Umfassende Behandlung des diabetischen Fußsyndroms

Diabetes mellitus (DM) hat in fast allen Ländern der Welt oberste Priorität unter den Problemen der Medizin und des Gesundheitswesens. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) leiden weltweit 347 Millionen Menschen an dieser Krankheit [1]. In der Ukraine wurden laut dem Zentrum für medizinische Statistik des Gesundheitsministeriums der Ukraine Anfang 2011 1 Patienten mit Diabetes registriert, von denen etwa 813-000% Patienten mit Typ-90-Diabetes waren. Die Prävalenz von Diabetes in der Ukraine beträgt 95% unter der erwachsenen Bevölkerung. Die Anzahl der Personen mit nicht diagnostizierter Pathologie ist jedoch 2-8,3 mal höher als die Anzahl der identifizierten Patienten. Laut Weltstatistik verdoppelt sich alle 3-4 Jahre die Zahl der Menschen mit Diabetes [13]. Es ist zu beachten, dass fast die Hälfte der Patienten mit Diabetes in der Alterskategorie von 15 bis 2 Jahren liegt, was die soziale Bedeutung des Problems bestimmt.

Komplikationen dieser Krankheit belegen den 3. Platz unter den Ursachen für Behinderung und Mortalität. DM ist eine der Hauptursachen für Blindheit, Amputation der unteren Extremitäten und Nierenversagen. Etwa die Hälfte aller hohen Amputationen ist mit Komplikationen bei Diabetes verbunden. 3,8 Millionen Menschen sterben jedes Jahr an den Folgen von Diabetes, einschließlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Mortalität in dieser Kategorie von Patienten aufgrund von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und Schlaganfall ist 2-3-mal höher, Blindheit – 10-mal, Nephropathie – 12 -15-mal Gangrän der unteren Extremitäten – fast 20-mal als in der Allgemeinbevölkerung [3, 4].

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen bei Diabetes ist das diabetische Fußsyndrom (VDS), dessen Behandlung viel häufiger einen Krankenhausaufenthalt erfordert als andere Komplikationen bei Diabetes zusammen.

Von allen Krankenhauspatienten mit Diabetes im Laufe des Jahres entfallen 46% auf Patienten mit eitrig-nekrotischen Komplikationen bei Diabetes mellitus. VDS ist eine Kombination aus Infektion, Geschwüren und / oder Zerstörung tiefer Fußgewebe, die mit neurologischen Störungen und / oder vermindertem Hauptblutfluss in den Arterien der unteren Extremitäten unterschiedlicher Schwere verbunden sind [4]. Die Prävalenz von Diabetes mellitus bei Patienten mit Diabetes beträgt durchschnittlich 4-10% [5]. Bei Patienten mit Diabetes mit Diabetes sind 40-60% aller Amputationen der unteren Extremitäten nicht traumatisch.
VDS ist eine kostspielige Komplikation, da es zu längerem Krankenhausaufenthalt, Rehabilitation von Patienten und zusätzlichen Kosten im Zusammenhang mit Pflege und sozialen Diensten führt. Das Ausmaß der wirtschaftlichen Kosten ist erstaunlich. Berichten von 1995 bis 1996 zufolge wurden in den USA 1,5 Milliarden US-Dollar direkt für die Behandlung von Fußgeschwüren bei Patienten mit Diabetes ausgegeben [40]. Fast 3/4 dieser Menge entfiel auf die stationäre Behandlungsphase. Derzeit belaufen sich die jährlichen Kosten für die Behandlung von Fußgeschwüren in den USA auf 5 Mrd. USD für direkte und 400 Mio. USD für indirekte medizinische Kosten [40]. Aus dem Vorstehenden ist die wirtschaftliche Machbarkeit der Durchführung vorbeugender Maßnahmen offensichtlich.

Das Hauptziel der früheren Erklärung von Saint Vincent war es, die Häufigkeit von Amputationen bei diabetischer Gangrän um 50% zu reduzieren [6].

