Nawracające owrzodzenia stóp w profilaktyce i leczeniu cukrzycy

Podsumowanie Stopa cukrzycowa: analiza najbardziej odpowiednich środków leczenia w celu zapobiegania nawrotom owrzodzeń stóp o różnej lokalizacji według przeglądu literatury

Cukrzycy często towarzyszy rozwój poważnych powikłań kończyn dolnych, wymagających znacznych kosztów materiałowych na leczenie. Owrzodzenie skóry jest najczęstszym powikłaniem. Częstość występowania wrzodziejących zmian martwiczych skóry stopy wśród osób z cukrzycą mieszkających w północno-zachodniej części Wielkiej Brytanii, jak pokazano w badaniu, wyniosła 1,7%, a roczna zapadalność wyniosła 2,2%. Nieco odmienne wskaźniki stwierdzono wśród osób zadeklarowanych: 6,0% – osoby starsze z cukrzycą, które są pod nadzorem programu Medicare; 5,0% wśród amerykańskich weteranów z cukrzycą i 6,3% wśród wszystkich diabetyków.

Według danych Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, powstawanie owrzodzeń stóp u 9,1-26,1 miliona pacjentów z cukrzycą jest zgłaszane co roku na świecie.

Częstość powstawania owrzodzeń stóp u pacjentów z cukrzycą jest wyższa niż u osób bez tej patologii. Wśród pacjentów z cukrzycą częstotliwość powstawania owrzodzeń stóp wykrywa się na świecie u 12,9–49 mln (3,1–11,8%), z czego 1,0–3,5 mln osób w USA.

Według statystyk powstawanie owrzodzeń stóp w ciągu życia pacjentów z cukrzycą jest wykrywane u 15–25%, a przy bardziej szczegółowym badaniu odsetek ten może osiągnąć 19–34%, co w Stanach Zjednoczonych może osiągnąć 5 milionów pacjentów.

Przegląd literatury zaprezentowany przez grupę autorów pod kierunkiem Davida G. Armstronga z Wydziału Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w USA poświęcony był problemom zapobiegania, leczenia wrzodziejących zmian martwiczych w stopie oraz udoskonalenia metod monitorowania pacjentów z cukrzycą. of Arizona College of Medicine), których wyniki zostały opublikowane w The New England Journal of Medicine w 2017 roku.

Aby zapobiec przekształceniu się cukrzycy w złożoną formę wymagającą ciągłego stosowania insuliny, musisz nauczyć się kontrolować tę chorobę. Przyczynia się do tego najnowszy lek Insumed, który pomaga pozbyć się cukrzycy „na poziomie komórkowym”: lek przywraca produkcję insuliny (która jest zaburzona w cukrzycy typu 2) i reguluje syntezę tego hormonu (co jest ważne w przypadku cukrzycy typu 1).

Cukrzyca Insumed - kapsułki normalizujące poziom cukru we krwi

Wszystkie składniki, które składają się na preparat, są wytwarzane na podstawie materiałów roślinnych przy użyciu techniki biosyntezy i są związane z ludzkim ciałem. Są dobrze wchłaniane przez komórki i tkanki, ponieważ są aminokwasami, które tworzą struktury komórkowe. Komponenty kapsułki Insumed znormalizować produkcję insuliny i regulować poziom cukru we krwi.

Szczegółowe informacje na temat tego leku są dostępne w czasopiśmie medycznym Obzoroff.info. Jeśli chcesz kupić Insumed ze zniżką, a następnie przejdź do oficjalna strona producenta.

