Myokardinfarkt bei Patienten mit Diabetes mellitus

Im Zeitalter der thrombolytischen Therapie bleibt die Prognose für Patienten mit Diabetes mellitus mit Myokardinfarkt ungünstig, und die Mortalität durch Myokardinfarkt in dieser Patientenkategorie ist bei Vorliegen von Diabetes mellitus immer noch signifikant höher. Die erhöhte Mortalität von Patienten mit Diabetes ist auf verschiedene Mechanismen zurückzuführen, die die Funktion und Blutversorgung des Myokards beeinflussen, sowie auf die für diese Patienten charakteristische Tendenz zur Thrombose. Nicht weniger wichtig ist die späte Mortalität aufgrund häufiger wiederholter Herzinfarkte und tödlicher ventrikulärer Arrhythmien.
Auf der wissenschaftlich-praktischen Konferenz "Aktuelle Fragen der klinischen Kardiologie" wurden moderne Ansichten zum Problem der Behandlung von Myokardinfarkt bei Patienten mit Diabetes mellitus erörtert. Einer der Berichte zu diesem Thema wurde von E.N. Amosova, korrespondierendes Mitglied der Akademie der Medizinischen Wissenschaften der Ukraine, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Leiter der Abteilung für Krankenhaustherapie Nr. 1 der NMU, benannt nach A.A. Bogomolets.

Die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist eine Branche, in der echte Erfolge erzielt werden können. Dies wird überzeugend durch die Erfahrung der Länder belegt, in denen spezielle Präventionsprogramme durchgeführt werden. In den letzten Jahrzehnten haben die aktive Erholung der Bevölkerung, die Änderung des Lebensstils, die Raucherentwöhnung und die Einführung umfangreicher Regierungsprogramme zu dramatischen Veränderungen der epidemiologischen Situation in Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Myokardinfarkt geführt, insbesondere in einer Reihe von Industrieländern. US-Daten zeigen, dass in 1982-1992. im Vergleich zu 1971-1982 Eine Abnahme der Gesamtmortalität und der Mortalität aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde erreicht, diese Abnahme wurde jedoch nur bei Menschen ohne Diabetes verzeichnet. Bei Patienten mit Diabetes mellitus haben sich diese Indikatoren nicht geändert. Diabetes mellitus ist heute ein ernstes Problem der Gefäßpathologie und ein Problem der Herzpathologie. Es ist nicht erforderlich, praktizierende Ärzte davon zu überzeugen, dass diese Krankheit ein wesentlicher Risikofaktor ist.
Unser städtisches Kardiologiezentrum empfängt jährlich etwa 2,5 Tausend Patienten mit Myokardinfarkt, was mehr als 50% der Fälle von Myokardinfarkt in der Stadt Kiew entspricht. Vergleich der Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit MI in den Jahren 1984-1985. und in einem späteren Zeitraum unter Verwendung moderner Behandlungsmethoden kann festgestellt werden, dass die Krankenhausmortalität nur bei Patienten ohne Diabetes signifikant abnahm. Bei Patienten mit Diabetes bleibt es hoch. Fast jeder vierte Patient mit akutem großfokalem Myokardinfarkt in Kombination mit Diabetes mellitus starb, obwohl alle eine moderne Behandlung für Myokardinfarkt hatten. Natürlich sind die Behandlungsergebnisse bei Angioplastie und Stenting von Herzkranzgefäßen viel optimistischer, aber in dieser Studie betrachten wir nur den Effekt einer konservativen Behandlung des Myokardinfarkts. Darüber hinaus dürfen wir nicht vergessen, dass in der Ukraine Angioplastie und Stenting der Herzkranzgefäße nur Einheiten zur Verfügung stehen, die übrigen Patienten mit Medikamenten behandelt werden. Unsere Zahlen liegen also ziemlich nahe am tatsächlichen Bild der Mortalität bei Patienten mit Myokardinfarkt. Beachten Sie, dass sich die Zahlen nur auf Patienten beziehen, die am ersten Tag des Myokardinfarkts in die Abteilung für kardiologische Wiederbelebung aufgenommen wurden. Daher unterscheiden sich unsere Daten erheblich von den offiziellen Zahlen, die mit einem kleinen fokalen Myokardinfarkt "verdünnt" sind, dessen Diagnose in einigen Fällen nicht ausreichend zuverlässig ist. Unsere Daten berücksichtigen viel strengere Kriterien.

Merkmale des Verlaufs des MI bei Patienten mit Diabetes mellitus
Beim Vergleich des Verlaufs eines akuten Myokardinfarkts in der Gruppe der Patienten mit Diabetes mellitus und in der Gruppe der nicht-diabetischen Patienten stellten wir folgende Merkmale bei Diabetikern fest:
• Die Inzidenz von Hypertonie ist höher (obwohl es Studien gibt, die darauf hinweisen, dass klinisch signifikante Hypertonie den Myokardinfarkt nicht verschlimmert).
