Die Prinzipien der Verwendung von Glukokortikoiden bei der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen unter Berücksichtigung

Glukokortikoide (HA) sind seit Mitte des 1948. Jahrhunderts in der Medizin weit verbreitet, nachdem eine Gruppe amerikanischer Wissenschaftler (PS Hench, C. Slocumb, H. Polley, 1950) erste erfolgreiche Erfahrungen mit der Verwendung von Cortisol und Hydrocortison zur Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) gemacht hatte. Die Ergebnisse waren so beeindruckend, dass Forscher, die die ersten Glukokortikoidhormone aus den Nebennieren isolierten und sie für therapeutische Zwecke verwendeten, zwei Jahre später den Nobelpreis erhielten (EC Kendall, T. Reichsten, PS Hench, ).

In der modernen rheumatologischen Praxis werden synthetische HA wie Prednison, Prednison, Methylprednisolon, Betamethason, Dexamethason und Triamcinolon verwendet. Es gibt keine einzige rheumatische Erkrankung, bei der HA in keinem bestimmten Regime angewendet würde, obwohl sich ihre Rolle und ihre Fähigkeiten je nach spezifischer Pathologie signifikant unterscheiden (Tabelle 1).

Bei systemischen Erkrankungen des Bindegewebes und der Vaskulitis handelt es sich bei HA um Medikamente der ersten Wahl, ohne die keine klinische und labortechnische Remission erreicht werden kann. In der Praxis der Behandlung von RA bleibt die Relevanz von HA trotz der Einführung biologisch krankheitsmodifizierender Arzneimittel bestehen, obwohl die Fragen der Dosierung und der Therapiedauer von HA bei dieser Krankheit weiterhin diskutiert werden.

Nomenklatur und Klassifikation des Bürgerlichen Gesetzbuches
Entsprechend der chemischen Zusammensetzung werden HA in nicht fluoriertes (Prednison, Prednison, Methylprednisolon) und fluoriertes (Betamethason, Dexamethason, Triamcinolon, Flumethason usw.) unterteilt. Das Vorhandensein von Fluor im Molekül verringert die Mineralocorticoid-Eigenschaften, ist jedoch mit dem Risiko einer Myopathie verbunden. Dies ist die Grundlage für die Empfehlung, die Verwendung von Dexamethason, Triamcinolon und Betamethason bei Patienten mit Dermatomyositis oder bekannter Myopathie zu vermeiden.

Synthetische HA sind aktiver als natürliche Hormone und wirken daher in geringeren Dosen. Mit einem ähnlichen Wirkungsschwerpunkt zeichnen sich synthetische HAs durch ein unterschiedliches Verhältnis der Glukokortikoid- und Mineralokortikoid-Eigenschaften aus – die Schwere der entzündungshemmenden Wirkung und die Profile der Nebenwirkungen unterscheiden sich. Basierend auf diesen Unterschieden wurden Tabellen zur relativen Wirksamkeit und zu äquivalenten HA-Dosen erstellt (Tabellen 2, 3). 5 mg Prednison entsprechen 4 mg Methylprednisolon, 0,75 mg Dexamethason oder Betamethason. Die Mineralocorticoid-Aktivität (die Fähigkeit, Natrium zurückzuhalten, Schwellungen und Bluthochdruck zu verursachen) ist in Methylprednisolon, Dexamethason und Betamethason praktisch nicht vorhanden, in Prednisolon leicht exprimiert und in Cortison und Hydrocortison am höchsten. In dieser Hinsicht werden Cortison und Hydrocortison, die vor 70 Jahren den therapeutischen Triumph von HA begannen, derzeit zur Behandlung von Krankheiten mit Nebennierenunterfunktion und nicht zu entzündungshemmenden Zwecken eingesetzt.

GCs werden auch nach Wirkdauer klassifiziert, die von der Eliminationshalbwertszeit abhängt (Tabelle 2). Cortison und Cortisol werden am schnellsten aus dem Körper ausgeschieden. Mittelfristige Arzneimittel umfassen Prednison, Methylprednisolon und Triamcinolon, und langwirksame Arzneimittel umfassen Dexamethason und Betamethason. Es wird nicht empfohlen, eine HA mit einer langen Halbwertszeit für die Langzeitverabreichung zu verschreiben, um eine Hemmung der Produktion ihrer eigenen Glukokortikoidhormone zu vermeiden. Daher werden Dexamethason und Betamethason hauptsächlich zum Starten und zur Intensivpflege eingesetzt. Wenn eine Langzeittherapie erforderlich ist, werden Prednison und Methylprednisolon bevorzugt, die sich durch ein optimales Gleichgewicht zwischen entzündungshemmender Wirkung und Nebenwirkungen auszeichnen.

