Diagnoza i wybór leczenia cukrzycy typu 2

Częstość występowania cukrzycy typu 2 (DM) w XXI wieku osiągnęła poziom epidemii. Cukrzyca typu 2 często charakteryzuje się niskim objawem lub przebiegiem bezobjawowym, dlatego choroba jest często diagnozowana późno, gdy pacjenci mają już powikłania mikro- i makronaczyniowe. Te ostatnie mogą być pierwszymi objawami cukrzycy typu 2. Dlatego w badaniach przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2. powinni brać udział nie tylko endokrynolodzy, ale także lekarze innych specjalności, w tym terapeuci, kardiolodzy, nefrologowie, okuliści itd. Przegląd przedstawia główne kliniczne i laboratoryjne markery diagnostyczne Omówiono cukrzycę typu 2 i inne rodzaje cukrzycy, które mogą występować pod maską cukrzycy typu 2 u dorosłych i dzieci, a także zalety i wady współczesnych klas leków obniżających poziom cukru.

Według Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej na świecie w 2015 r. Było 415 milionów dorosłych pacjentów z cukrzycą (DM), ponad 90% z nich to pacjenci z cukrzycą typu 2 [1]. Około połowa pacjentów nie wie o swojej diagnozie. Przewiduje się, że do 2040 r. Co dziesiąta osoba dorosła na Ziemi będzie chorować na cukrzycę [1]. W Federacji Rosyjskiej od 2000 do 2016 r. Liczba zarejestrowanych pacjentów z cukrzycą wzrosła ponad 2 razy i osiągnęła 4,3 miliona osób, czyli 3% populacji. Większość z nich (92%) stanowili pacjenci z cukrzycą typu 2, podczas gdy odsetek pacjentów z cukrzycą typu 1 i innymi typami cukrzycy wynosił odpowiednio 6% i 2% [2]. Jednak prawdziwa częstość występowania cukrzycy typu 2 w naszym kraju jest znacznie wyższa niż oficjalne dane. Niedawno w ogólnopolskim badaniu epidemiologicznym NATION wykazano, że wśród dorosłych w wieku 20–79 lat cukrzyca typu 2 dotyka 5,4% populacji, a 54% nie zdaje sobie sprawy z ich choroby. W 19,3% badanych wykryto stan przedcukrzycowy lub wysokie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 [3]. Jeśli ekstrapolujemy uzyskane dane na całą populację, możemy stwierdzić, że w naszym kraju cukrzyca typu 2 dotyka co najmniej 6,5 miliona dorosłych i co najmniej 25 milionów w cukrzycy.

Gwałtowny wzrost liczby pacjentów z cukrzycą typu 2 w ostatnich dziesięcioleciach jest związany ze wzrostem oczekiwanej długości życia i starzenia się społeczeństwa, urbanizacją, używaniem fast foodów i spadkiem aktywności fizycznej.

Kryteria diagnozy cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 2 rozwija się stopniowo i charakteryzuje się niskim objawem lub bezobjawowym przebiegiem u większości pacjentów w wieku dojrzałym i starszym. W związku z tym diagnoza jest często ustalana późno, gdy pacjent ma już poważne powikłania naczyniowe lub zakaźne, w tym retinopatię cukrzycową, nefropatię, nieleczone owrzodzenia nóg troficzne, chorobę wieńcową serca. Rozwój kwasicy ketonowej z cukrzycą typu 2 w pierwszych latach zwykle nie jest obserwowany. Charakterystycznymi objawami hiperglikemii są pragnienie i zwiększone oddawanie moczu, jednak zwykle pojawiają się, gdy masa wydzielających insulinę komórek β trzustki zmniejsza się o ponad 50%, podczas gdy objawy kliniczne (pragnienie, niemotywowana słabość) i utrata masy ciała do 10-15 kg obserwuje się tylko przy utracie ponad 70% masy komórek β trzustki. Pierwszymi objawami cukrzycy typu 2 mogą być choroby krostkowej skóry, furunculosis, świąd, kandydoza, słabe gojenie się ran.

