Aktuelle Pharmakotherapie-Standards für stabile Angina Pectoris

Wie wichtig ist das Problem der Angina pectoris?
Angina pectoris ist die häufigste Manifestation einer koronaren Herzkrankheit (KHK) in unserem Land. Laut Statistik für 2003 wurde Angina bei 2 720 000 Einwohnern der Ukraine festgestellt, was 37% aller Fälle diagnostizierter koronarer Herzkrankheit (7) und 272% aller Fälle neu diagnostizierter koronarer Herzkrankheit (619) ausmacht.
Dies steht im Einklang mit Daten aus Großbritannien, wo eine Analyse von 295 Fällen einer neu diagnostizierten koronaren Herzkrankheit ergab, dass Angina pectoris die häufigste erste Manifestation einer koronaren Herzkrankheit ist – 584%, MI – 46%, plötzlicher Tod – 27% und instabile Angina – 14% (Sutcliffe) S. et al., 13). Die durchschnittliche Inzidenz von Angina pectoris pro Jahr beträgt 2003 pro 213 Menschen über 100 Jahre (Elveback L. et al., 000).
Die Prävalenz von Angina pectoris in der Ukraine stieg im Vergleich zu 1999 um 64% und ungefähr
2-mal höher (5% der Bevölkerung) als in den USA (7% der Bevölkerung). Darüber hinaus ist die Sterblichkeit aufgrund einer koronaren Herzkrankheit in der Struktur aller Todesursachen in der Ukraine ebenfalls
2-mal höher als die durchschnittlichen europäischen Indikatoren und US-Statistiken (41%, 22% bzw. 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Die Folgen der Angina pectoris. Das Auftreten von Angina pectoris führt nicht nur zu einer Verschlechterung der Lebensqualität (eine Verringerung der Toleranz gegenüber physischem und psycho-emotionalem Stress), sondern auch zu einer Verdreifachung des Risikos einer instabilen Angina pectoris und der Entwicklung von MI, was eine Erhöhung des Todesrisikos bedeutet. Während des ersten Jahres nach dem Einsetzen der Angina pectoris entwickeln 3% der Patienten einen MI oder sterben, weitere 10% müssen revaskularisiert werden (Gandhi M. et al., 20). Nach verschiedenen Quellen geht Angina pectoris 1995 bis 20% aller Fälle von MI voraus (Rouleau J., 50; Hurst W., 1996).
Angina pectoris sind nicht nur die direkten Kosten einer ambulanten und stationären Untersuchung, die Behandlungskosten, sondern auch die indirekten Kosten im Zusammenhang mit der vorübergehenden und dauerhaften Behinderung des Patienten, die eine schwere Belastung für die Gesellschaft, das Gesundheitswesen, die Patienten und ihre Familien darstellen. In Großbritannien gab es beispielsweise im Jahr 2000 für 635 Patienten mit Angina pectoris 000 Millionen Arztbesuche, 2,35 Millionen verschriebene Rezepte, 16 Krankenhauseinweisungen, 149 Angiographien, 000 CABG und 117 PTCA (Stewart S., Eur. Heart J., 000, 21, 400).
Wenn Angina pectoris nicht rechtzeitig diagnostiziert wird, führt dies dazu, dass der Patient keine angemessene Behandlung erhält, die die Qualität und Dauer seines Lebens verbessern könnte. Die Folge wird das Fortschreiten der Symptome und die Entwicklung von Komplikationen (MI oder Tod) bei Menschen mit hohem Risiko sein. IHD ist die Todesursache für ungefähr jeden zweiten Einwohner unseres Landes.
Probleme der pharmakologischen Behandlung von Angina pectoris. Die folgenden traditionellen und miteinander verbundenen Probleme der Angina pectoris können unterschieden werden: Diagnose von schlechter Qualität und unzureichende Behandlung. Eine schlechte Diagnose kann zur Kennzeichnung „Angina pectoris“ und damit zur Ernennung einer unnötigen Behandlung, zu einer Erhöhung des Neurotisierungsgrades, zu unnötigen zusätzlichen Untersuchungen und Krankenhausaufenthalten sowie zu einer mangelnden Wirkung der Behandlung führen.
