Diarréia crônica em adultos recomendações gerais de diagnóstico 2018

Sumário Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG)

A diarréia crônica é um problema bastante comum que requer orientação clara para os médicos. Em 2018, o grupo de trabalho do BSG, encomendado pelo Comitê de Serviços Clínicos e Padrões, Reino Unido, atualizou as diretrizes para o diagnóstico das causas da diarréia crônica. A avaliação da qualidade da evidência e do nível de recomendações é consistente com o sistema GRADE. As recomendações destinam-se à avaliação clínica no âmbito de atendimento médico primário e secundário especializado para pacientes com diarréia, diagnóstico diferencial de câncer ou condições inflamatórias e outras doenças comuns, como diarréia do cólera, colite microscópica, má absorção de lactose, diarréia após exposição à radiação, além de causas mais raras .

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Definição de diarréia

A diarréia é determinada com base na frequência, volume, massa das fezes e sua consistência, sendo o último sintoma mais frequentemente associado ao conceito de diarréia. No entanto, na clínica, a tarefa de classificação requer o uso de certas ferramentas, como a escala de Bristol, na qual o tipo de formação de fezes a partir da 5ª e superior é considerado diarréia. As normas de massa de fezes estabelecidas no passado (≥200 g / dia) não são relevantes no momento, dado o número de pessoas cuja dieta difere da predominante do tipo ocidental e não pode ser recomendada como critério para determinar a diarréia. Dificuldade na avaliação inicial pode surgir devido a uma incompatibilidade entre a compreensão médica e não profissional (doméstica) da diarréia. Em particular, a incontinência fecal às vezes é erroneamente considerada como diarréia, enquanto os sintomas que indicam doença intestinal funcional são difíceis de distinguir daqueles com patologia orgânica, com base apenas em uma história.

Ainda não há consenso sobre a questão da duração dos sintomas, que distingue entre as formas crônica e aguda de diarréia. Atualmente, a maioria dos grupos de pesquisa, incluindo a BSG, reconhece que os sintomas com duração superior a 4 semanas indicam uma etiologia não infecciosa, o que requer um exame mais minucioso. Um aumento da frequência dos movimentos intestinais, juntamente com uma consistência alterada das fezes, geralmente indica uma etiologia orgânica da diarréia. Assim, uma abordagem pragmática para determinar a diarréia crônica requer uma avaliação simultânea na escala de Bristol (do tipo 5 e acima) e a duração dos sintomas (até 4 semanas).

Diarréia crônica na prática de um médico de família

Na maioria dos casos, a consulta primária com diarréia é realizada por médicos da atenção primária à saúde, na prática em que cerca de 10% de todas as visitas estão relacionadas a problemas gastroenterológicos. A maioria das diarréias são distúrbios autolimitantes ou funcionais, e apenas uma pequena proporção é responsável por condições crônicas. Sem ir além do escopo da definição proposta, na presença de fezes soltas frequentes (≥3 / dia) por mais de 4 semanas e uma prevalência de 3-5%, o médico da atenção básica pode registrar de 1700 a 50 casos com carga horária média (85 pacientes) diarréia crônica por ano. No entanto, apenas parte dos pacientes na solução desse problema procurará a ajuda de um médico de família. Como não há dados suficientes para pacientes com diarréia crônica no nível de atenção secundária, pode-se supor que o número desses pacientes seja pequeno.

Uma mudança na frequência e na forma das fezes também é característica da síndrome do intestino irritável. A base para o diagnóstico dessa condição é a sintomatologia, enquanto a massa das fezes não aumenta. Caso contrário, há uma sobreposição significativa dos sintomas com diarréia verdadeira. Como a síndrome do intestino irritável é possível em 10–13% da população, é alta a probabilidade de diagnósticos inadequados. No entanto, é importante lembrar que os estágios iniciais de doenças orgânicas graves, como a neoplasia do cólon, podem ocorrer com diarréia. Além disso, a diarréia pode resultar de doenças inflamatórias, má absorção, insuficiência pancreática exócrina e diminuição da motilidade intestinal. A ampla faixa de diagnóstico devido à semelhança dos sintomas e à variedade de condições que levam à diarréia dificultam o desenvolvimento de recomendações específicas. A decisão de prescrever um certo tipo de pesquisa ainda depende mais do pensamento clínico, mas a prevalência e o perigo potencial de certas condições (por exemplo, neoplasia do cólon) exigem sua determinação em um estágio inicial da pesquisa do paciente.