Aus dem Bericht von WHO-Experten ergeben sich sehr enttäuschende Schlussfolgerungen. Nur in einigen skandinavischen Ländern konnte eine 50% ige Verringerung der Amputationshäufigkeit erreicht werden, und in den meisten Ländern (Großbritannien, USA, Deutschland) wurde nicht nur kein Rückgang dieses Indikators festgestellt, sondern auch eine Zunahme der Amputationen der unteren Extremitäten bei Patienten mit Diabetes beobachtet. In diesem Zusammenhang werden lokale Präventionsprogramme entwickelt und umgesetzt. Eines davon ist das Amputationspräventionsprogramm für die unteren Extremitäten des Bureau of Primary Health Care, das Teil des Programms „Gesunde Menschen 2010“ ist [2010]. Das wichtigste erwartete Ergebnis ist eine Reduzierung der Anzahl der Amputationen um 7%.
Eine gangränöse Läsion des Fußes endet in mehr als 30-50% der Fälle mit einer hohen Amputation der Extremität. Frequenzunterschiede hängen mit den Merkmalen der Forschungsplanung und dem Fehlen eines ordnungsgemäßen Rechnungsführungssystems zusammen. In 85% der Fälle gehen allen mit Diabetes verbundenen Amputationen Fußgeschwüre voraus. In 50-70% der Fälle ist die Ursache für Amputationen Gangrän, in 20-50% das Vorhandensein einer Infektion. In den meisten Fällen werden Amputationen mit einer Kombination aus Ischämie und Infektion durchgeführt [8]. Mehr als 50% der Patienten mit Amputation werden 4 Jahre lang kontralateral amputiert. Nach einer hohen Amputation der Extremität in den nächsten 5 Jahren überleben nicht mehr als 25% der Patienten [9, 10]. Eine angemessene konservative und chirurgische Behandlung, die rechtzeitig eingeleitet wird, ermöglicht es in 86,8% der Fälle, feuchte Gangrän in trockene zu überführen und Amputationen der unteren Extremitäten bei 40-60% der Patienten zu vermeiden 13.
Die Pathogenese der SDS-Entwicklung ist komplex und mit mehreren primären Risikofaktoren verbunden, darunter Neuropathie, Ischämie, Infektion und immunologische Störungen, gegen die sich schwere eitrige nekrotische Prozesse entwickeln können [14].
Die Hauptrisikofaktoren für eitrig-nekrotische Komplikationen bei SDS sind Neuropathie (78%) und Fußdeformität (63%). In seltenen Fällen treten Fußödeme (37%), Ischämie (35%) und Hyperkeratose (30%) unter den Risikofaktoren auf [15, 16].
Der hauptsächliche pathologische Prozess, der zur Entwicklung einer Neuropathie führt, ist die Aktivierung der Lipidperoxidation. Freie Radikale stören die Aktivität von Strukturen, vor allem von Endothel, verursachen endoneurale Hypoxie und führen zur Entwicklung einer diabetischen Polyneuropathie 17. Nach der Gefäßtheorie ist die Mikroangiopathie von Blutgefäßen, die periphere Nerven mit Blut versorgen, die Hauptursache für Nervenstörungen bei Diabetes 11.
Gefäßveränderungen sind mit einer beeinträchtigten Stickoxidbildung (NO) verbunden. NO spielt eine wichtige Rolle als neuronaler Botenstoff im Zentralnervensystem und ist auch ein endothelialer Relaxationsfaktor, der die Vasodilatation bestimmt. Eine Abnahme der NO-Menge führt zu einer Abnahme des endoneuralen Blutflusses und infolgedessen zu Gefäß- und Stoffwechselstörungen, was zur Entwicklung einer Neuropathie führt 21.