Naturalny kurs

Pacjenci z cukrzycą powikłaną rozwojem stopy cukrzycowej mają rozczarowujące rokowanie. Ryzyko śmierci osób z cukrzycą powikłaną wrzodziejącym martwiczym procesem skóry stopy w ciągu 5 lat jest 2,5 razy wyższe niż u pacjentów bez tego powikłania. Rozwój niewydolności krążenia kończyn dolnych dramatycznie zwiększa ryzyko zakażenia drobnoustrojami, przedłużonego nieleczenia i amputacji kończyn. Ponad połowa wszystkich wrzodów cukrzycy jest zakażona, co ostatecznie prowadzi do konieczności amputacji kończyn na różnych poziomach u 20% pacjentów. Choroba tętnic obwodowych jest niezależnym czynnikiem ryzyka gojenia się wrzodów, infekcji i prawdopodobieństwa amputacji. Śmiertelność po amputacji w ciągu 5 lat u pacjentów z cukrzycą i wrzodziejącymi martwiczymi zmianami stóp przekracza 70%, a na tle hemodializy, z powodu rozwoju niewydolności nerek w ciągu 2 lat, wynosi 74%. To, czy tak wysoka śmiertelność jest wynikiem kombinacji kilku czynników (w tym ryzyka amputacji, niewystarczająco skutecznego leczenia, zmniejszenia ogólnej reaktywności organizmu lub innych przyczyn), nie jest jasne. Niemniej jednak ryzyko zgonu w ciągu 10 lat u pacjenta z cukrzycą i w obecności owrzodzeń stóp jest znacznie 2 razy wyższe niż u pacjentów bez tego powikłania.

Obecność wrzodziejących nekrotycznych objawów na stopie u pacjentów z cukrzycą stanowi silną zachętę do odwiedzania oddziałów ratunkowych. Ostatnie badania dotyczące częstotliwości wizyt ambulatoryjnych na izbie przyjęć i hospitalizacji pacjentów z cukrzycą i stopą wrzodową (szacowane na 785 milionów wizyt w USA w latach 2007–2013) wykazały, że przewyższają pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, niewydolnością nerek i różnymi rodzajami depresji warunki i większość form raka. Dane z Wielkiej Brytanii i Irlandii wskazują również na wysoki odsetek hospitalizacji z powodu owrzodzeń stóp w latach 2010–2011. Przyczyny około 10% hospitalizacji pacjentów z cukrzycą to leczenie wrzodów lub amputacja i nie były one związane z koniecznością leczenia skierowanego bezpośrednio na cukrzycę.

Insumed -   Cukrzyca i stopa cukrzycowa

Bezpośrednie koszty leczenia powikłań stopy cukrzycowej przewyższają koszty leczenia wielu powszechnych form raka. W Stanach Zjednoczonych łącznie 176 miliardów dolarów. rocznie wydawane na leczenie pacjentów z cukrzycą; ⅓ tych funduszy przeznaczono na pokrycie kosztów leczenia powikłań cukrzycy związanych z chorobami kończyn dolnych. Stanowi to poważny problem gospodarczy dla społeczeństwa, który musi się martwić. Powstanie wrzodu w stopie następuje w odpowiedzi na ciągły przewlekły uraz fizyczny w kierunkach pionowym i poziomym na tle polineuropatii cukrzycowej. Naruszenie krążenia tętniczego w kończynach znacznie przyspiesza powstawanie wrzodów stóp.

Leczenie

Odpowiednie leczenie (chirurgiczne leczenie ran i delikatna nekrektomia, odciążenie stopy dekompresyjnej od nadmiernego nacisku, leczenie przeciwbakteryjne powierzchni rany skóry, jeśli to konieczne, przywrócenie przepływu krwi przez naczynia) w większości przypadków pomaga wyleczyć wrzody stóp u większości pacjentów i zapobiega konieczności amputacji. Dane uzyskane ze specjalistycznych szpitali w Europie na temat wyników leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej wskazują, że u około 77% pacjentów leczy się w ciągu 1 roku. Na słaby proces gojenia znaczny wpływ mają takie czynniki, jak upośledzenie funkcji narządów życiowych (zastoinowa niewydolność serca, przewlekła niewydolność tętnicza dopływu krwi do kończyn dolnych, schyłkowa niewydolność nerek i hemodializa) oraz niezdolność do samodzielnego poruszania się bez pomocy.