Insumed -   Czy mogę jeść ziemniaki z cukrzycą

TABELA 1. Kryteria diagnostyczne cukrzycy i innych zaburzeń metabolizmu węglowodanów (Światowa Organizacja Zdrowia, 1999–2013)

Opcje kliniczne cukrzycy

Badanie etiologii i patogenezy cukrzycy, zwiększające dostępność badań immunologicznych i genetycznych umożliwiło rozważenie cukrzycy typu 2 jako rodzaju warunkowej kombinacji chorób heterogenicznych połączonych z zespołem hiperglikemii. Innymi słowy, u pacjentów z klinicznymi i laboratoryjnymi objawami cukrzycy typu 2 konieczne jest wykluczenie innych możliwych przyczyn hiperglikemii, której nie towarzyszy kwasica ketonowa i potrzeba leczenia insuliną, przynajmniej w pierwszych latach. Określenie podtypu cukrzycy typu 2 jest ważne dla indywidualnego wyboru leczenia [6].

Cukrzyca typu LADA (utajona cukrzyca autoimmunologiczna u dorosłych – utajona cukrzyca autoimmunologiczna u dorosłych). Parametry kliniczne i laboratoryjne dla tego typu cukrzycy są charakterystyczne dla cukrzycy typu 1 i typu 2, tj. u pacjentów z fenotypowymi objawami cukrzycy typu 2 obserwuje się powolny wzrost dysfunkcji komórek β pomimo obecności autoprzeciwciał [7]. LADA może rozwijać się w wieku od 25 do 70 lat [8]. Podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 1, u pacjentów z LADA określa się przeciwciała przeciwko dekarboksylazie glutaminianowej lub innym składnikom komórek wysp trzustkowych, nie ma otyłości i cukrzycy w wywiadzie rodzinnym. Podobieństwo do cukrzycy typu 2 objawia się brakiem konieczności leczenia insuliną w ciągu pierwszych 6–12 miesięcy od początku choroby i ketozy / kwasicy ketonowej, prawidłowego podstawowego stężenia peptydu C w surowicy oraz możliwości rozwoju w wieku powyżej 30–35 lat. Geny związane z rozwojem cukrzycy typu LADA są charakterystyczne zarówno dla cukrzycy typu 1 (HLA-DQB1, PTPN22), jak i typu 2 (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Niektórzy autorzy zauważyli obecność insulinooporności u pacjentów z LADA [8]. Chociaż wydzielanie insuliny w pierwszych miesiącach od początku LADA może być zbliżone do normy, to jednak wczesne podawanie insuliny nawet w małych dawkach w tego typu cukrzycy pomaga utrzymać resztkową funkcję wydzielniczą komórek β. Natomiast późniejsza insulinoterapia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wczesnego rozwoju powikłań naczyniowych, co podkreśla znaczenie wczesnej diagnostyki różnicowej.

Cukrzyca z otyłością i skłonnością do ketozy. Po raz pierwszy opisany w populacji Afroamerykanów i jest nieimmunologicznym wariantem cukrzycy u dorosłych. U 80% pacjentów rozwija się remisja (normalizacja metabolizmu węglowodanów) pomimo wyraźnego niedoboru insuliny, co pozwala na anulowanie leczenia insuliną. U większości pacjentów objawy choroby, w tym ketoza, pojawiają się ponownie po wystarczająco długim okresie (10 lat lub więcej). Genetyczne podstawy choroby pozostają nieznane.

Cukrzyca lipoatroficzna. Rozwija się wraz z lipodystrofią, heterogeniczną grupą rzadkich chorób charakteryzujących się całkowitą lub częściową utratą tłuszczu podskórnego, insulinoopornością i innymi zaburzeniami metabolicznymi [9]. Choroba jest związana z genetycznie uwarunkowanymi defektami adipogenezy, przyspieszoną apoptozą adipocytów, zaburzonym wydzielaniem adipokin (leptyna, adiponektyna). Wraz ze spadkiem objętości normalnej tkanki tłuszczowej zwiększa się akumulacja trójglicerydów w wątrobie i mięśniach szkieletowych, co przyczynia się do wzrostu oporności na insulinę i zaburzeń metabolicznych. Podstawą leczenia cukrzycy lipo-zanikowej jest korekta wyraźnej insulinooporności, chociaż skuteczność najczęstszego uczulającego na insulinę metforminy może być niewystarczająca, nawet w połączeniu z innymi tradycyjnymi doustnymi lekami hipoglikemicznymi i insuliną. Tiazolidynodiony (glitazony), które eliminują insulinooporność, są uważane za leki z wyboru w tej formie cukrzycy. W lutym 2014 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła stosowanie rekombinowanego analogu ludzkiej leptyny (metreleptyny) do leczenia uogólnionych lipodystrofii. Lek jednocześnie zmniejsza glikemię i dyslipidemię z powodu zahamowania glukoneogenezy, zwiększonego wykorzystania glukozy w mięśniach, osłabionej lipoksyczności dla tkanek obwodowych i zmniejszenia apetytu.