• höhere Frequenz des zuvor übertragenen MI;
• Die Häufigkeit von Myokardrupturen ist viel höher (dies ist ein erhebliches Problem, da laut unserer Klinik der Anteil der Myokardrupturen unter allen Todesursachen mit Q-MI 20% beträgt; es gibt keine solchen Statistiken im Ausland).
• signifikant höhere Mortalität bei kardiogenem Schock, primäre elektrische Instabilität des ventrikulären Myokards, AV-Blockade.
Wir analysierten den Funktionszustand des Myokards bei Patienten, die am ersten Tag der Erkrankung aufgenommen wurden, und wählten eine Gruppe mit primärem Q-Infarkt und einem kleinen akuten linksventrikulären Versagen aus. Nach den Hauptindikatoren (endgültiges diastolisches Volumen, endgültiges systolisches Volumen, Ejektionsfraktion, Herzzeitvolumen) waren diese Patienten anfangs gleich. Durch demografische Indikatoren und Lokalisierung des Myokardinfarkts waren die Patientengruppen vergleichbar. Am Ende der Behandlung zeigte sich bei Patienten ohne Diabetes mellitus eine positive Dynamik der Schlüsselindikatoren für die systolische Funktion (das endgültige diastolische Volumen und das endgültige systolische Volumen nahmen signifikant ab, die Ejektionsfraktion und das Herzzeitvolumen nahmen zu), während sich diese Indikatoren bei Patienten mit Diabetes nicht änderten.
Bei Patienten mit Myokardinfarkt ohne Q-Welle ist Diabetes mellitus ebenfalls ein wichtiger erschwerender Faktor. Die Umwandlung dieser Herzpathologie in Q-MI bei Patienten mit Diabetes wird viermal häufiger beobachtet. Bei 4% der Patienten mit Diabetes mellitus wird eine refraktäre instabile Angina beobachtet, bei der Patienten eine Koronarangiographie und Angioplastie benötigen.
Auf der Suche nach den Ursachen eines derart schweren und therapieresistenten MI-Verlaufs bei Patienten mit Diabetes mellitus kamen wir zu interessanten Ergebnissen. Die offensichtlichsten möglichen Faktoren – die Größe des Herzinfarkts und die hohe Häufigkeit der dreivaskulären Läsion – sind für Diabetiker paradoxerweise nicht relevant, wie es scheinen mag. Die Häufigkeit von anterioren und posterioren Herzinfarkten bei Patienten mit und ohne Diabetes war in unseren Studien gleich. Es ist bekannt, dass vordere Herzinfarkte umfangreicher sind. Dies steht im Einklang mit Literaturdaten, wonach bei Patienten mit Diabetes mellitus die Masse des Q-Infarkts nicht höher ist als bei anderen Patienten. Wir konnten auch keine überzeugenden Daten in der Literatur finden, die darauf hinweisen würden, dass bei Patienten mit Diabetes mellitus die Häufigkeit trisovaskulärer Läsionen höher ist. Theoretisch sollte bei Diabetes mellitus ein signifikanter Anteil von drei Gefäßläsionen vorhanden sein. In der Praxis gibt es eine Reihe großer koronarangiographischer Studien, bei denen dies nicht nachgewiesen werden konnte.
Bei Diabetikern sind neurohumorale Aktivierungsstörungen stärker ausgeprägt (das sympathoadrenale System ist aktiviert), endotheliale Dysfunktionen und es gibt schwere Hämokoagulationsstörungen.
Stoffwechselstörungen bei Diabetes mellitus verdienen besondere Aufmerksamkeit. Wir haben die Dynamik der Glykämie bei Diabetikern mit MI täglich untersucht, abhängig vom Ausgang der Krankheit. Es stellte sich heraus, dass bei den Toten und Überlebenden am ersten Tag die Blutzuckerwerte ungefähr gleich waren. Am zweiten Tag war die Glykämie der später verstorbenen Patienten signifikant höher als die der Überlebenden. Am 4. Tag war die Glykämie in beiden Patientengruppen wieder auf dem gleichen Niveau. Ich muss sagen, dass diese Daten nicht unsere Entdeckung sind. Die Literatur enthält die Ergebnisse solcher Studien, die die Bedeutung einer hohen Glykämie für die Prognose von Herzinfarkten hervorheben. Darüber hinaus gilt dies nicht nur für Diabetes mellitus, sondern auch für Patienten mit hoher Glykämie, die vor einem Herzinfarkt, dh einer sogenannten Stressglykämie, nicht an Diabetes gelitten haben.