Remisja i nawrót owrzodzeń

Niestety nawrót nie jest wykluczony nawet w przypadku całkowitego wygojenia wrzodu na stopie. Według naszych danych dotyczących analizy wyników 19 badań oceniających częstość nawrotów owrzodzeń stóp, około 40% pacjentów zgłasza nawrót w ciągu 1 roku, 60% w ciągu 3 lat i 65% w ciągu 5 lat.

Tak więc, zdaniem autorów, bardziej odpowiednie może być rozważenie pacjentów, którym udało się wyleczyć wrzody i są w remisji. Koncepcja remisji może pomóc zapewnić lepszą dystrybucję zasobów, poprawić jakość opieki i pozwoli na bardziej wydajne przetwarzanie informacji o ryzyku nawrotu choroby wrzodowej. Odsetek pacjentów w remisji jest z definicji znacznie większy niż u pacjentów z aktywnymi powikłaniami związanymi z cukrzycą.

Ponadto mniejszy odsetek pacjentów, których wrzody się nie goją lub których leczenie może stanowić nieuzasadnione obciążenie medyczne i społeczne, może polegać na opiece paliatywnej, co zmniejsza złożoność leczenia i minimalizuje ryzyko zakażenia wrzodowego. Ostatecznie zmniejszy to potrzebę hospitalizacji i koszty ekonomiczne.

Przyczyny wysokiej częstotliwości nawrotów wrzodów mają najwyraźniej ogólne warunki biologiczne i społeczne. Wiele czynników wspierających i przyspieszających powstawanie i nawrót owrzodzeń, takich jak polineuropatia obwodowa, deformacja stopy, zwiększony nacisk na stopę i upośledzone krążenie obwodowe, z reguły nie znikają po wygojeniu wrzodu. Chociaż problemy związane z rozładowaniem stopy i poprawą lub przywróceniem krążenia krwi w kończynie można rozwiązać chirurgicznie, nie wpływa to na przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w wyniku neuropatii, która jest głównym czynnikiem etiologicznym w nawrotach owrzodzeń. Dlatego większość czynników powodujących powstawanie owrzodzeń stóp nie jest eliminowana. Ponadto mają one szczególne znaczenie u pacjentów z owrzodzeniem w wywiadzie. Polineuropatia tylko zaostrza stan, zwykle powodując u takich pacjentów obniżenie progu bólu w dotkniętym obszarze, po raz pierwszy opisany przez dr Paula Brana u osób z trądem. Pacjenci z niską wrażliwością na ból nie podejmują odpowiednich działań, aby zapobiec rozwojowi zaburzeń troficznych z powodu nadmiernego nacisku i mogą nie nosić przepisanych im butów, ponieważ nie mają sygnałów bólu. Skóra jest zwykle miękka i krucha po wygojeniu wrzodu. Jest to najbardziej niebezpieczny okres, który obejmuje noszenie obuwia ochronnego i kategoryczny zakaz chodzenia boso. Co więcej, gojenie się owrzodzeń stóp w żaden sposób nie gwarantuje, że nie pojawią się ponownie i znikną na zawsze, jak uważa zdecydowana większość pacjentów. W rezultacie nie zapewniono właściwej pomocy podologicznej, niezbędnej do zidentyfikowania objawów nawrotu i zapobiegania nawrotowi wrzodów oraz zapewnienia odpowiedniego leczenia. Wszystkie te behawioralne i ogólne czynniki biologiczne łącznie zwiększają prawdopodobieństwo nawrotu owrzodzenia.