Wirkmechanismen
Für den rationalen Einsatz von HA ist es notwendig, eine Vorstellung von den Wirkmechanismen und ihren Merkmalen bei verschiedenen Vertretern dieser Gruppe von Arzneimitteln zu haben. Bisher ist bekannt, dass sich HA in der Art und Weise unterscheidet, wie sie ihr immunsuppressives und entzündungshemmendes Potenzial entfalten. Es werden zwei Wirkmechanismen von HA unterschieden: genomisch und nicht genomisch (F. Buttgereit et al., Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (8): 718-22).

Die genomischen Wirkungen von HA werden in Dosen von ≥ 2,5 mg Prednisonäquivalent durch Bindung an intrazelluläre cytosolische α-Rezeptoren (GRα) realisiert. Die therapeutische Wirkung entwickelt sich frühestens 30 Minuten nach der Bildung des Hormon-Rezeptor-Komplexes. Durch die Bindung an GRα wirken GAs auf intrazelluläre Signalwege von der Membran zum Zellkern und vermitteln die Expression von Genen für die proinflammatorische Faktorsynthese sowie regulieren lebenswichtige Stoffwechselprozesse in der Zelle. HA stimuliert die Produktion von Lipocortin, das die Phospholipase A2 blockiert. Infolgedessen wird der Abbau von Phospholipiden unter Bildung von Arachidonsäure blockiert und daher die Synthese von proinflammatorischen Leukotrienen und Prostaglandinen gestört. Die Blockade des Kerntranskriptionsfaktors Kappa B (NF-κB) hemmt die Synthese der Interleukine 1 und 6, des Tumornekrosefaktors-α (TNF-α) und der Metalloproteinasen. NF-κB beeinflusst auch die Aktivität der induzierbaren NO-Synthase, die mit der Entwicklung von zytotoxischem oxidativem Stress und systemischer Entzündungsreaktion verbunden ist.

Aufgrund der komplexen Modulation von Zytokinen, Interleukinen und Adhäsionsmolekülen sowie der Störung der Proliferation und Synthese von Proteinen blockiert HA die übermäßige Aktivierung fast aller zellulären Einheiten der Immunentzündungsreaktion, einschließlich Makrophagen, Monozyten, Endothelzellen, Basophilen, Fibroblasten und Lymphozyten. Somit werden die entzündungshemmenden und immunmodulierenden Wirkungen von HA auf mehrere parallele Arten realisiert.

Nicht-genomische Effekte treten in den ersten Sekunden und Minuten nach der Einführung von hochdosiertem HA auf. Sie werden durch die direkte Wechselwirkung von HA-Molekülen mit Biomembranen sowie steroidselektiven Membranrezeptoren erklärt.

Es gibt vier Hauptgruppen nichtgenomischer Effekte:

1) Stabilisierung von Zellmembranen und Organellenmembranen, Abnahme der Permeabilität des Kapillarendothels, Schutz der Zellen vor zytotoxischen Wirkungen;
2) Hemmung der Aktivität von phagozytischen mononukleären Zellen;
3) Unterdrückung der Leukozytenmigration zum Entzündungsherd;
4) eine Abnahme der funktionellen Aktivität von Endotheliozyten, Monozyten, Makrophagen, neutrophilen Granulozyten und Fibroblasten.

Die ausgeprägtesten nicht-genomischen Wirkungen haben Dexamethason und Methylprednisolon. Sie werden ab 60 mg Prednisonäquivalent verkauft. Daher werden diese Medikamente in hohen Dosen für die Pulstherapie in der Rheumatologie eingesetzt.