Glikemia, mmol / L *
Cała krew włośniczkowaOsocze żylne
Uwaga: * Rozpoznanie cukrzycy należy zawsze potwierdzić, ponownie określając glikemię w kolejnych dniach, z wyjątkiem przypadków niewątpliwej hiperglikemii z ostrą dekompensacją metaboliczną lub z oczywistymi objawami.
norma
na czczo i
TABELA 2. Główne warianty monogenicznych postaci cukrzycy typu MODY

Cukrzyca typu 2

Podstawą leczenia klasycznej cukrzycy typu 2 jest modyfikacja stylu życia, polegająca na przestrzeganiu zasad zdrowej diety (głównie niskokalorycznej, bogatej w błonnik, o niskim indeksie glikemicznym) i zwiększonej aktywności fizycznej (odpowiadającej wiekowi). Leczenie farmakologiczne cukrzycy typu 2 polega na stosowaniu leków wpływających na główne mechanizmy zaburzeń metabolizmu węglowodanów. W 2009 roku słynny amerykański diabetolog R. De Fronzo sformułował koncepcję „groźnego oktetu” w rozwoju cukrzycy typu 2 i zidentyfikował 8 głównych ogniw jej patogenezy: oporność mięśni i tkanki tłuszczowej na insulinę, zwiększone tworzenie glukozy z glikogenu w wątrobie, zmniejszone wydzielanie insuliny i wzrost produkcji glukagonu trzustkowego, spadek aktywności hormonów przewodu pokarmowego (inkretyny), wzrost reabsorpcji glukozy przez nerki, wzrost wchłaniania glukozy w jelicie, wzrost aktywności ośrodków apetytu w mózgu (ryc. 1) [11].

Ryc. 1. Patogeneza cukrzycy typu 2 i klasy leków do jej leczenia [11]. GLP-1 jest glukagonopodobnym peptydem typu 1, DPP-4 jest dipeptydylopeptydazą 4, NGLT-2 jest sodowo-glukozowym kotransporterem 2. W leczeniu cukrzycy typu 2 stosuje się następujące leki obniżające poziom cukru, które działają na różne mechanizmy choroby:

  • insulinooporność obniżająca tkanki obwodowe: metformina, tiazolidynodiony;
  • stymulowanie wydzielania insuliny (sekretagodzy): preparaty sulfonylomocznikowe, środki niesulfonylomocznikowe (glinidy);
  • inkretyny, które stymulują wydzielanie insuliny i hamują wydzielanie glukagonu: inhibitory dipeptydipeptydazy 4 (DPP-4), agoniści receptora glukagonu podobnego do peptydu 1 (HGP-1);
  • blokowanie wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym: inhibitory α-glukozydazy (akarboza), agoniści receptorów HGP-1;
  • blokowanie reabsorpcji glukozy w kanalikach nerkowych: inhibitory kotransportera glukozy sodu 2 (NGLT-2);
  • leki działające centralnie: agoniści receptora dopaminy (bromokryptyna);
  • insuliny: ludzkie genetycznie modyfikowane krótko działające i średnio działające insuliny, prandialne analogi bardzo krótko działającej ludzkiej insuliny, podstawowe analogi długo działającej ludzkiej insuliny, 4 podstawowe analogi bardzo długo działającej ludzkiej insuliny, gotowe mieszanki krótko i średnio działającej insuliny, gotowe mieszanki analogu insuliny działanie ultrakrótkie i protaminowany analog insuliny działanie ultrakrótkie, gotowe połączenie analogu insuliny Działanie verhdlitelnogo i szybko działający analog insuliny.