Zmniejszenie ryzyka nawrotów owrzodzeń stóp

Ze względu na wysokie ryzyko infekcji, amputacji i hospitalizacji zapobieganie nawrotom owrzodzenia jest jednym z najważniejszych tematów w nowoczesnym podejściu do leczenia stopy cukrzycowej. Aby wybrać odpowiednią taktykę zapobiegania nawrotom owrzodzeń stopy, konieczne jest dokładne określenie czynników etiologicznych przyczyniających się do nawrotu choroby. Ponadto wymagane jest rozsądne podejście do wyboru konkretnej interwencji, aby wydłużyć czas remisji po podjęciu leczenia. Jednym z najsilniejszych zwiastunów wczesnego nawrotu owrzodzenia mogą być zmiany skórne w obszarze poprzedniego owrzodzenia. Przede wszystkim jego silne rogowacenie i stwardnienie, pojawienie się miejsc złuszczania lub siniaków. Wszystko to wskazuje na szybkie tworzenie się martwicy i wrzodu trawiennego na skórze.

Insumed -   Rany (ropne, nieleczone) w cukrzycy - leczenie

Wczesne wykrycie opisanych wad skóry i odpowiednie leczenie w większości przypadków przyczynia się do zapobiegania nawrotom. Czynniki biomechaniczne, takie jak stopień rozładowania stopy i zmniejszenie urazu mechanicznego podczas noszenia zalecanych butów ortopedycznych, są również ważnymi czynnikami w zapobieganiu nawrotom owrzodzeń na powierzchni podeszwy stopy i wyeliminowaniu niewłaściwego dopasowania buta do obrysu stopy znacznie zmniejszają ryzyko nawrotu owrzodzeń nieplanarnych. W 2015 r. Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Stopy Cukrzycowej, po przejrzeniu systematycznych przeglądów publikacji medycznych na temat środków zapobiegających nawrotom owrzodzeń stopy w cukrzycy, stwierdziła, że ​​edukacja pacjentów w zakresie zachowań i opieki nad stopami cukrzyca pomoże poprawić jakość wiedzy pacjentów na temat ich problemów i poprawić zapobieganie powikłaniom. Stwierdzono również, że wskazane jest powtarzanie kursów szkoleniowych, ponieważ jednorazowe informacje w postaci jednej lub dwóch sesji szkoleniowych nie zapobiegają skutecznie nawrotom wrzodów po 6 lub 12 miesiącach. Ten oczywisty fakt daje podstawy do zwiększenia wysiłków klinicystów w zakresie organizowania szkoleń w szpitalu poprzez ciągłe szkolenie na temat określonych zachowań, a także roli lekarza w ocenie jakości opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową. W tym celu Niemcy i Belgia ratyfikowały protokoły krajowe dotyczące certyfikacji specjalistycznych ośrodków opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową. Główny nacisk w certyfikacji centrów kładzie się na osiągnięciu wysokiej jakości szkolenia w bazach ich klinicystów w zakresie pomocy pacjentom ze stopą cukrzycową.

Dostępne kilka raportów wskazuje, że utrzymywanie i monitorowanie temperatury skóry kończyn dolnych w niektórych parametrach oraz odpowiednia opieka nad nimi może zapobiec nawrotom owrzodzeń.

Jednocześnie jest absolutnie udowodnione, że ciągłe stosowanie obuwia ortopedycznego, które pomaga zmniejszyć ciśnienie podeszwowe w porównaniu do standardowego, zapobiega i praktycznie eliminuje nawroty owrzodzeń na powierzchni podeszwy.

Zabiegi chirurgiczne zapobiegające nawrotom owrzodzeń stóp wydają się bardziej skuteczne zarówno w przypadku lokalizacji podeszwy, jak i jej braku. Ich skuteczność jest szczególnie wysoka w przypadku niewystarczająco skutecznego leczenia zachowawczego. Operacja stóp wydaje się być bardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotom owrzodzenia niż w leczeniu aktywnego owrzodzenia stopy. Potrzebne są jednak dokładniejsze badania, aby potwierdzić tę tezę dotyczącą bezpieczeństwa i skuteczności metody.