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Es sollte beachtet werden, dass HA die Entzündungskaskade auf einem höheren Niveau blockiert als nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs). Wenn wir die HA mit anderen entzündungshemmenden Arzneimitteln vergleichen, die zur Behandlung von rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden (Sulfasalazin, Goldsalze, Methotrexat, Cyclosporin, Antikörper gegen TNF-α), ist die Wirkung von HA auf die Synthese von Zytokinen und anderen Entzündungsfaktoren sowie die Funktionen immunkompetenter Zellen universeller und universeller umfassend.

Die Untersuchung der Mechanismen zur Umsetzung zahlreicher intrazellulärer Wirkungen von HA ist noch nicht abgeschlossen. Es besteht Grund zu der Annahme, dass einige Unterschiede zwischen HA auf die Eigenschaften ihrer Rezeptorinteraktion zurückzuführen sind. Die Existenz von zwei Arten von Glukokortikoidrezeptoren – GRα und GRβ, die im Zytoplasma fast aller Körperzellen exprimiert werden, ist belegt. α-Rezeptoren werden als die Hauptrezeptoren in der Kette der Realisierung von HA-Effekten erkannt, während die physiologische Rolle von β-Rezeptoren lange Zeit unklar geblieben ist. GRβ sind in kleineren Mengen vorhanden und binden kein HA. In einigen, aber nicht allen Studien wurde festgestellt, dass GR & bgr; einen dominanten negativen Effekt auf die GR & agr; -induzierte Transaktivierung von HA-abhängigen Genen hat (CM Bamberger et al., J. Clin. Invest. 1995; 95: 2435–2441. PJ Hauk et al. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2002; 27: 361-367. RH Oakley et al., J. Biol. Chem. 1999; 274: 27857-27866). Mit anderen Worten, GRβ wirkt wahrscheinlich der Realisierung der bekannten genomischen Wirkungen von HA durch GRα entgegen. Bei entzündlichen Autoimmunerkrankungen ist eine Überexpression von GRβ möglich, was häufig zur Entwicklung einer Resistenz gegen HA führt. Das heißt, die Existenz von GR & bgr; kann das therapeutische Versagen der HA-Therapie erklären. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die GRβ-Reaktion unter dem Einfluss verschiedener HAs nicht dieselbe ist. Nach O. Fruchter et al. Unterdrückt GRβ die durch Trαcinolon, Dexamethason, Hydrocortison und Betamethason stimulierte GRα-induzierte Transaktivierung um 96, 68, 62 bzw. 49%, dies wurde jedoch bei Verwendung von Methylprednisolon nicht beobachtet (O. Fruchter et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 3505 & ndash; 3509).

Die erhaltenen Daten zeigen, dass Methylprednisolon das Medikament der Wahl für die Entwicklung einer Resistenz gegen andere HA sein kann.

Pulstherapie
1976 stellten ES Cathcart et al. berichteten über einen positiven Effekt von Infusionen mit ultrahohen Dosen von Methylprednisolon bei Patienten mit Lupusglomerulonephritis und einer raschen Verschlechterung der Nierenfunktion. Von diesem Moment an begann die Entwicklung des Konzepts der Impulstherapie bei HA.

Pulstherapie – intermittierende Verabreichung von Arzneimitteln in suprapharmakologischen Dosen, um die therapeutische Wirkung zu verstärken und das Risiko von Nebenwirkungen zu verringern. Gleichzeitig überschreiten die HA-Dosen 250 bis 1 Tage lang 5 mg / Tag Prednisonäquivalent (F. Buttgerent et al., Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: 718-722).

Für die Impulstherapie werden HA sowohl unabhängig als auch in Kombination mit Zytostatika (meistens Cyclophosphamid), Plasmapherese oder intravenösem Immunglobulin verwendet.

Indikationen für eine Impulstherapie sind schwere rheumatische Erkrankungen und systemische Erkrankungen des Bindegewebes mit dem Risiko lebensbedrohlicher Folgen (rheumatoide Vaskulitis, schwerer refraktärer Verlauf der Spondylitis ankylosans, Lupusnephritis, Läsionen des Zentralnervensystems, schwere Vaskulitis, Dermatomyositis usw.). Bei systemischer Vaskulitis ist die Impulstherapie insbesondere in den frühen Stadien der Entwicklung entzündlicher Veränderungen in der Gefäßwand vor dem Einsetzen irreversibler ischämischer, nekrotischer Veränderungen in Organen und Geweben (im Stadium der Remissionsinduktion) angezeigt.

