werden nach Art der hämorheologischen Mikrookklusion unterschieden: atherothrombotisch, kardioembolisch, lakunar, hämodynamisch.
Die Ergebnisse der evidenzbasierten Medizin beeinflussen die Strategie zur Behandlung und Prävention von ischämischem Schlaganfall. In den letzten Jahren wurden viele multizentrische Studien durchgeführt, in denen die Vor- und Nachteile von Arzneimitteln sowie Ansätze zur Behandlung von ischämischem Schlaganfall nachgewiesen wurden.
Die aufgeführten Konzepte und evidenzbasierten Medizindaten bildeten die Grundlage für die Empfehlungen der Europäischen Initiative zur Prävention und Behandlung von Schlaganfällen sowie für die Empfehlungen der American Stroke Association 13, die einer Vielzahl von Ärzten noch nicht zur Verfügung stehen.
Zahlreiche Studien [14,15, ] zeigten, dass das Ergebnis des MI maßgeblich von der Organisation der Patientenversorgung beeinflusst wird, die aus mehreren Phasen besteht: Vorklinik, Krankenhaus, Rehabilitationsbehandlung, Apotheke. Die Kontinuität der Behandlung in allen Stadien ist wichtig.

Präklinisches Stadium
Das präklinische Stadium spielt eine große Rolle in der medizinischen Versorgung von Patienten mit Schlaganfall. Es wird von linearen oder spezialisierten neurologischen Notfallteams, Neurologen, Therapeuten und Hausärzten durchgeführt.
Die komplexesten und wichtigsten Aufgaben in dieser Phase sind die genaue und schnelle Diagnose von Schlaganfällen und die Differentialdiagnose bei anderen Krankheiten, die mit Hirnschäden verbunden sind. Parallel zur Beurteilung des neurologischen Status wird eine Beurteilung der Vitalfunktionen (Atmung, Durchblutung) durchgeführt. Die Untersuchung des Patienten beginnt mit einer Beurteilung der Angemessenheit der Sauerstoffversorgung, der Messung des Blutdrucks, der Bestimmung des Krampfsyndroms und der psychomotorischen Erregung. Die Sauerstoffversorgung erfolgt durch Eliminieren des Zurückziehens der Zunge, Reinigen der Atemwege, Einführen des Ganges und mit Indikationen (Tachypnoe 35-40 pro Minute, zunehmende Zyanose, arterielle Dystonie) durch Überführen des Patienten in eine künstliche Lungenbeatmung.
Zahlreiche Studien 17 haben gezeigt, dass der Blutdruck (BP) nicht gesenkt werden sollte, wenn er 200-220 mm Hg nicht überschreitet. Art. für systolische und 120-140 mm RT. Art. für diastolischen Druck.
Eine blutdrucksenkende Therapie wird bei Bedarf mit Vorsicht mit Captopril 6-12,5 mg pro os, Clonidin (Clopidin 0,01% – 0,5-1,5 ml intramuskulär oder 0,15-0,075 mg pro os) durchgeführt. In diesem Fall sollte der Blutdruck um nicht mehr als 15-20% des Ausgangswertes gesenkt werden. Bei Patienten mit Hypotonie wird empfohlen, Arzneimittel mit vasopressorischer Wirkung zu verwenden (Dopamin in einer Dosis von 18 μg / kg / min intravenös und / oder Adrenalin intravenös in einer Dosis von 2-10 μg / kg / min).
Patienten mit zunehmender Herzinsuffizienz werden Herzglykoside verschrieben.
Um das bei einigen Patienten auftretende konvulsive Syndrom zu stoppen, wird empfohlen, Medikamente vom Benzodiazepin-Typ (Sibazon, Relanium, Seduxen) zu verwenden, die intravenös verabreicht werden. In schweren Fällen wird Natriumthiopental verwendet. Die gleichen Medikamente werden verwendet, um die psychomotorische Unruhe zu stoppen.
Im präklinischen Stadium müssen Aktivitäten durchgeführt werden, die die Entwicklung eines Hirnödems verhindern sollen. Zu diesem Zweck ist es notwendig, den Patienten auf ein Bett zu legen, dessen Kopfende um 20 bis 30 cm angehoben ist, und eine Kompression der Halsvenen zu vermeiden.
Organisieren Sie danach die dringende Übergabe des Patienten an eine spezialisierte Schlaganfallabteilung. Patienten mit MI sollten so schnell wie möglich ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die direkte Abhängigkeit der Schlaganfallprognose vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ist eindeutig belegt [19,20, ].