Przestrzeganie leczenia

Obecnie udowodniono, że wdrożenie zalecanych zaleceń dotyczących leczenia odgrywa ważną rolę w osiągnięciu pozytywnego wyniku klinicznego. Badania kliniczne gojenia się owrzodzeń stopy w przekonujący sposób dowodzą wysokiej skuteczności urządzeń typu stałego w zmniejszaniu nacisku na stopę, co przyczynia się do szybszego gojenia się owrzodzeń niż w przypadku urządzeń wymiennych. Ponadto w siedmiu randomizowanych kontrolowanych badaniach, w których badano wpływ przestrzegania konkretnych zaleceń dotyczących zapobiegania nawrotom owrzodzeń podeszwowych i podeszwowych, pacjenci postępujący zgodnie z tymi zaleceniami (uzyskanie profesjonalnej pielęgnacji stóp, kontrolowania temperatury i noszenia obuwia ortopedycznego) mają znacznie lepsze wyniki niż te, które ich nie spełniają (waha się od 58 do 98%). Tak znaczną zmienność tłumaczy duża liczba pacjentów, którzy zaniedbują proponowane wymagania dotyczące leczenia.

Problem niezgodności z zaleceniami dotyczącymi terapii powinien aktywniej wprowadzać do praktyki klinicznej niż obecnie identyfikować pacjentów, którzy nie chcą lub którzy są przeciwni przestrzeganiu zaleceń w celu wyjaśnienia im korzyści wynikających z przepisanej pielęgnacji stóp. Tak wcześnie, jak to możliwe, lekarz musi zrozumieć powody niechęci do przestrzegania zaleceń, aby nakreślić sposoby osiągnięcia porozumienia w celu uzyskania pozytywnego efektu. Uważamy, że zintegrowane dane są najbardziej odpowiednie do informowania pacjenta (tj. Informacje, które mogą dostarczyć pacjentowi i lekarzowi informacji o tym, dlaczego i jak długo będzie nosić to urządzenie) i mogą być bardzo przydatne.

Insumed -   Niski poziom cukru we krwi, przyczyny, leczenie

Nawrót owrzodzeń podeszwowych
i lokalizacja bez rootowania

Zastosowanie artykułów gospodarstwa domowego, takich jak specjalistyczne buty ortopedyczne, zastosowanie samokontroli i wprowadzenie profilaktycznych interwencji chirurgicznych mających na celu zapobieganie nawrotom owrzodzeń na powierzchni podeszwy stopy, dało wynik pozytywny. Częstotliwość powstawania wrzodów na powierzchni podeszwy stopy wynosi około 50% wszystkich owrzodzeń stopy. Wrzody te są najtrudniejsze do uniknięcia, w przeciwieństwie do wrzodów lokalizacyjnych. Specyfika biomechaniki stopy i nasilenie zaburzeń neuropatycznych z utratą wrażliwości na ból sprawiają, że stopa jest bardzo podatna na nawrót.

Większość owrzodzeń wrzodowych tworzy się z tyłu stopy lub dystalnych paliczków, przyczyniając się do rozwoju przykurczów lub neuropatii. Aby zapobiec ponownemu wystąpieniu tych wrzodów, konieczne jest wybranie odpowiednich butów lub wykonanie pewnych interwencji chirurgicznych. Naruszenie przepływu krwi przez tętnice piszczelowe i wzrost poziomu glikozylowanej hemoglobiny również przyczyniają się do powstawania wrzodów tej lokalizacji.

Dlatego w większości badań wrzody tej lokalizacji, zarówno podeszwy, jak i podeszwy, są rozważane z punktu widzenia pojedynczej taktyki leczenia i zapobiegania.