Die Pulstherapie ist kontraindiziert, wenn der Patient an einer Infektionskrankheit, einem Magengeschwür, einem Glaukom, einer schlecht kontrollierten arteriellen Hypertonie (AH) und einem dekompensierten Diabetes mellitus (DM) leidet. Alle Kontraindikationen sind jedoch relativ, wenn es darum geht, Leben zu retten.

Bei der Realisierung der ausgeprägten therapeutischen Wirkung hoher HA-Dosen spielen schnelle nicht-genomische Wirkungen eine wichtige Rolle – Stabilisierung von Zellmembranen und Organellenmembranen, verminderte kapillare Endothelpermeabilität und Zellschutz vor zytotoxischen Wirkungen.

In der klinischen Praxis wird Methylprednisolon, das durch eine verlängerte Wirkung (24 bis 72 Stunden nach der Infusion) und eine lineare Bindung an Blutplasmaproteine ​​(die Konzentration von Methylprednisolon im Blutplasma entspricht der Dosis des verabreichten Arzneimittels) gekennzeichnet ist, in der klinischen Praxis am häufigsten zur Durchführung einer Impulstherapie von HA verwendet. Die entzündungshemmende Wirkung von Methylprednisolon ist in ihrer Schwere der von Cortison, Hydrocortison, Prednisolon und Prednison überlegen, während das Mineralocorticoid praktisch nicht auftritt.

Abhängig von den individuellen Merkmalen des Patienten und der klinischen Situation kann der Arzt eine der Optionen für die Impulstherapie von HA verwenden (V. A. Nasonova, E. L. Nasonov et al., 2012):

– klassisch – Methylprednisolon in einer Dosis von 1000 mg / Tag 3 Tage hintereinander intravenös abtropfen lassen;
– mittlere Intensität ("Midi" -Pulstherapie) – Methylprednisolon in einer Dosis von 500 mg / Tag 3 Tage hintereinander intravenös abtropfen lassen;
– geringe Intensität ("Mini" -Pulstherapie) – Methylprednisolon in einer Dosis von 250 mg / Tag tropft 3 Tage hintereinander intravenös ab.

Es gibt keine speziellen Indikationen für die Mini-, Midi- und klassische Impulstherapie. Das Regime wird individuell unter Berücksichtigung der Schwere der Erkrankung, des Risikos von Nebenwirkungen und Kontraindikationen festgelegt.
Um Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte eine zu schnelle Verabreichung von HA vermieden und der Zustand des Patienten während und nach der Infusion überwacht werden. Die meisten Nebenwirkungen treten während der Verabreichung des Arzneimittels oder nach einigen Stunden auf, sehr selten am zweiten oder dritten Tag. Aufgrund der Tatsache, dass Nebenwirkungen eine schnelle Korrektur erfordern (z. B. Hyperglykämie), sollte die Impulstherapie nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden.

GK Nebenwirkungen und Sicherheitsprobleme
Die Intervention von synthetischem HA, das zu therapeutischen Zwecken in verschiedenen Stoffwechselwegen fast aller Körperzellen verwendet wird, führt zu einer Vielzahl unerwünschter Wirkungen (Tabelle 4).

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In den Empfehlungen der Europäischen Antirheumatischen Liga (EULAR) zur Anwendung systemischer HA zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen (Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1560-1567) wurde die Inzidenz von Nebenwirkungen nach randomisierten kontrollierten Studien eingestuft (Tabelle 5). Alle Nebenwirkungen von HA sind dosisabhängig, was auch im niedrigen Dosisbereich beobachtet werden kann – von 5 bis 7,5 mg / Tag in Prednisonäquivalent. Einige Autoren identifizieren minimale gefährliche Dosen, unterhalb derer die Entwicklung einer Nebenwirkung unwahrscheinlich oder unbedeutend ist (G. Ruiz-Irastorza et al. Rheumatology, 2012 Jul; 51 (7): 1145-53). Anderen Daten zufolge gibt es für die meisten Effekte jedoch keine untere Dosisgrenze, und beispielsweise tritt ein Verlust der Knochenmineraldichte auf, wenn HA länger als 6 Monate in einer beliebigen Dosis eingenommen wird (A. Kavanaugh et al. Rheumatology, 2014; 53 (10): 1742-1751) )

Auch Nebenwirkungen von HA werden nach Zeitpunkt des Auftretens klassifiziert. Beispielsweise werden Osteoporose, Hyperglykämie und Cushing-Syndrom früh in den ersten Monaten der Behandlung beobachtet, und Katarakte stehen im Zusammenhang mit den verzögerten kumulativen Folgen einer längeren Verabreichung von HA.