Neben der Neuropathie ist eine Schädigung der peripheren Arterien ein wichtiger Faktor für die Pathogenese von SDS, die eine der Ursachen für Geschwüre und Gangrän sein kann, das Infektionsrisiko erhöht und letztendlich zu einer hohen Amputation führt 23. Die Schädigung der peripheren Arterien ist bei Patienten mit Diabetes 20-mal häufiger als bei Personen, die nicht an dieser Krankheit leiden [4]. Morphologisch atherosklerotische Veränderungen im Gefäßsystem bei Patienten mit Diabetes und bei Menschen ohne Diabetes sind gleich, jedoch weisen Patienten mit Diabetes eine Reihe von Merkmalen in der Natur atherosklerotischer Veränderungen auf. Die Niederlage großer Gefäße bei Patienten mit Diabetes erfolgt in Form von: a) Atherosklerose – Plaques auf der Intima; b) verkalkende Sklerose von Minkeberg; c) diffuse Intimafibrose. Bei Diabetes mellitus entwickeln sich atherosklerotische Läsionen von Arterien großen und mittleren Kalibers signifikant früher als in Abwesenheit [25]. Relativ seltene Schäden an großen Gefäßen und häufige Schäden an Arterien mittleren und kleinen Kalibers sind ebenfalls charakteristisch für Diabetes. Bei 66% der Patienten mit Gangrän der Zehen in Kombination mit Diabetes und nur bei 17% der Patienten mit ähnlichen gangränösen Veränderungen ohne Diabetes wird eine Schädigung der Arterien distal der Arteria poplitea beobachtet [27].
Die Grundlage für die Pathogenese der Atherosklerose bei Patienten mit Diabetes ist eine Verletzung des Fettstoffwechsels. Bei mehr als 60% der Patienten mit Diabetes wurde ein Anstieg des Cholesterins, von Lipoproteinen niedriger Dichte, Triglyceriden und ein Rückgang der Lipoproteine ​​hoher Dichte festgestellt [28, 29]. Andererseits wirkt sich Hyperglykämie aufgrund der Glykosylierung verschiedener Proteine ​​(Gefäßwandlipoproteine, Kollagen) direkt auf die Blutgefäße aus, fördert die Hyperkoagulation und die beeinträchtigte Gefäßfunktion in verschiedenen Organen sowie das Fortschreiten der Atherosklerose [30]. Die Abfolge der Ereignisse kann wie folgt dargestellt werden: Endothelschäden in Kombination mit Thrombozytenaggregation und der Freisetzung von Thrombozyten- und monozytischen Wachstumsfaktoren führen zu einer Proliferation der glatten Muskulatur, gefolgt von der Bildung fibröser Plaques, die später durch Cholesterin ersetzt und verkalkt werden. 31. Unter den zahlreichen Störungen im Blutgerinnungssystem bei Patienten mit Diabetes Hyperfibrinogenämie und eine Abnahme der Fibrinolyse nachweisen [33]. Der Funktionszustand von Blutplättchen bei Hyperglykämie ist durch eine Tendenz zur Adhäsion und spontanen Aggregation gekennzeichnet. Alle diese Faktoren können zusammen zu einer Blutplättchenaggregation unter Bildung von Blutgerinnseln führen [34, 35]. Eine der Voraussetzungen für eine atherosklerotische Gefäßschädigung ist eine Endothelschädigung, die den Weg für die Wechselwirkung von Blutplättchen mit glatten Muskelzellen und Kollagen der Gefäßwand ebnet. Darüber hinaus synthetisieren Endothelzellen bei Patienten mit Diabetes in viel geringerem Maße Prostacyclin, wodurch die Aktivität der gerinnungshemmenden Eigenschaften von Blut verringert wird. Die Bildung parietaler Blutplättchenansammlungen und deren Aktivierung tragen ebenfalls zu einer Verringerung des Blutflusses bei [36].