Die spezifischen Probleme der pharmakologischen Behandlung von Angina sind wie folgt.
1. Behandlung des atypischen Schmerzsyndroms als klassische Angina pectoris (die Diagnose ist nicht verifiziert).
2. Unzureichende Behandlung:
– niedrige Dosen von Antianginalmedikamenten;
– mangelnde Herzfrequenzkontrolle bei der Behandlung von β-Blockern.
3. Polypharmazie (viele unnötige Medikamente).
4. Risikofaktoren werden nicht identifiziert und korrigiert.
Das Ziel der Behandlung von stabiler Angina pectoris. Wenn mit der Behandlung von Patienten mit stabiler Angina begonnen wird, muss klar sein, dass es nur zwei Ziele für die Behandlung von Patienten mit einer solchen Diagnose gibt. Das erste ist die Prävention von MI und Tod, was bedeutet, das Leben zu verlängern. Die zweite ist eine Verringerung der Symptome der Angina pectoris, was zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt. Natürlich hat die Behandlung zur Verlängerung des Lebens Priorität. In dem Fall, in dem es zwei verschiedene Behandlungsmethoden (Arzneimittel) gibt, die die Symptome der Angina pectoris gleichermaßen wirksam beseitigen, wird die Art der Behandlung bevorzugt, die das Leben verlängert.
Die Verbesserung der Lebensqualität und der Prognose der Krankheit erfordert zum einen eine genaue Diagnose einer stabilen Angina und zum anderen die Bestimmung des Komplikationsrisikos. Die Wahl der richtigen Behandlung hängt davon ab, da sie je nach Ziel variiert.
Eine notwendige Voraussetzung für eine wirksame Behandlung ist auch eine gute Kenntnis des Wesens der Krankheit und ein Verständnis der Bedeutung der Behandlung. Für die meisten Patienten sollte das Ziel der Behandlung die vollständige oder fast vollständige Beseitigung von Anginalschmerzen und die Rückkehr zum normalen Leben und zu den funktionellen Fähigkeiten sein, die der I-Funktionsklasse der Angina pectoris entsprechen. 82% der Patienten mit stabiler Angina pectoris begrenzen den täglichen Stress, um Angina-Attacken zu vermeiden, und versuchen, die Schlaf- und Ruhezeit zu verlängern. (Chestnut LG et al., Messung der Zahlungsbereitschaft von Herzpatienten für Veränderungen der Angina-Symptome: Einige methodologische Implikationen // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Bei einem älteren Patienten mit schwerer Angina pectoris und mehreren Begleiterkrankungen kann jedoch eine Verringerung der Symptome ausreichend sein, wodurch sichergestellt wird, dass nur eine begrenzte Belastung durchgeführt wird.
Manchmal ist es ziemlich schwierig, einen solchen subjektiven Indikator als Lebensqualität zu bewerten, und oft besteht ein Missverhältnis zwischen der Meinung des Arztes und des Patienten. Der Arzt kann glauben, dass die verschriebene Behandlung die Anfälle von Angina pectoris kontrolliert, während der Patient im Gegenteil zuversichtlich ist. In einer britischen Studie, an der 5 Patienten mit Angina pectoris teilnahmen, berichtete die Hälfte der Patienten über zwei oder mehr Angina-Anfälle pro Woche. 125% der Patienten bezeichneten ihren Gesundheitszustand jedoch als „unbefriedigend“ oder „schlecht“ (Pepine CJ et al Merkmale einer zeitgenössischen Bevölkerung mit Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 62, Bd. 1994. 74-226).
Was sind die Empfehlungen für die Behandlung der stabilen Angina pectoris derzeit? Wir sollten die Empfehlungen für die Behandlung der stabilen Angina pectoris der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC, 1997) verwenden. Ihre neuere Option sind die Empfehlungen der American Heart Association (ACC / ANA, 2002), und die neueste Option sind die Empfehlungen des American College of Physicians (ACP, 2004). Im Frühjahr 2005 wurde das Erscheinen neuer Empfehlungen für die Behandlung der stabilen Angina pectoris der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie angekündigt, da klar ist, dass die aktuellen ESC-Empfehlungen bereits erheblich veraltet sind.