In der klinischen Praxis sollten wirklich gefährliche und inakzeptable Nebenwirkungen von Voreingenommenheit und Stereotypen unterschieden werden, die die Compliance verschlechtern und das Risiko eines Therapieversagens bergen. Die Bedeutung einiger Nebenwirkungen neigt dazu, sowohl Patienten als auch Ärzte zu übertreiben und zu dramatisieren. Mit dem Aufkommen fortgeschrittener HA-Moleküle (insbesondere Methylprednisolon) und neuen Forschungsergebnissen wurde jedoch eine Reihe von Mythen über Nebenwirkungen von HA zerstreut. Es ist unmöglich, Daten über das schlechte Toleranzprofil hoher HA-Dosen automatisch an Patienten zu übertragen, die niedrige Dosen einnehmen. Darüber hinaus ist es in der klinischen Praxis manchmal schwierig, zwischen Nebenwirkungen und Anzeichen eines Fortschreitens oder von Komplikationen der Krankheit, für die sie verschrieben werden, zu unterscheiden.

Somit wird die Zunahme des Körpergewichts, die für hohe HA-Dosen charakteristisch ist, durch die Verwendung niedriger Dosen moderner HA-Moleküle minimiert und kann weniger mit den metabolischen Wirkungen von HA als vielmehr mit einer Abnahme der Entzündungsaktivität und einer Abnahme der Wirkungen der rheumatoiden Kachexie verbunden sein. Eine ähnliche Gewichtszunahme wurde auch bei Patienten beobachtet, die TNF-α-Inhibitoren erhielten (MS Jurgens et al., Arthritis Care Res. 2013; 65 (1): 88-93).

Nach Piper et al. HA verursacht weniger schwere Schäden im Magen-Darm-Trakt als NSAIDs. Ein zweifacher Anstieg des Risikos für die Entwicklung von Magengeschwüren, der während der Behandlung mit HA beschrieben wird, ist möglicherweise mit der kombinierten Verwendung von NSAIDs verbunden (JM Piper et al., Ann. Intern. Med. 1991; 114: 735-740).

Studien zufolge beträgt das Risiko für osteoporotische Frakturen bei Patienten mit RA, die HA in einer durchschnittlichen Dosis von 8,6 mg / Tag für Prednison einnehmen, 33 Jahre lang 5%. Die entzündliche Aktivität von RA und die Einschränkung der körperlichen Aktivität von Patienten mit dieser Krankheit sind jedoch nicht weniger wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung von Osteoporose als die osteoresorbierende Wirkung von HA (MC Van der Goes. Osteop. Int. 2013; 24: 1429-36).

Eine der gefährlichen Nebenwirkungen von HA ist die Hyperglykämie, die bei Menschen ohne eine solche Diagnose zur Manifestation von Diabetes oder bei Patienten mit einer Diagnose von Diabetes, der eine Behandlung erhält, zu einem Versagen der Kompensation führen kann. Bei sorgfältiger Überwachung des glykämischen Profils kann diese unerwünschte Wirkung von HA jedoch erfolgreich durch eine Erhöhung der Dosis von Insulin oder oralen hypoglykämischen Arzneimitteln kompensiert werden.