Daher sind viele pathologische Mechanismen (atherosklerotisch und koagulopathisch) in die Entwicklung der Makroangiopathie bei Patienten mit Diabetes einbezogen, die derzeit durch das Konzept der „Atherothrombose“ vereint sind. Sein Auftreten und seine Entwicklung führen zu einer starken Abnahme der Durchblutung der betroffenen Extremität, wodurch die Voraussetzungen für die Entwicklung einer kritischen Ischämie geschaffen werden. Gleichzeitig sind Veränderungen, die mit dem Zustand der Gefäßwand selbst verbunden sind, ein Hintergrund, der das sich entwickelnde Ungleichgewicht der Mikrozirkulation erheblich verschlimmert, was zu einer Störung des kapillaren Blutflusses, einer Mikrothrombose und einer Veränderung der Barrierefunktion führt. Diese Veränderungen tragen wesentlich zur Entwicklung von Rückkopplungsneuropathie und Mikroangiopathie bei. Heute hat sich gezeigt, dass Mikroangiopathie allein möglicherweise nicht zur Entwicklung eines Ulzerationsprozesses im Fuß führt. Die Grundlage für die Bildung von Nekrose ist die Unzulänglichkeit des Mikrozirkulationsblutflusses aufgrund der Entwicklung von Makroangiopathie und Polyneuropathie. Gleichzeitig führt eine Funktionsstörung der Endotheliozyten von Kapillaren und anderen Gefäßen zu Bedingungen, die das Fortschreiten von Neuropathie und Makroangiopathie begünstigen und die daraus resultierenden Störungen ergänzen und verschlimmern, und ihre Kombination führt zur Bildung eitrig-nekrotischer Schäden an Weichteilen.
Laut der Internationalen Arbeitsgruppe für Diabetikerfuß, 2000, werden drei klinische Formen von VDS unterschieden: neuropathisch, neuroischämisch und ischämisch. In letzter Zeit waren sie auf die Zuordnung von neuropathischen und neuroischämischen Formen von SDS beschränkt. Zusätzlich wird eine neuroosteoarthropatische Form als separate isoliert. Um den Schweregrad und die Tiefe der eitrig-nekrotischen Läsion von Weichteilen zu bestimmen, wird die FW-Wagner-Klassifikation (3) verwendet, die 1979 Schweregrade der Fußläsion umfasst: 6 – kein Geschwür; 0 – oberflächliches Geschwür; 1 – tiefes Geschwür ohne Anzeichen einer akuten Infektion; 2 – ein tiefes Geschwür mit Muskelschäden, die durch Osteomyelitis, Abszesse, Phlegmon kompliziert sind; 3 – Gangrän des Fingers oder des Vorfußes; 4 – Brandwunde des gesamten Fußes.
Unabhängig davon ist die Situation der Entwicklung einer kritischen Ischämie der unteren Extremitäten vor dem Hintergrund von Diabetes zu beachten, die aufgrund des hohen Risikos einer Amputation und Mortalität der unteren Extremitäten eines der dringenden Probleme der modernen Angiologie und Gefäßchirurgie darstellt [55]. Am häufigsten haben diese Patienten eine mehrstufige Läsion der Arterien der unteren Extremitäten. Bei Patienten mit SDS, die die Mehrheit dieser Patienten ausmachen, sind Läsionen sowohl der infraanginalen Arterien als auch der Unterschenkelarterien typisch. Darüber hinaus sind mehrere lange Läsionen mit überwiegenden Okklusionen charakteristisch für Arterien unterhalb des Kniegelenks, die zusammen mit dem kleinen Durchmesser der Arterien komplexe Gefäßinterventionen erfordern, um sie zu revaskularisieren.