Das Jahr 2004 brachte auch neue Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Verwendung der Hauptklassen von pharmakologischen Arzneimitteln, die bei der Behandlung von stabiler Angina pectoris verwendet werden.

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Medikamente gegen Angina pectoris zur Vorbeugung von MI und Tod
Thrombozytenaggregationshemmer. Die wachsende Bedeutung von Antithrombotika hat zur Veröffentlichung separat entwickelter Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie für deren Verwendung geführt (Patrono C. et al., 2004). Medikamente dieser Klasse sollten allen Patienten mit der Diagnose einer koronaren Herzkrankheit routinemäßig und über einen langen Zeitraum hinweg verschrieben werden, auch wenn keine Symptome einer Angina pectoris vorliegen. Nach diesen Empfehlungen sind Aspirin in einer Dosis von 75-150 mg pro Tag und Clopidogrel 75 mg pro Tag die Medikamente der Wahl.
Clopidogrel, das einzige Antithrombozyten-Medikament, das sich bei der Vorbeugung von Myokardinfarkt, Schlaganfall und Gefäßtod als besser als Aspirin erwiesen hat, wächst. Die Kombination von Aspirin und Clopidogrel führt zu einer noch stärkeren Steigerung der Wirksamkeit der Behandlung. Dies ist erforderlich, wenn der Patient bereits eine Komplikation der Atherothrombose – akutes Koronarsyndrom oder Schlaganfall – sowie nach einer Koronarangioplastie erlitten hat. Dipyridamol sollte weder als Monotherapie noch in Kombination mehr bei Erkrankungen der Herzkranzgefäße angewendet werden, da es zu einer Myokardischämie führen kann (Patrono C. et al., 2004).
β-Blocker. Sie sind für die langfristige Verabreichung an alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit ohne Kontraindikationen angezeigt, da gezeigt wurde, dass sie das Überleben, die Häufigkeit wiederholter Myokardinfarkte und die Symptome einer Ischämie verbessern. Diabetes mellitus ist keine Kontraindikation mehr für die Ernennung von β-Blockern – ihre Wirksamkeit bei diesen Patienten ist sogar noch höher. In den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie werden β-Blocker als Erstbehandlung ohne Kontraindikationen empfohlen, insbesondere bei Patienten mit MI, da gezeigt wurde, dass sie die Mortalität senken (Swedberg K. et al., 2004).
Bei Bradykardie, Sinusknotendysfunktion oder AV-Blockade können β-Blocker zur Entwicklung einer symptomatischen Bradykardie oder zu einem höheren Grad an Blockade führen. Darüber hinaus sind β-Blocker bei Patienten mit Asthma bronchiale kontraindiziert. Bei Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung, insulinabhängigem Diabetes mellitus und schwerer vaskulärer Pathologie der unteren Extremitäten sollte die Behandlung mit sehr geringen Dosen beginnen.
Je höher die Herzfrequenz bei einem Patienten in Ruhe ist, desto höher ist die Wirksamkeit von β-Blockern. Eine Abnahme der Herzfrequenz während der Behandlung kann 55 pro Minute erreichen, vorausgesetzt, sie wird gut vertragen und es liegt keine symptomatische Hypotonie vor. Präparate ohne interne sympathomimetische Aktivität sind bevorzugt. Das Hauptprinzip der Verwendung von β-adrenergen Blockern ist ihre Verabreichung in Dosen, die einen deutlichen Effekt der Blockade von β-Adrenorezeptoren bewirken. Hierzu ist es notwendig, die Herzfrequenz in Ruhe auf 55-60 pro Minute zu senken, was in der realen klinischen Praxis nicht immer erreicht wird und mit einer unzureichenden Expression einhergeht
Wirkung.
Lipidsenkende Medikamente. Statine sollten allen IHD-Patienten verschrieben werden. Es bleibt die Frage, wie hoch das Zielniveau für die Senkung des LDL sein sollte. Bisher lag dieser Wert unter 100 mg / dl.