Ogólna strategia zapobiegania

Identyfikacja predyktorów, które przyczyniają się do nawrotów owrzodzeń stopy, na które mogą mieć wpływ sprawdzone skuteczne metody, można wykorzystać do opracowania ogólnej strategii leczenia zapobiegawczego. Pozwoli nam to opracować zintegrowane podejście do leczenia i zapobiegania nawrotom owrzodzeń. Niemniej jednak obecnie dostępne kompleksowe podejście do rozwiązania problemu nawrotów owrzodzeń stóp nie działa na podstawie najnowszych uzyskanych obecnie danych, które dają maksymalny efekt w leczeniu.

Zapobieganie nawrotom owrzodzeń stóp wymaga dobrego leczenia cukrzycy, stałej i profesjonalnej pielęgnacji stóp w odstępie 1–3 miesięcy oraz właściwego doboru obuwia ortopedycznego, które może zmniejszyć obciążenie statyczne podeszwy stopy. Ponadto ciągłe monitorowanie temperatury skóry na stopie i zapobieganie wystawieniu stopie na działanie różnych czynników fizycznych może być niezwykle przydatne. Dobry program edukacyjny w grupach wśród pacjentów ze stopą cukrzycową pomoże stworzyć większą liczbę zwolenników zaleceń dotyczących leczenia.

W przypadku rozwoju zaburzeń przepływu krwi w naczyniach kończyn konieczne jest rozważenie leczenia chirurgicznego. Kwestia leczenia chirurgicznego może wynikać z nieskuteczności środków zachowawczych. W większości przypadków, stosując się do tych zaleceń, można uniknąć nawrotów owrzodzeń stóp.

Wczesne wykrycie zmian skórnych stóp u pacjenta z poprzednim owrzodzeniem jest niezbędne, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu. Ciężka rogowacenie skóry, obecność krwotoków jest poważnym rokowaniem nawrotu. Nadmierne obciążenie statyczne stopy, chroniczne obrażenia mechaniczne bez użycia stałych urządzeń wyładowczych (obuwia ortopedycznego) są również przyczyną nawrotów owrzodzeń stopy. W większości przypadków, przy użyciu nowoczesnych technologii, można zidentyfikować czynniki przyczyniające się do rozwoju neuropatii i złuszczania skóry za pomocą różnych elektronicznych czujników umieszczonych w butach. Takie pomiary pomogą w produkcji butów o pożądanych właściwościach i zapobiegną ryzyku uszkodzenia skóry.

Zwiastunem rozwoju owrzodzenia cukrzycowego może być wzrost temperatury skóry stopy, który można zmierzyć w prosty i niedrogi sposób – termometr na podczerwień. Pacjenci z podwyższoną temperaturą powinni obserwować odpoczynek motoryczny i korygować dawkę insuliny po określeniu jej poziomu. Takie proste decyzje strategiczne są wykonalne w domu i zmniejszają potrzebę hospitalizacji. Niemniej jednak, ze względu na złożoność kontroli temperatury, potrzebę testowania sprzętu i trudność z refundacją ubezpieczenia, rozwiązanie wciąż czeka na swój czas.

odkrycia

Uszkodzenie kończyn dolnych w cukrzycy z utworzeniem stopy cukrzycowej i owrzodzeń skóry jest poważnym problemem społecznym. Cukrzycowe owrzodzenia stóp mają przebieg oporny na leczenie z wysokim odsetkiem nawrotów. Ten fakt, w połączeniu z trendami demograficznymi, wymaga zbiorowej reorientacji w celu zapobiegania i realokacji zasobów w celu utworzenia pakietu opieki dla pacjentów w okresie remisji, aby zapobiec nawrotowi choroby. Agresywna terapia aktywnej choroby w połączeniu ze szczególną uwagą na poprawę opieki podczas remisji może prowadzić do większej liczby dni remisji, mniejszej liczby wizyt ambulatoryjnych i konieczności hospitalizacji oraz poprawy jakości życia.

  • David G., Armstrong DPM, Andrew JM i in. (2017) Wrzody stopy cukrzycowej i ich nawrót. N. Engl. J. Med., 376: 2367-2375.

Alexander Osadchy

Diabetus Polska