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Aufgrund der multidirektionalen Pathogenese eitrig-nekrotischer Formen von SDS sind konservative Behandlungsmethoden ein wesentlicher Bestandteil des integrierten Ansatzes. Sie sollten als integraler Bestandteil der chirurgischen Behandlung im Stadium betrachtet werden. Der Komplex der konservativen Therapie sollte gemäß dem Schema unter Berücksichtigung der Pathogenese und der klinischen Form der Komplikationen von SDS durchgeführt werden.

In der Klinik des Instituts für Allgemeine und Notfallchirurgie benannt nach V. T. Zaitseva NAMS aus der Ukraine “(Kharkov) verfolgte einen umfassenden, pathogenetisch fundierten Ansatz zur Behandlung von Patienten mit SDS. Die Behandlung erfolgt nach folgendem Schema: Diabetes-Kompensation (Übertragung auf fraktionierte Insulintherapie); Stoffwechseltherapie (Actovegin, Zubereitungen aus α-Liponsäure, B-Vitaminen); Antikoagulans und angiotrope Therapie; antibakterielle Therapie; physikalische Behandlungsmethoden; Therapie zur Behandlung von Osteoporose (Kalziumpräparate); Stimulation des kollateralen Blutflusses.
Die Dekompensation von Diabetes, das Vorhandensein eines eitrig-nekrotischen Fokus sowie die bevorstehende chirurgische Behandlung sind absolute Indikationen für die Übertragung von Patienten auf die Insulintherapie. Wenn eine Normoglykämie erreicht ist, kann ein chirurgisches Debridement zur Entwicklung einer Hypoglykämie mit schwerwiegenden Folgen beitragen. Daher wird es als notwendig erachtet, während der frühen postoperativen Phase einen Blutzuckerspiegel im Bereich von 7,5 bis 8,5 mmol / l aufrechtzuerhalten.
Die antibakterielle Therapie ist einer der wichtigen Bestandteile der konservativen Behandlung eitrig-nekrotischer Komplikationen bei SDS. Eine unkontrollierte oder schlecht kontrollierte Infektion verschlechtert die Prognose der Aufrechterhaltung eines Gliedes oder des Lebens selbst erheblich. Selbst nicht pathogene Mikroorganismen können bei Patienten mit Diabetes einen schweren, weit verbreiteten Infektionsprozess verursachen [37, 38]. Eine der schwierigsten Aufgaben eines Chirurgen bei der Behandlung von Patienten mit einer chirurgischen Infektion gegen Diabetes ist die Durchführung einer angemessenen antimikrobiellen Therapie – die Wahl des Arzneimittels, seine Dosierung, Art und Art der Verabreichung.
Die Tiefe der Läsion, die Schwere der Erkrankung und die vorherige Einnahme von Antibiotika beeinflussen die Art der Infektion bei Patienten mit SDS. Aerobe grampositive Kokken, die die Haut besiedeln, kontaminieren als erste die Wunde oder Hautfehler. S. aureus und β-hämolytische Streptokokken der Gruppen A, B und C werden am häufigsten bei Patienten mit infektiösen Komplikationen vor dem Hintergrund von SDS ausgesät. Lang anhaltende Geschwüre und die damit verbundenen infektiösen Komplikationen sind durch eine gemischte Mikroflora gekennzeichnet, die aus grampositiven Kokken (Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken), Vertretern von Enterobacteriaceae, obligaten Anaerobier und in einigen Fällen nicht fermentierenden gramnegativen Bakterien (Pseudomonas spp., Acr. Bei Patienten, die wiederholt mit stationären Antibiotika mit einem breiten Wirkungsspektrum behandelt und chirurgischen Eingriffen unterzogen wurden, werden häufig polyresistente Krankheitserregerstämme ausgesät, insbesondere Methicillin-resistente Staphylokokken, Enterokokken, nicht fermentierende gramnegative Bakterien und Enterobakterien. Bei der Verschreibung einer Antibiotikatherapie bei Infektionen der polymikrobiellen Ätiologie sind keine Kombinationen von Antibiotika erforderlich, die gegen alle wirksam sind, die sowohl während der mikrobiologischen Forschung als auch gegen vermutete Krankheitserreger nachgewiesen wurden. Medikamente sollten gegen die virulentesten Krankheitserreger wirksam sein: S. aureus, β-hämolytische Streptokokken, Enterobakterien und einige Anaerobier. Der Wert weniger virulenter Bakterien wie Koagulase-negativer Staphylokokken und Enterokokken bei der Entwicklung des Infektionsprozesses kann gering sein. Bei Patienten mit fortgeschrittener Cellulitis vor dem Hintergrund eines oberflächlichen Geschwürs ist die polymikrobielle Ätiologie der Infektion sehr wahrscheinlich, insbesondere sofern zuvor Antibiotika mit einem breiten Wirkungsspektrum eingesetzt wurden. man kann auch die Stabilität der Mikroflora nicht ignorieren, die besonders für gramnegative Bakterien und / oder Staphylokokken charakteristisch ist. Daher die Ernennung von Breitbandantibiotika, die nicht nur gegen Aeroben, sondern auch gegen Anaerobier wirken, vorzugsweise 41.