Das Problem der Bewertung des Risikoverhältnisses von Nebenwirkungen und der Vorteile der Verschreibung von HA für die systemische Therapie bleibt relevant und wird ausführlich diskutiert. Auf dem EULAR-Kongress 2016 wurde ein vielversprechendes Instrument zur Risikobewertung vorgestellt – der GC-Toxizitätsindex (GTI), ein zusammengefasster Indikator für die Wirkung von GC auf verschiedene Organe und Systeme (EM Miloslavsky et al. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76 ( 3): 543-546). 19 Experten von 11 Fachgebieten zur Verwendung von HA als Ergebnis von Informationsanalysen und Konsensentscheidungen entwickelten und schlugen vor, die Toxizität von HA anhand von 31 Indikatoren zu bewerten. Die Komponenten dieses Indikators sind Schätzungen des Body-Mass-Index, der Glukosetoleranz, des Bluthochdrucks, der Daten zum Lipidstoffwechsel, der Knochenmineraldichte, der Schwere der Steroidmyopathie, Hautveränderungen, neuropsychiatrischen Veränderungen und Infektionen.

Änderungen in jedem dieser Systeme unter Verwendung mathematischer Koeffizienten werden als Verbesserung, Fehlen von Änderungen, mäßiger Grad der Verletzung, schwere Verstöße eingestuft. Es ist geplant, eine auf dem GTI basierende Online-Schnittstelle zu erstellen, um diesen Indikator sowohl in klinischen Studien als auch in der realen klinischen Praxis zu verwenden. In der Zwischenzeit wird die Entwicklung und Validierung eines solchen klinischen Instruments fortgesetzt. Expertengesellschaften bieten einen pragmatischen Ansatz für die Verwendung von HA in der rheumatologischen Praxis.

Moderne Prinzipien der Verwendung von HA
In den Empfehlungen von EULAR (2007) zur Verwendung von HA zur Behandlung von rheumatischen Erkrankungen werden 10 Grundprinzipien formuliert, die in den Grundprinzipien kurz zusammengefasst werden können:

– individuelle Auswahl der HA-Dosis in Abhängigkeit von der Krankheit, der Entzündungsaktivität, den Risikofaktoren und dem Ansprechen auf die Behandlung;
– Minimierung der Dosis und Dauer der Verabreichung so weit wie möglich;
– Berücksichtigung von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren;
– die Ernennung einer zusätzlichen Therapie, um den Nebenwirkungen von HA entgegenzuwirken oder diese zu kompensieren. Zum Beispiel Calcium und Vitamin D während der Therapie mit HA in Dosen von ≥ 7,5 mg / Tag für Prednison für mehr als 3 Monate.

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Im Jahr 2013 veröffentlichte EULAR evidenzbasierte und gemeinsame Richtlinien für Expertenmeinungen zur Behandlung von rheumatischen Erkrankungen mit mittleren und hohen HA-Dosen (Ann. Rheum. Dis. Doi: 10.1136 / annrheumdis – 2013-203249). Vor der Verschreibung mittlerer / hoher HA-Dosen sollten Begleiterkrankungen und -zustände untersucht werden, die das Risiko von Nebenwirkungen von HA erhöhen können, wie Diabetes, beeinträchtigte Glukosetoleranz, kardiovaskuläre Pathologie, Magengeschwür, wiederkehrende Infektionen, Immunsuppression, Glaukom und Osteoporose. Gleichzeitig sollten zusätzliche Faktoren berücksichtigt werden: Beispielsweise sind eine gesunde Ernährung und körperliche Aktivität bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbeugende Faktoren und verringern das Gesamtrisiko, und ein langer Krankheitsverlauf, schlecht kontrollierte Hypertonie und Dyslipidämie erhöhen das Risiko.

Angesichts des Risikos eines Therapieversagens sollte eine angemessene Anfangsdosis von HA ausgewählt werden, um das erforderliche therapeutische Ansprechen zu erzielen. In Zukunft sollte die Notwendigkeit einer weiteren HA- und Dosisanpassung in Abhängigkeit von der therapeutischen Reaktion und den Nebenwirkungen ständig überprüft werden.

Befund
Angesichts der Empfehlungen von EULAR zur Durchführung einer HA-Therapie bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist es ratsam, die folgenden Schritte durchzuführen, um eine sicherere Anwendung von HA in der täglichen klinischen Praxis zu gewährleisten.