Ein weiterer Faktor, der für den Verlauf des Myokardinfarkts wichtig ist, ist das Fettsäurespektrum der Erythrozytenmembran. Am ersten Tag (d. H. Es ist dem Status vor der Krankheit fast ähnlich, da dieser biochemische Indikator sehr inert ist) war der Gehalt an w3-mehrfach ungesättigten Fettsäuren bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne Q-Welle, die an einem Myokardinfarkt starben, signifikant niedriger als bei Überlebenden. In dieser Hinsicht ist die Behandlung von mehrfach ungesättigten w3-Fettsäuren eine wichtige Richtung bei der Prävention des akuten Koronarsyndroms.

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Behandlung des Myokardinfarkts bei Patienten mit Diabetes mellitus
Bei der Analyse der Daten der Ergebnisse der thrombolytischen Therapie bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus kann der schlimmste Effekt der Thrombolyse bei Diabetikern festgestellt werden. Die Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Diabetes, die eine Thrombolyse erhalten haben, bleibt auf einem signifikanten Niveau. Diabetiker haben auch eine viel höhere Häufigkeit von leichten Blutungen mit der gleichen Menge an starken Blutungen während der thrombolytischen Therapie. Die diabetische Retinopathie wird derzeit zusätzlich zu den schwersten Formen nicht als Kontraindikation für eine thrombolytische Therapie angesehen. Ihre Sicherheit bei solchen Patienten ist zuverlässig belegt.
Einer der wichtigsten Faktoren, die eine wirksame thrombolytische Therapie behindern, ist das Phänomen des „No-Reflow“, bei dem nach einer Gefäßrekanalisation auf Gewebeebene kein Blutfluss mit einer passablen infarktabhängigen Koronararterie stattfindet. Dieses Phänomen wird bei einer ausreichend großen Anzahl von Patienten mit Myokardinfarkt beobachtet. Die Häufigkeit bei Patienten mit Diabetes mellitus war signifikant höher, und es wurde festgestellt, dass das Risiko für das Auftreten des Phänomens „No-Reflow“ umso größer ist, je höher die bei einem Patienten beobachtete Glykämie ist.
Daher ist die Behandlung des Myokardinfarkts bei Patienten mit Diabetes eine schwierige Aufgabe. Natürlich ist Angioplastie oder Stenting bei Patienten mit Diabetes viel wirksamer als eine thrombolytische Therapie. Gleichzeitig werden sowohl die Mortalität als auch die Häufigkeit wiederholter nicht tödlicher Herzinfarkte signifikant reduziert. Gemäß den europäischen Empfehlungen sollten Patienten mit einem hohen Risiko für die Entwicklung von Komplikationen des akuten Koronarsyndroms einer aggressiveren Therapie – Intervention vor dem Hintergrund medizinischer Unterstützung – ausgesetzt werden. Da Patienten mit Diabetes mellitus einem extrem hohen Risiko für die Entwicklung komplizierter Formen des Myokardinfarkts und seiner ungünstigen Prognose ausgesetzt sind, ist es bei solchen Patienten mit akutem Q-IM erforderlich, röntgenchirurgische Methoden für die Rekanalisation von Herzkranzgefäßen in den ersten 12 Stunden, insbesondere Stenting, zu bevorzugen. Fragen der medizinischen Ansätze zur Behandlung von Myokardinfarkt bleiben jedoch ebenso wichtig, insbesondere angesichts der Tatsache, dass die Verfügbarkeit einer frühzeitigen invasiven Therapie in unserem Land weiterhin äußerst gering ist und sich nur ein kleiner Teil der Patienten eine solche Behandlung leisten kann. Daher bleiben Fragen der konservativen Intervention (thrombolytische Therapie und Komplementärmedikamente) auch bei Patienten mit hohem Risiko, einschließlich Patienten mit Diabetes mellitus, relevant.
Aufgrund der Bedeutung von Stoffwechselstörungen bei Diabetes mellitus und ihrer signifikanten Auswirkung auf die Prognose eines akuten Myokardinfarkts ist die Stoffwechseltherapie für Diabetiker von besonderer Bedeutung.
Es wurden Daten veröffentlicht, dass in der Gruppe der Patienten, die keine thrombolytische Therapie erhielten, die intravenöse Verabreichung von Trimetazidin die Mortalität bis zum 35. Behandlungstag und die Häufigkeit von Komplikationen in der Krankenhausperiode ohne einen solchen Effekt bei Patienten, die eine Thrombolyse erhielten, signifikant verringerte (EMIP-FR-Studie).