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Krankenhausbühne
Das Krankenhausstadium der Behandlung von Patienten mit MI besteht in der Intensivpflege, die in den Schlaganfall- oder Wiederbelebungsabteilungen multidisziplinärer Krankenhäuser durchgeführt wird (gemäß der Anordnung des ukrainischen Gesundheitsministeriums Nr. 297 „Bei der kurzfristigen medizinischen Versorgung sind wir mit der zerebrovaskulären Pathologie zufrieden“ vom 30.07.02. Juli 30). Diese Abteilungen sollten mit modernen Diagnosegeräten ausgestattet sein, einschließlich CT oder MRT, und rund um die Uhr arbeiten. Außerdem sollten sie über geschultes Personal für die Behandlung solcher Patienten verfügen. Eine unverzichtbare Bedingung ist die Anwesenheit von Neurochirurgen im Personal, da etwa % der Patienten ihren Rat oder ihre Hilfe benötigen.
Die Untersuchung eines Patienten bei der Aufnahme in eine Krankenstation sollte mit einer Beurteilung des neurologischen Status und der Vitalfunktionen, der Angemessenheit der Sauerstoffversorgung, des Blutdrucks und des Vorliegens von Anfällen beginnen.
Die neurologische Untersuchung des Patienten umfasst eine Beurteilung des Wachheitsgrades (gemäß der Glasgow-Skala) und des Grades des neurologischen Defizits (gemäß der Skandinavischen oder Gusev-, Skvortsova- oder anderen Skala). Unmittelbar nach der Untersuchung wird eine CT oder MRT des Gehirns durchgeführt, um die Art des Schlaganfalls, die Größe und den Ort der Läsion zu bestimmen. In fast 80% der Fälle zeigt die CT des Gehirns in den ersten Tagen nach Ausbruch der Krankheit eine Zone mit verringerter Dichte, die klinisch mit einem Hirninfarkt vereinbar ist [21, 22].
Es ist zu beachten, dass der Fokus in den ersten Stunden während eines CT-Scans möglicherweise nicht sichtbar ist. Mit der Methode der Bildgebung können Sie jedoch das Vorhandensein von Blutungen ausschließen, was für die Bestimmung der Taktik der weiteren Behandlung, einschließlich chirurgischer Eingriffe, von entscheidender Bedeutung ist. Die Magnetresonanztomographie ist empfindlicher als die CT. In den ersten Stunden eines ischämischen Schlaganfalls zeigt sie fast immer Veränderungen in der Substanz des Gehirns, einschließlich des Hirnstamms. Die MRT ist jedoch bei Blutungen weniger aussagekräftig. Daher ist die CT-Methode ein internationaler Standard für die Diagnose von Schlaganfällen und wird auch in gut ausgestatteten Kliniken auf der Welt, in denen Patienten mit akutem zerebrovaskulären Unfall behandelt werden, häufig eingesetzt. Mit der CT des Gehirns können Sie die Lokalisation, die Größe des Fokus, das Hirnödem, die Verschiebung der Medianstrukturen und andere Pathologien bestimmen.
Nach der CT werden mindestens diagnostische Tests durchgeführt: EKG, Doppler-Ultraschall, Optikeruntersuchung und Labortests. Letztere umfassen ein Blutbild mit Thrombozyten- und Hämatokritwerten, Blutzucker, Plasmaelektrolyten, Blutgasen, Osmolarität, Fibrinogen, partiell aktivierter Thromboplastinzeit, Harnstoffspiegel, Kreatinin, internationalem Normalisierungskoeffizienten und anderen.
Nach Untersuchungen, die am besten in der Notaufnahme und in der Röntgenabteilung durchgeführt werden, werden der Neurologe und der Neurochirurg die Patienten erneut untersuchen und die Taktiken für das Patientenmanagement festlegen.
Andere diagnostische Verfahren (Röntgen des Schädels, der Brustorgane, EEG, Konsultation des Endokrinologen, Echokardiographie) werden gemäß Indikationen durchgeführt, die bereits in der Schlaganfallabteilung vorliegen, wo die tägliche Überwachung des neurologischen Status, des Bewusstseinsniveaus, des Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Körpertemperatur und der Gaszusammensetzung des Blutes durchgeführt wird.