Im Jahr 2004 gab es jedoch revolutionäre Veränderungen auf dem Gebiet der lipidsenkenden Therapie. Basierend auf den Ergebnissen kürzlich durchgeführter Studien zu HPS und PROVE IT wird in einer speziell veröffentlichten Ergänzung zu den allgemein anerkannten Empfehlungen von NCEP ATP III in der Gruppe der Hochrisikopatienten (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Raucher mit akutem Koronarsyndrom) ein neues Zielniveau für die LDL-Reduktion empfohlen – weniger als 70 mg / dl (Grundy S. et al., 2004).
Derzeit haben alle Statine, die uns zur Verfügung stehen, randomisierte Studien mit „harten Endpunkten“ und können bei Patienten mit Angina pectoris angewendet werden. Die größte Evidenzbasis für die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung sind Simvastatin, Pravastatin und Atorvastatin.
ACE-Hemmer. Ein kürzlich durchgeführter Konsens von Experten der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie über die Verwendung von ACE-Hemmern bei CVD (2004) zeigt, dass die Verwendung dieser Gruppe von Arzneimitteln für linksventrikuläre Dysfunktion und / oder Herzinsuffizienz obligatorisch ist. Bei koronaren Herzerkrankungen ohne Herzinsuffizienz und linksventrikuläre Dysfunktion wurde die Wirksamkeit bei der Verringerung der Mortalität nur für die Gewebe-ACE-Hemmer Ramipril und Perindopril nachgewiesen. Nur für diese Medikamente wurden der theoretische Hintergrund und die experimentellen Daten in großen randomisierten kontrollierten Studien mit HOPE und EUROPA bestätigt. Die Forschungsergebnisse sind so überzeugend, dass auf ihrer Grundlage eine neue Indikation zur Ernennung von ACE-Hemmern hinzugefügt wurde – Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ohne Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion (ESC, 2004). Im Oktober 2004 empfahl das American College of Physicians (ACP) auf der Grundlage dieser Studien die Verwendung von ACE-Hemmern für alle Patienten mit stabiler Angina pectoris, asymptomatisch vermuteter oder etablierter Koronararterienerkrankung.

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Der Grad der Verringerung des Todesrisikos bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit hängt von der Anzahl der verwendeten Arzneimittelklassen ab. Das Todesrisiko ist bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln aus allen vier genannten Klassen am geringsten. Mit solch einer komplexen Behandlung ist derzeit eine größtmögliche Verringerung des Risikos für IHD-Komplikationen und den Tod möglich.

Medikamentöse Behandlung von Angina pectoris zur Beseitigung der Symptome. Bei der Behandlung von Angina pectoris werden drei Klassen von Antianginal-Arzneimitteln verwendet: β-Blocker, verlängerte Ca-Antagonisten und -Nitrate, verlängert und kurz wirkend (zur Linderung von Angina-Attacken). Die Medikamente aller dieser Klassen haben sich sowohl bei Monotherapie als auch bei kombinierter Behandlung als wirksam bei der Verringerung der Häufigkeit von Angina pectoris erwiesen. Die Wahl des Arzneimittels bleibt jedoch eine schwierige Aufgabe, da nicht eine Klasse ihre überzeugende Überlegenheit gegenüber einer anderen gezeigt hat, während die individuelle Reaktion des Patienten unterschiedlich sein kann.
Die Medikamente jeder dieser Klassen reduzieren die Vor- und Nachbelastung des Herzens und können die Durchblutung der Herzkranzgefäße verbessern, wodurch das Ungleichgewicht zwischen Abgabe und Sauerstoffbedarf des Myokards beseitigt wird. Obwohl eine Monotherapie in einigen Fällen wirksam sein kann, sind bei den meisten Patienten zwei oder mehr Antianginalmedikamente erforderlich, um die Symptome zu korrigieren.
Nitrate. Nitrate benötigen keine besonderen Empfehlungen und sind gut untersucht. Gemäß dem ACC / AHA 2002 Guideline Update für die Behandlung von Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris. Management von stabiler Angina pectoris. Empfehlungen der Task Force der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, 1997 ) verlängerte Nitrate sind Medikamente der Klasse I.