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Im Zusammenhang mit der Ausbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus-Stämmen ist es ratsam, Arzneimittel mit ausgeprägter Aktivität gegen sie in die SDS-Behandlungsprotokolle aufzunehmen, wobei die lokalen Überwachungsdaten – Vancomycin, Linezolid, Tigecyclin – berücksichtigt werden.

Bis vor kurzem waren Vancomycin und Rifampicin der Goldstandard für die Behandlung von SDS, die durch Staphylococcus aureus verursacht wurden. In den Veröffentlichungen zur Behandlung von Diabetes mellitus wurde in den letzten Jahren jedoch der Trend zu einer Zunahme der Studien zur Wirksamkeit des Arzneimittels der Klasse der Oxazolidinone – Linezolid bei der Behandlung schwerer Infektionen von Weichteilen, Staphylokokken-Bakteriämie und anderen lebensbedrohlichen Infektionen durch grampositive Mikroflora 45 deutlich beobachtet, einschließlich der Wirksamkeit von dieses Medikament in Bezug auf resistente Flora [48, 49]. Gramnegative Aeroben sind von Natur aus resistent gegen Linezolid, mit Ausnahme von Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Bacillus pertussis, Neisseria gonorrhoeae und Legionella spp. Sie zeichnen sich durch eine mäßige Empfindlichkeit des Arzneimittels aus. Linezolid ist gegen Staphylococcus aureus und Koagulase-negativ (MIC) wirksam90 1-2 μg / ml). Es ist wichtig, dass das Arzneimittel gegen Staphylokokkenstämme (sowohl empfindlich als auch gegen Methicillin resistent) und Vancomycin-resistente Enterokokkenstämme mit verschiedenen Phänotypen der Resistenz gegen Glycopeptide (Van A und Van B) aktiv bleibt. Linezolid hat eine Vancomycin-ähnliche Aktivität gegen gramnegative Anaerobier – Clostridium perfringens, C. difficile und Peptostreptokokken. Im Gegensatz zu Vancomycin beeinflusst Linezolid gramnegative Anaerobier wie Bacteroides fragilis, Fusobacterim spp., Prevotella spp. Die Bioverfügbarkeit des Arzneimittels beträgt 100%, die Penetration in das Gewebe hängt nicht von Durchblutungsstörungen ab, was die Anwendung bei Patienten mit peripheren Durchblutungsstörungen ermöglicht [27, 35]. Wissenschaftliche Studien haben die hohe Wirksamkeit von Linezolid bei der Behandlung von Osteomyelitis gezeigt, die 80% ausmacht 51.

Die Ernennung von Actovegin, die seit Dezember 2012 in die "Vereinheitlichung des klinischen Protokolls der medizinischen Hilfe" aufgenommen wurde, gilt als pathogenetisch gerechtfertigt. Tsukroviy Diabetes Typ 2 ”des ukrainischen Gesundheitsministeriums (A.4.11. Likuvannya Diabetic Pain Neuropathy), genehmigt am 21.12.2012. Dezember 1118 Nr. .

Es ist zu beachten, dass Actovegin spezielle Substanzen enthält – Inositolphosphooligosaccharide, die eine insulinähnliche Wirkung haben, die sich von der Wirkung von Insulin selbst durch eine vorherrschende Wirkung auf Glukosetransporterproteine ​​und nicht durch eine Erhöhung seines Flusses unterscheidet. Die Hinzufügung von Actovegin zum Behandlungsschema für Patienten im SDS II-V-Stadium des eitrig-nekrotischen Prozesses nach FW Wagner hilft, die Taktik der chirurgischen Behandlung, die Erhaltung des Fußes und seine unterstützende Funktion zu optimieren [58]. In der postoperativen Phase, während der Behandlung mit Actovegin, wird der Verlauf des Wundprozesses stabilisiert, der Zeitpunkt aller Phasen wird aufgrund einer signifikanten Verbesserung der Mikrozirkulation gemäß transkutaner Messung der Sauerstoffspannung normalisiert [59]. Nach geringfügigen Operationen am Fuß trägt Actovegin zu einer schnelleren Abnahme des Fußödems, dem Verschwinden der Infiltration der Wundränder und einer Abnahme der Schwere der lokalen Hyperämie und Hyperthermie des Fußes bei. Das Medikament beschleunigt auch die Reparatur von postoperativen Wunden. Darüber hinaus besteht bei Patienten mit neuroischämischen und ischämischen Formen von Diabetes, die Actovegin einnehmen, die Tendenz, das Risiko einer Amputation hoher Gliedmaßen langfristig zu verringern [60]. Das Medikament wird 2 Tage lang 10 g intravenös verschrieben, gefolgt vom Übergang zu oralen Formen (Kursdauer – 2 Monate).

Die chirurgische Behandlung eitrig-nekrotischer Läsionen der Füße bei Patienten mit Diabetes basiert auf den Prinzipien aktiver chirurgischer Taktiken, einschließlich chirurgischer Wundbehandlung, zusätzlicher Methoden zur physischen Wundbehandlung (pulsierender Strahl, Ultraschall), lokaler Behandlung der eitrigen Herde mit modernen Verbänden und frühzeitiger Genesung.