Bei einigen Patienten ist eine EKG-Überwachung erforderlich. Sie wird Patienten mit diagnostizierten Kardiomyopathien, Herzrhythmusstörungen (einschließlich Anamnese), instabilem Blutdruck, klinischen Anzeichen einer Herzinsuffizienz und Hirninfarkt in der Inselrinde in den ersten 48 Stunden eines Schlaganfalls empfohlen.

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Behandlung von ischämischem Schlaganfall
Die Behandlung eines akuten ischämischen Schlaganfalls besteht aus einer allgemeinen Therapie, einer differenzierten (pathogenetischen Behandlung), einer Therapie und Prävention von Komplikationen, einer frühen Rehabilitation und einer Sekundärprävention.
Vor Beginn der Behandlung in der Schlaganfallabteilung muss anhand der Studien der Subtyp des ischämischen Schlaganfalls (atherothrombotisch, kardioembolisch, lakunar, hämodynamisch, verbunden mit hämorheologischen Erkrankungen des Blutes) bestimmt werden. Die Wahl der Therapie hängt davon ab (Thrombolyse, Antikoagulanzien, Regulation der allgemeinen Hämodynamik, Behandlung von Vorhofflimmern .). Dies ist auch wichtig für die Festlegung einer Sekundärpräventionsstrategie.
Die allgemeine Schlaganfalltherapie zielt auf die Wiederherstellung lebenswichtiger Organe und Systeme ab. Es umfasst die Korrektur von Atemwegserkrankungen, die Regulierung der Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems, die Normalisierung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts, die Kontrolle des Glukosestoffwechsels und der Körpertemperatur.
Korrektur von Atemwegserkrankungen. Die Überwachung der Funktionen der äußeren Atmung und des Blutsauerstoffs erfolgt mit einem Pulsoximeter. Patienten mit Hypoxämie (Sauerstoffsättigung von 140 mmHg) zeigen die Verwendung von Nitroglycerin oder Natriumnitroprussid 0,5-1,0 mg / kg / min. Der reduzierte Blutdruck sollte nicht scharf sein, Calciumantagonisten (Nifedipin) sollten nicht sublingual verwendet werden, um eine scharfe Wirkung zu vermeiden Blutdrucksenkung [25].
Deutlich seltener tritt bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall eine arterielle Hypotonie auf.
Patienten mit Hypotonie müssen das Volumen des zirkulierenden Blutes durch Durchführung einer Infusionstherapie (Reopoliglukin, Hydroxyethylstärke, NaCl 0,9%) und / oder unter Verwendung von Dobutamin 5-50 mg / h wiederherstellen [18].
Normalisierung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts. Eine sehr wichtige Richtung bei der allgemeinen Behandlung von akutem Schlaganfall ist die Normalisierung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts, die täglich überwacht werden muss, um eine Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens, eine Zunahme des Hämatokrits und eine Abnahme der rheologischen Eigenschaften des Blutes zu vermeiden [26]. Die Risikogruppe besteht in dieser Hinsicht aus älteren Patienten, die zur Dehydration neigen. Eine übermäßige Infusion erhöht jedoch das Risiko, ein Hirnödem und ein Lungenödem zu entwickeln. Für Patienten, die bereits ein Hirnödem entwickelt haben, wird empfohlen, einen negativen Wasserhaushalt von 300-350 ml aufrechtzuerhalten. Bei Patienten mit einer Körpertemperatur über 37,5 ° C, Durchfall, Erbrechen und schwerer Hyperhidrose kann eine zusätzliche Flüssigkeitsverabreichung erforderlich sein. Hypotonische Glucoselösungen sind für sie kontraindiziert (0,45% NaCl), ihre Verwendung erhöht das Risiko, ein Hirnödem zu entwickeln.
Überwachung des Glukosestoffwechsels. Insbesondere bei Patienten mit Diabetes ist es notwendig, den Blutzuckerspiegel regelmäßig zu überwachen. Es ist bekannt, dass Hyper- und Hypoglykämie das Ergebnis eines ischämischen Schlaganfalls negativ beeinflussen [27]. Es wird empfohlen, Insulin bei Patienten mit einem Glykämieniveau> 10 mmol / l zu verwenden. Infusionen einer 10-20% igen Glucoselösung sind für Patienten mit 185/110 mm Hg Hypoglykämie sowie wenn sich der Schlaganfall in einem Traum entwickelt hat, angezeigt. Da Thrombolytika das Blutungsrisiko erhöhen, sollten die Wirksamkeit und Sicherheit ihrer Anwendung vor Beginn der Therapie mit dem Patienten und seinen Familienmitgliedern besprochen werden. Die wichtigsten zerebralen Thrombolytika werden derzeit als Gewebeplasminogenaktivator Urokinase erkannt. Intravenöse Verabreichung von Plasminogenaktivator (rt-PA) in einer Dosis von 0,9 mg / kg (10% der Dosis wird Bolus verabreicht, dann langsam über 60 Minuten) in den ersten 3 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls. Bei einzelnen Patienten kann RT-PA zwischen 3 und 6 Stunden verabreicht werden. Die intravenöse Verabreichung von Streptokinase wird nicht empfohlen, da eine hohe Blutungswahrscheinlichkeit besteht [49]. Patienten mit akutem basilarem Verschluss und mit Verschluss der proximalen mittleren Hirnarterie wird intraarteriell Prourokinase oder Gewebeplasminogenaktivator (in spezialisierten Zentren) injiziert.
Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit wird die thrombolytische Therapie in Europa nur bei 1-7% der Patienten mit ischämischem Schlaganfall angewendet, was mit strengen Kriterien für die Auswahl der Patienten für diese Behandlungsmethode verbunden ist.
Defibrinisierende Enzyme. Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von Ancrod (einem Enzym aus Schlangengift) in den ersten 3 Stunden nach der Entwicklung eines Schlaganfalls und dann für 5 Tage das Ergebnis eines ischämischen Schlaganfalls signifikant verbessert [50].
Antikoagulanzien. Jüngste Studien haben den akzeptierten Standpunkt hinsichtlich der Notwendigkeit einer frühzeitigen Verschreibung von Antikoagulanzien bei allen Patienten mit ischämischem Schlaganfall nicht bestätigt. Die meisten Forscher glauben, dass Heparin nicht als Standardtherapie für alle Subtypen des ischämischen Schlaganfalls dienen kann [51]. Indikationen für die Ernennung von Antikoagulanzien sind derzeit wie folgt:
• Herz-Kreislauf-Schlaganfall mit hohem Risiko einer wiederholten Embolisation (Vorhofflimmern, künstliche Klappen) Sekundärprävention eines ischämischen Schlaganfalls
In der zweiten Woche (10 bis 14 Tage) nach Beginn eines Schlaganfalls wird eine Sekundärprophylaxe durchgeführt, um die Entwicklung eines wiederholten Schlaganfalls und anderer kardiovaskulärer Ereignisse zu verhindern. Die sekundäre Präventionsstrategie besteht aus der Bestimmung des Subtyps des Schlaganfalls, der Korrektur von Risikofaktoren, der Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulanzien und der Karotisendarteriektomie.
Die Korrektur von Risikofaktoren umfasst vor allem Maßnahmen, die darauf abzielen, den Blutdruck nicht nur zu senken, sondern auch zu normalisieren. Der Blutdruck nach einem Schlaganfall (nach 2 Wochen) sollte ohne ein grobes neurologisches Defizit auf 70% gesenkt werden. Die Operation wird innerhalb von 180 Tagen nach einem Schlaganfall durchgeführt; Stenose – 50-69% ohne neurologisches Bruttodefizit. Die günstigste Wirkung von CE sollte bei Männern erwartet werden, die einen hemisphärischen Schlaganfall hatten; in Gegenwart von instabilen atherosklerotischen Plaques, die eine Quelle für wiederholte Gehirnembolien sein können.
Karotisangioplastie und Stenting. In Fällen, in denen eine Karotisendarteriektomie kontraindiziert ist oder bei denen eine Stenose in einem Teil des Gefäßes vorliegt, der für einen chirurgischen Eingriff nicht zugänglich ist, können eine perkutane transluminale Angioplastie (PT) und eine Stentplatzierung durchgeführt werden, die für Patienten mit Restenose nach EC angezeigt sind. Solche Patienten sollten vor und innerhalb eines Monats nach dem Stenting eine Kombination aus Clopidogrel und Aspirin erhalten.

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Dieser Artikel beschreibt die Grundprinzipien für die Behandlung von Patienten mit ischämischem Schlaganfall zum gegenwärtigen Zeitpunkt.
Ein klares Verständnis der pathogenetischen individuellen Mechanismen der Entwicklung einer Gehirnkatastrophe bei einem Patienten ist der Schlüssel, mit dem Sie in den ersten Stunden nach der Entwicklung der Krankheit eine wirksame Behandlung wählen und so Mortalität und Behinderung reduzieren können, um eine günstige Prognose sicherzustellen.

Die Referenzliste befindet sich in der Redaktion.

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