Ogólne informacje na temat skuteczności, zalet i wad wszystkich grup i klas leków obniżających poziom cukru zarejestrowanych w Federacji Rosyjskiej przedstawiono w tabeli. 3 [4].

Pomimo różnorodności leków obniżających poziom cukru, zadowalającą kontrolę glikemii osiąga nie więcej niż 40% pacjentów. Standardowy schemat leczenia cukrzycy typu 2, zarówno w zaleceniach krajowych, jak i międzynarodowych, obejmuje monoterapię metforminą na początku choroby (czasami w połączeniu z innym lekiem na wysoką hiperglikemię). Jeśli nie można osiągnąć zadowalającej kontroli metabolicznej w ciągu 3-6 miesięcy, wówczas należy przeprowadzić stopniową intensyfikację leczenia przy użyciu kombinacji dwóch, a następnie trzech leków obniżających poziom cukru (najlepiej z dodatkowym mechanizmem działania). Następnie rozpoczyna się insulinoterapia, która w razie potrzeby jest również intensyfikowana do schematu podstawowego [12].

Jednym z najbardziej palących problemów praktycznej diabetologii w chwili obecnej jest terminowe wprowadzenie wyników badań dotyczących oceny bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego nowych leków obniżających poziom cukru w ​​algorytmach leczenia chorób. W ostatnich latach zakończono 4 duże badania z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2, wykazujące zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego przy zastosowaniu inhibitorów NGLT-2 (empagliflozyny i kanagliflozyny) i agonistów receptora GLP-1 (liraglutyd i semaglutyd) 16. Pacjenci z cukrzycą typu 2 z badania te obejmowały potwierdzoną chorobę sercowo-naczyniową lub bardzo wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Na szczególną uwagę zasługują wyniki EMPA-REG WYNIKI i LEADER, w których empagliflozyna i liraglutyd (odpowiednio 99% i 81% pacjentów potwierdzili choroby sercowo-naczyniowe) wykazały zmniejszenie względnego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 38% i 22%) i zgon z dowolnej przyczyny (32% i 15%) [13,15]. W rzeczywistości wyniki te oznaczają przedłużenie życia pacjentów z cukrzycą typu 2, ale jednocześnie stanowią trudne zadanie ustalenia wskazań do przepisywania zarówno leków określonych klas, jak i poszczególnych leków w klasie, biorąc pod uwagę różnice w planowaniu badań, czasie ich trwania i populacjach pacjentów.

Aby zapobiec przekształceniu się cukrzycy w złożoną formę wymagającą ciągłego stosowania insuliny, musisz nauczyć się kontrolować tę chorobę. Przyczynia się do tego najnowszy lek Insumed, który pomaga pozbyć się cukrzycy „na poziomie komórkowym”: lek przywraca produkcję insuliny (która jest zaburzona w cukrzycy typu 2) i reguluje syntezę tego hormonu (co jest ważne w przypadku cukrzycy typu 1).

Cukrzyca Insumed - kapsułki normalizujące poziom cukru we krwi

Wszystkie składniki, które składają się na preparat, są wytwarzane na podstawie materiałów roślinnych przy użyciu techniki biosyntezy i są związane z ludzkim ciałem. Są dobrze wchłaniane przez komórki i tkanki, ponieważ są aminokwasami, które tworzą struktury komórkowe. Komponenty kapsułki Insumed znormalizować produkcję insuliny i regulować poziom cukru we krwi.

Szczegółowe informacje na temat tego leku są dostępne w czasopiśmie medycznym Obzoroff.info. Jeśli chcesz kupić Insumed ze zniżką, a następnie przejdź do oficjalna strona producenta.
Diabetus Polska
Opcja cukrzycyUdział wśród monogenicznych postaci cukrzycy,%Mutacja genowaPoważna wadaLeczenie
MODY-13-5Hepatocyte Nuclear Factor 4αNiedobór insulinySulfonylomoczniki, insulina prandialna
MODY-215-20GlukokinazaŁagodny niedobór insuliny, brak objawówDieta, rzadko preparaty sulfonylomocznikowe
MODY-370Hepatocyte Nuclear Factor 1αNiedobór stymulowanego wydzielania insulinyDieta, sulfonylomocznik, z długim kursem – insulina
MODY-4