  1. Der Patient sollte vor Beginn der HA-Therapie über die möglichen Nebenwirkungen informiert werden.
  2. Die Wahl der Anfangsdosis des Arzneimittels sowie die anschließende Taktik für die Langzeit-HA-Therapie werden unter Berücksichtigung der Art der rheumatischen Erkrankung, der Aktivität des pathologischen Prozesses, des Vorhandenseins von Risikofaktoren und der Merkmale des individuellen Ansprechens des Patienten auf die Behandlung durchgeführt. Der Zeitpunkt der HA-Einnahme kann im Hinblick auf den zirkadianen Aktivierungsrhythmus der Nebennierenrinde wichtig sein.
  3. Bei der Prüfung der Machbarkeit der Verschreibung von HA sollten das Vorhandensein von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren für Nebenwirkungen sowie die Notwendigkeit therapeutischer Interventionen zur Vorbeugung dieser berücksichtigt werden.
  4. Bei längerer GC-Therapie sollten die Dosen der Arzneimittel minimal sein, und im Falle einer Remission oder einer geringen Aktivität der Krankheit ist es ratsam, die Dosis zu reduzieren.
  5. Abhängig vom individuellen Risiko des Patienten sollten die Dosis und Dauer der HA-Einnahme während der Behandlung, die Überwachung des Körpergewichts, der Hypertonie, des Augeninnendrucks, der Blutfette und der Glukose, das Vorhandensein von Ödemen und die Entwicklung von Symptomen einer Herzinsuffizienz überwacht werden. Zur Bewertung der Nebenwirkungen der HA-Therapie kann ein neuer HA-Toxizitätsindex (GTI) verwendet werden.
  6. Bei einer anfänglichen Prednisontherapie mit einer Dosis von ≥ 7,5 mg / Tag und einer Behandlungsdauer von mehr als 3 Monaten sollten Calcium- und Vitamin D-Präparate verschrieben werden. Die antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten zur Vorbeugung von HC-induzierter Osteoporose sollte auf einer Bewertung von Risikofaktoren einschließlich Daten beruhen Studien zur Knochenmineraldichte.
  7. Patienten, die HA und nicht selektive NSAIDs erhalten, sollten sich einer gastroprotektiven Therapie unterziehen oder eine alternative Behandlung mit selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren anwenden. Es muss betont werden, dass keine Studien durchgeführt wurden, um gastroprotektive Maßnahmen bei Patienten zu bewerten, die HA einnehmen. Daher ist die Verwendung der sichersten Mittel, insbesondere Methylprednisolon, wichtig für die Prävention von gastrointestinalen Komplikationen bei der Anwendung von HA und NSAIDs.
  8. Bei allen Patienten, die länger als 1 Monat eine GC-Therapie erhalten haben, ist es bei Anzeichen für einen chirurgischen Eingriff erforderlich, eine angemessene Ersatztherapie durchzuführen, um eine mögliche Nebenniereninsuffizienz auszugleichen.
  9. Die Einnahme von HA während der Schwangerschaft ist nicht mit einem zusätzlichen Risiko für Mutter und Kind verbunden (die Dosis für Prednison sollte 10 mg / Tag nicht überschreiten). Die Medikamente der Wahl für Patienten in dieser Kategorie sind Methylprednisolon und Prednisolon. Diese Medikamente werden in der Plazenta intensiv metabolisiert und gelangen in geringen Konzentrationen (10% der eingenommenen Dosis) in das fetale Blut, während die Konzentration von Dexamethason im fetalen Blut recht hoch sein kann. Daher ist ihre Verwendung ratsam, wenn die Lungenreifung stimuliert werden muss der Fötus und mit der Zuversicht, dass der erwartete Nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für den Fötus überwiegt.
  10. Bei Kindern, die HA einnehmen, sollte das Wachstum regelmäßig beurteilt und im Falle einer Verzögerung eine Ersatztherapie mit Somatotropin verschrieben werden.

Gegenwärtig bleibt die Verwendung von HA ein wichtiger Bereich bei der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen, die eine rechtzeitige Identifizierung von Risikofaktoren und eine sorgfältige Überwachung des Zustands der Patienten während der Behandlung sowie die strikte Umsetzung von Empfehlungen zur rationellen Anwendung dieser Arzneimittel erfordern. Diese Maßnahmen werden dazu beitragen, die Sicherheit einer HA-Langzeittherapie zu verbessern, die Dauer zu verlängern und die Lebensqualität von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen zu verbessern.

Thematische Ausgabe "Kardiologie, Rheumatologie, Kardiologie" Nr. 1 (56) lyutiy 2018 p.

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