Obwohl Nitrate die Häufigkeit von Komplikationen und die Mortalität bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nicht verringern, sind sie sowohl beim Stoppen eines Angina pectoris-Anfalls (Nitroglycerin sublingual oder in Form eines Sprays) als auch bei dessen Vorbeugung hochwirksam. Wenn in letzter Zeit nicht viel darüber gesprochen und geschrieben wurde, bedeutet dies nicht, dass diese Medikamente in der klinischen Praxis selten eingesetzt werden – die Häufigkeit ihrer Anwendung zur Vorbeugung von Angina pectoris in verschiedenen randomisierten und epidemiologischen Studien variiert zwischen 40 und 60%. Die Häufigkeit der langfristigen Nitrataufnahme in der EUROPA (2003) -Studie betrug 12% bei 218 Patienten, in der Euro Heart Survey ACS (42,8) -Studie nahmen 2002% von 10 Patienten nach einem Myokardinfarkt regelmäßig Nitrate ein.
Die Hauptprobleme bei der prophylaktischen Anwendung von Nitraten bei Angina pectoris sind: die Wahl des Arzneimittels, die Entwicklung der Toleranz und das Auftreten von Kopfschmerzen. Bei längerer Behandlung von Angina pectoris werden üblicherweise Mononitrate verwendet. Diese Arzneimittel sind aktive Metaboliten von Isosorbiddinitrat. Im Gegensatz dazu werden sie jedoch bei oraler Einnahme viel besser resorbiert, unterliegen keiner Biotransformation in der Leber und weisen eine 100% ige Bioverfügbarkeit auf, die eine vorhergesagte Plasmakonzentration von Isosorbidmononitrat und eine vorhersagbare therapeutische Wirkung liefert, da keine Änderungen erforderlich sind in Dosierungen für Leberfunktionsstörungen. Derzeit liegen die empfohlenen Dosen bei 40 mg und 60 mg, bei verzögerten Formen von Mononitraten kann die Dosis auf 240 mg erhöht werden. Um diesen Effekt zu erzielen, ist es äußerst wichtig, Nitrate in wirksamen Dosen zu verwenden. Für eine verzögerte Form von Mononitrat ist eine Dosis von 40 mg pro Tag bei einmaliger Anwendung klinisch wirksam. Mononitrate zum einmaligen Gebrauch sind wirksamer, bieten eine ausreichende medikamentenfreie Zeit zur Verhinderung von Toleranz und verursachen mit deutlich geringerer Wahrscheinlichkeit Kopfschmerzen (SONDA, 1995).
Wie wichtig dies ist, zeigt die jüngste COMPASS-Studie (2004), dass die Behandlung mit Mononitrat in einer Dosis von 60 mg pro Tag von den Patienten signifikant wirksamer und besser vertragen wurde als die Verwendung von Nitraten zweimal täglich. Im Zusammenhang mit diesen Daten erscheint die Ernennung von Nitraten dreimal täglich zweifelhaft.
Andere Arzneimittel dieser Klasse werden in der praktischen Medizin wegen vollständiger Ineffizienz (Depot-Nitroglycerin-Präparate) oder wegen geringer Wirksamkeit (Isosorbiddinitrat) nicht verwendet. Die kontinuierliche Verwendung von transdermalen Arzneimitteln ist aufgrund der Entwicklung einer Toleranz gegenüber ihren hämodynamischen und antianginalen Wirkungen begrenzt.
Antagonisten von Ca. Es wird eine Abnahme des Wertes dieser Klasse von Antianginal-Arzneimitteln festgestellt. Anfänglich war die Vorsicht in Bezug auf sie bei der Behandlung von koronaren Herzerkrankungen mit der Verwendung von kurzwirksamen Arzneimitteln in Form einer Monotherapie verbunden, da sie die Häufigkeit von Koronarkomplikationen und die Mortalität erhöhen.
Trotz der Verwendung längerer Formen, einer Vielzahl von Studien und Metaanalysen bleibt die Position in Bezug auf Ca-Antagonisten unverändert – dies sind Arzneimittel des zweiten oder dritten Plans bei der Behandlung von Patienten mit Angina pectoris, die nicht auf die Behandlung mit β-Blockern und Nitraten ansprechen, des dritten oder vierten Plans – in der Behandlung AHs, die nicht auf Diuretika, β-Blocker, ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker ansprechen (Psaty B., Furberg C. 2004).