Vor einigen Jahren wurde die DIGAMI-Studie zur metabolischen Therapie des Glucose-Insulin-Kalium-Gemisches bei Diabetikern abgeschlossen. Bei Verwendung von 80 IE Insulin oder mehr in seiner Zusammensetzung am ersten Tag des Myokardinfarkts und der Fortsetzung der Insulintherapie für 1-3 Monate wurde eine deutliche Abnahme der Mortalität bei Patienten mit Diabetes mellitus erzielt, die besonders bei Patienten ausgeprägt war, die zuvor kein Insulin eingenommen hatten. Unsere Klinik hat diese Technik angewendet, und wir führen am ersten Tag des Myokardinfarkts eine Glucose-Insulin-Kalium-Mischung ein. Dann, nicht weniger wichtig, haben alle Patienten mit Diabetes mellitus (auch diejenigen, die vor dem Myokardinfarkt den Glykämieniveau erfolgreich mit zuckersenkenden Tabletten korrigiert haben) Präparate) übertragen wir auf die fraktionierte Verabreichung (4-fach) kleiner Insulindosen. Es ist ratsam, eine solche Insulintherapie mehrere Monate und nach der Entlassung aus dem Krankenhaus aufrechtzuerhalten. Durch die Analyse der Wirkung von Insulin bei MI haben wir merkwürdige Daten erhalten, dass die wichtige Rolle nicht bei der Senkung der Glykämie, sondern bei anderen metabolischen Wirkungen von Insulin spielt. Zusätzlich zur hypoglykämischen Wirkung hat Insulin selbst eine vasodilatierende Wirkung, was für seine Anwendung bei MI bei Patienten mit Diabetes mellitus spricht. Die Kombination von Insulin mit Acetylcholin, das Studien zufolge intrakoronal verabreicht wird, verbessert den koronaren Blutfluss signifikant.
Neben der „Öffnung“ der Koronararterie sollte man die Gruppe der Komplementärmedikamente – ACE-Hemmer – nicht vergessen. Kliniker sind es jedoch gewohnt zu glauben, dass die Wirkung dieser Medikamente nach ziemlich langer Zeit wirkt. Eine Subanalyse in der SMILE-Studie zeigte, dass bei Patienten mit Myokardinfarkt mit Diabetes mellitus ACE-Hemmer (das Medikament Zofenopril wurde in Betracht gezogen) im Vergleich zu Placebo die Mortalität am ersten Tag senkten, während bei Patienten ohne Diabetes mellitus dieser Effekt nicht beobachtet wurde. Ähnliche Daten wurden in Bezug auf schwere Herzinsuffizienz nach 6 Wochen Behandlung erhalten.
In der frühen (ab den ersten Stunden der Q-IM) Anwendung eines ACE-Hemmers bei einem Patienten sollte der MI immer mit kleinen Dosen begonnen werden, da ein hohes Hypotonie-Risiko besteht, das die Hypoperfusion verschlimmert und eine Erweiterung der Myokardinfarktzone hervorrufen kann (Studie CONSENSUS II, K. Swedberg, 1997). Einige neue Medikamente können dieses Risiko minimieren. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden Captopril und Perindopril verglichen. Perindopril hatte keinen so ausgeprägten Blutdruckabfall, der mit dem Risiko einer Verschlechterung der Myokardhypoperfusion behaftet war, wie das übliche Captopril-Medikament, das auf eine höhere Sicherheit von Perindopril hinweist. In großen, multizentrischen, placebokontrollierten Studien wurde für solche ACE-Hemmer eine Abnahme der Mortalität nach MI nachgewiesen: Captopril, Enalapril, Ramipril, Zofenopril, Trandolapril, Lisinopril.
Β-Blocker sind wichtig bei der Behandlung von Patienten mit Myokardinfarkt mit Diabetes mellitus. Die durch sie verursachte Abnahme der Mortalität bei Patienten mit Diabetes mellitus in relativen Werten ist nicht geringer als bei Patienten ohne Diabetes mellitus, aber die absolute Anzahl der geretteten Leben ist größer. Der kardioselektive β-Blocker Metoprolol wurde bei solchen Patienten gut vertragen und verursachte keine zusätzlichen Nebenwirkungen. Natürlich gilt die Wirkung der Klasse nicht für alle β-Blocker, und es sollten nur Arzneimittel verwendet werden, die ihre Wirksamkeit in kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen haben (bei Patienten mit Myokardinfarkt sind dies Metoprolol, Timolol, Propranolol und laut einer kürzlich durchgeführten CAPRICORN-Studie Carvedilol).
Im Allgemeinen eröffnet der Einsatz moderner Behandlungsmethoden mit nachgewiesener Wirksamkeit Möglichkeiten zur Verbesserung des Ergebnisses eines Myokardinfarkts, selbst bei Patienten mit gleichzeitigem Diabetes mellitus.

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