Die chirurgische Taktik bei der Entwicklung eitrig-nekrotischer Komplikationen wird nicht nur von der Schwere eitrig-nekrotischer Manifestationen bestimmt, sondern auch von der Form des Sicherheitsdatenblatts. Dieser Umstand zwingt uns, dem diagnostischen Algorithmus zu folgen, der darauf abzielt, die Form des Sicherheitsdatenblatts zu bestimmen, die Lokalisation und Prävalenz des eitrig-nekrotischen Prozesses sowie mögliche Anzeichen einer Generalisierung der Infektion zu identifizieren.
Das Hauptziel der chirurgischen Behandlung von eitrig-nekrotischen Manifestationen von SDS ist die Erhaltung der Extremität und des Lebens des Patienten. Falsche Taktiken können zum Verlust von Gliedmaßen und in den schwersten Fällen zum Tod führen. Bei der neuroischämischen Form von SDS mit Nekrose in den distalen Teilen des Fußes können chirurgische Eingriffe in frühen Stadien, noch vor dem Auftreten der Demarkationszone und der Linderung einer kritischen Ischämie, zum Fortschreiten der Nekrosezone führen. Im Gegensatz dazu werden in einigen Fällen eitrig-nekrotische Veränderungen bei Patienten mit einer neuropathisch infizierten Form von SDS (Phlegmon, Geschwüre, Nekrose) als Komplikationen infolge einer Extremitätenischämie interpretiert, die zu ungerechtfertigten Amputationen führen. Chirurgische Eingriffe bei eitrig-nekrotischen Prozessen am Fuß sind derzeit kein Vorbereitungsstadium für die Amputation einer Extremität in Höhe des Oberschenkels oder des Unterschenkels. Sie haben eine eigenständige Bedeutung und zielen darauf ab, die Stützfunktion der unteren Extremität aufrechtzuerhalten. Wenn möglich, sollte das chirurgische Stadium vor dem Hintergrund einer vollständigen Untersuchung des Patienten in Kombination mit einer angemessenen konservativen Behandlung und Entlastung der betroffenen Extremität durchgeführt werden. Chirurgische Eingriffe bei eitrig-nekrotischen Prozessen am Fuß sind am wirksamsten, wenn kein ausgeprägtes Ödem der Extremität vorliegt, die Fußischämie beseitigt ist, der Allgemeinzustand des Patienten stabilisiert ist, der Kohlenhydratstoffwechsel korrigiert wird und eine angemessene Antibiotikatherapie durchgeführt wird.
Unsere Klinik verfügt über umfangreiche Erfahrung im Umgang mit dieser Patientenkategorie. Indikation für eine Notoperation ist eine feuchte Gangrän des Fußes.
Dringende chirurgische Eingriffe werden bei so schweren Infektionen wie Fußphlegmon, tiefen Fußabszessen, eitrig-nekrotischen Wunden ohne ausreichende Drainage, entfernten septischen Metastasenherden, neu gebildeten Abszessen und schlecht entwässerten eitrigen Knötchen durchgeführt.
Indikationen für geplante Operationen sind: chronische Osteomyelitis der Fußknochen, sekundäre Nekrose in der Wunde oder trophisches Ulkus (abgestufte Nekrektomie), das Vorhandensein eines Wunddefekts in der Haut der Weichteile des Fußes (verschiedene Optionen für die rekonstruktive und plastische Chirurgie).
Gefäßinterventionen werden im Falle einer Ischämie IIB, III, IV Grad in Gegenwart von Bedingungen für eine rekonstruktive Operation für den Gefäßstatus durchgeführt; mit der Unwirksamkeit einer konservativen Behandlung.
Die Entwicklung spezieller Instrumente zur Durchführung endovaskulärer Eingriffe (EV) an den Unterschenkelarterien erweiterte die Möglichkeiten der chirurgischen Behandlung von Patienten mit kritischer Ischämie der unteren Extremitäten bei Patienten mit Diabetes erheblich [56, 57].
EV wurde bei häufigen Läsionen des femoral-poplitealen Segments der Typen A und B (TASC II), bei Schäden an den Arterien des Unterschenkels und des Fußes, bei hohem perioperativen Risiko und bei geringer Lebenserwartung eingesetzt. Bei Läsionen der Typen C und D bei ausreichendem Abfluss und geeigneter autologer Vene für einen Shunt wurde bei der Auswahl einer Behandlungsmethode die Bypass-Operation bevorzugt.