Die Autoren dieses Kommentars bemerken auch: Wenn nachgewiesen wird, dass verlängerte Dihydropyridine so sicher sind wie Placebo, gibt es keine Daten, die es uns erlauben würden zu sagen, wie wirksam sie bei Placebo bei der Verringerung der Häufigkeit von Komplikationen und Todesfällen sind, da nichts die Behandlung von Patienten stabilisiert Angina pectoris erhält bereits eine Standardtherapie mit β-Blockern, Aspirin, Nitraten und Statinen (ACTION, 2004).
Daher ist der Platz von Nicht-Dihydropyridin-Ca-Antagonisten bei der Behandlung von Angina pectoris derzeit der Ersatz von β-Blockern bei Vorhandensein von Kontraindikationen für ihre Verschreibung oder das Auftreten von Nebenwirkungen bei deren Verwendung, Dihydropyridin-Antagonisten – das zweite Medikament mit Versagen der β-Blocker-Monotherapie.
Andere Drogen. Stoffwechselmedikamente gehören nicht zu Medikamenten der ersten Klasse. Nach den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie spielen sie eine Nebenrolle bei der Behandlung von Angina pectoris, da sie zu den wichtigsten Antianginalmedikamenten hinzugefügt werden.
Langzeitüberwachung eines Patienten mit Angina pectoris. IHD ist eine chronisch unheilbare Krankheit, die einer ständigen Überwachung bedarf. Das Schicksal des Patienten hängt von der Qualität dieser Kontrolle ab. Gemäß den Empfehlungen von ACC / ANA sollte ein Patient im ersten Jahr nach der Diagnose einer Angina pectoris alle 4 bis 6 Monate untersucht werden. Dann sollte die Untersuchung einmal im Jahr bei stabilem Zustand des Patienten oder dringend mit einer Verschlechterung der Symptome der Angina pectoris oder dem Auftreten von Anzeichen einer anderen Pathologie durchgeführt werden.
Bei jedem Treffen muss der Patient mit Angina pectoris eine Antwort auf die folgenden 5 Fragen erhalten.
1. Hat sich die körperliche Aktivität im Vergleich zum letzten Besuch verringert?
2. Hat die Häufigkeit der Angina oder ihre Schwere zugenommen? Wenn dies geschah oder der Patient die körperliche Aktivität reduzierte, um keine Angina pectoris zu provozieren, sollte die Behandlung den Prinzipien der Behandlung der instabilen Angina pectoris entsprechen.
3. Wie verträgt der Patient die Behandlung?
4. Gibt es Erfolge bei der Beseitigung von Risikofaktoren (insbesondere arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie)?
5. Hat der Patient in der letzten Zeit eine neue Krankheit entwickelt und wirkt sich die damit einhergehende Pathologie auf die Angina pectoris aus?
Welche Untersuchungen sollten bei der Überwachung eines Patienten mit Angina pectoris durchgeführt werden?
1. Wiederholtes EKG bei Verwendung von Arzneimitteln, die die Überleitung beeinträchtigen können, wenn sich die Art des Schmerzsyndroms, Herzklopfen oder Unterbrechungen der Herzaktivität ändern.
2. Radiographie bei einem Patienten mit dem Auftreten einer HF-Klinik oder deren Verschlimmerung.
3. Echokardiographie mit Bestimmung der PV und der segmentalen Kontraktilität im Falle des Beginns der HF-Klinik oder ihrer Verschlimmerung.
4. EKG – Stresstest bei Patienten mit verändertem Schmerzsyndrom ohne EKG-Anomalien (WPW-Syndrom, ST-Depression von mehr als 1 mm in Ruhe oder vollständige Blockade des LDL).
5. Bei Vorliegen von EKG-Anomalien gemäß Absatz 4 – Radionuklidprüfung. Mit einer Vorgeschichte von Revaskularisationen sowie zweifelhaften Daten aus EKG-Tests.
6. Koronarangiographie bei Patienten mit Angina pectoris 3 FC trotz maximaler medikamentöser Therapie.

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