In diesem Artikel möchten wir die Ergebnisse einer komplexen Behandlung von Sicherheitsdatenblättern unter Verwendung von Elektrofahrzeugen näher erläutern.
EV (Ballonangioplastie, Stenting) an den Arterien der unteren Extremitäten wurde unter örtlicher Betäubung durchgeführt. In den meisten Fällen wurde ein ipsilateraler antegrader Zugang durch die gemeinsame Oberschenkelarterie verwendet. 0,014-0,035 Leiter mit Unterstützung für diagnostische 4-5 F-Angiographiekatheter der geeigneten Konfiguration wurden verwendet, um stenosierte und verschlossene Stellen zu passieren. In einigen Fällen wurden Ballonkatheter für die Koronarangioplastie verwendet, um nicht verlängerte Stenosen und Verschlüsse zu rekanalisieren und zu erweitern. Das Stenting der betroffenen Bereiche der Arterie wurde im Falle einer obstruktiven Dissektion oder einer Persistenz von mehr als 50% Reststenose nach wiederholter Ballonangioplastie durchgeführt. Arterien des femoral-poplitealen Segments wurden unter Verwendung von selbstheilenden Nitinol-Stents stentiert, ballonexpandierende Koronarstents verschiedener Hersteller wurden in die Arterien des Unterschenkels installiert. Während des Verfahrens wurden 5-10 Einheiten Heparin intraarteriell verabreicht. Falls erforderlich (im Falle einer Entwicklung eines arteriellen Krampfes), wurde Nitroglycerin in einer Dosis von 200 bis 400 µg intraarteriell Bolus verabreicht. Nach der Intervention setzten die Patienten die orale Verabreichung von Clopidogrel mit 75 mg / Tag in Kombination mit Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 100 mg täglich fort. EV wurde als technisch erfolgreich bei der Wiederherstellung des Hauptblutflusses durch die Arterien des Unterschenkels angesehen, in denen diese Eingriffe durchgeführt wurden.
Erst nach Wiederherstellung der physiologischen Mechanismen des Wundheilungsprozesses, die die Abgrenzung der Nekrose, die Reinigung der Wundoberfläche sowie die Aktivierung von Reparaturprozessen in der Wunde gewährleisten, ergeben sich Bedingungen für die erfolgreiche Durchführung von Wiederherstellungsoperationen. Die Durchführung früher Genesungsoperationen ist ein wesentlicher Bestandteil der chirurgischen Behandlung von Sicherheitsdatenblättern. Die Beseitigung eines Fußdefekts sollte vor dem Hintergrund der Kompensation des Allgemeinzustands des Patienten, der Beseitigung des Infektionsprozesses und der Beendigung der Ischämie der Gliedmaßen erfolgen. In SI "Institut für Allgemeine und Notfallchirurgie. V. T. Zaitseva NAMS aus der Ukraine "wenden verschiedene Arten von Hautplastik an, die Anwendung von primären und sekundären Nähten.
Die Behandlungsergebnisse von 122 Patienten, die sich von 2001 bis 2015 auf der Grundlage des Instituts einer EV unterzogen haben, zeigen überzeugend die Wirksamkeit der gewählten Behandlungstaktik. So wurde bei 90% der Patienten ein technischer Erfolg festgestellt, bei Frühkomplikationen waren es 10%.
In der entfernten postoperativen Phase (durchschnittliche Laufzeit 18,7 ± 6,4 Monate) wurde bei 93,5% eine Extremitätenretention festgestellt; Das Überleben der Patienten betrug 90,8%.
Daher erfordert die Behandlung von SDS, auch bei Vorliegen einer kritischen Ischämie der unteren Extremitäten, einen interdisziplinären Ansatz. Das klinische Ergebnis hängt hauptsächlich von der angemessenen Behandlung der Infektion und dem Erfolg des Revaskularisierungsverfahrens ab. Die Wahl der Revaskularisierungsmethode wird durch die anatomischen Eigenschaften der Läsion und den klinischen Status des Patienten bestimmt.

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