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Diarréia crônica em nível secundário de assistência

Uma história detalhada da doença na diarréia crônica permite avaliar a probabilidade de um distúrbio orgânico com base em "sinais de ansiedade", alterações inexplicáveis ​​na frequência e natureza das fezes, presença constante de sangue nas fezes e perda involuntária de peso corporal (essas alterações são motivos suficientes para encaminhar o paciente). nível secundário de assistência médica), para distinguir a má absorção da diarréia e especificar suas causas. Os sintomas de doenças orgânicas incluem diarréia com duração de 50%) em um grupo de pacientes com câncer submetidos a quimioterapia e radioterapia para a região pélvica.

Colite microscópica

A colite microscópica, que inclui duas formas da doença – colite colágena e linfocítica, geralmente é acompanhada de diarréia aquosa crônica sem secreção sanguinolenta com pequenas alterações (ou ausência) endoscópicas. Os sinais histológicos desta doença a diferenciam da colite ulcerosa e da doença de Crohn, mas, no nível macroscópico, essas diferenças não são perceptíveis. O exame microscópico revela um aumento no número de linfócitos intraepiteliais e laminares (> 20/100 células) em ambas as formas da doença e um espessamento da camada subepitelial de colágeno (> 10 μm) com colite colágena.

A prevalência total de colite microscópica varia de 50 a 200 por 100 mil pessoas, sendo típicas para mulheres (colágeno – 77%, linfocítico – 68%), e a idade média de início da doença é de aproximadamente 60 anos. Em pacientes jovens (menores de 45 anos), a colite microscópica é observada em aproximadamente 25% dos casos. Muitas vezes, a doença é acompanhada por diarréia noturna e incontinência fecal; outros distúrbios funcionais do intestino também são possíveis, incluindo a síndrome do intestino irritável do tipo misto ou com predominância de constipação. Doenças como reumatismo, tireoidite autoimune e doença celíaca (cerca de 5 a 7%) estão associadas à colite microscópica. A diarréia hológica (diagnosticada com base no SeHCAT) é comum tanto no colágeno (média 41% (37-45%)) quanto no tipo linfocítico (média 29% (24-34%)) da colite microscópica. O cancelamento da terapia atual com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e inibidores da bomba de prótons pode ajudar a melhorar os sintomas.

O diagnóstico de colite microscópica é feito com base no exame histológico da membrana mucosa do cólon, para a qual geralmente é necessário realizar uma série de biópsias. Nesse caso, os resultados macroscópicos da colonoscopia podem ser normais. Não existe um biomarcador confiável para determinar a colite microscópica, no entanto, um aumento no nível de calprotectina pode ser detectado, sugerindo a necessidade de um exame colonoscópico adicional. A presença de tratamento eficaz (budesonida) com colite microscópica torna obrigatório o diagnóstico em pacientes com diarréia crônica.

Maldigestão de frutose, lactose e polióis

A má digestão de oligo-, di-, monossacarídeos e álcoois poli-hídricos fermentáveis ​​é a causa da diarréia em pacientes com síndrome do intestino irritável e em outros grupos de pacientes (por exemplo, com doença intestinal inflamatória em remissão). A dieta de uma pessoa moderna geralmente contém um excesso de frutose e glicose livres que excede a capacidade de absorção do intestino delgado (por exemplo, refrigerantes adoçados com xarope de milho). Assim, a frutose não digerida passa para o cólon e é fermentada da mesma maneira que a lactose em pacientes com deficiência de lactase. A frutose, que é um monossacarídeo hexose, é encontrada em alimentos de duas formas principais – na forma de um dissacarídeo com sacarose formadora de glicose e na forma de polímeros de cadeia longa – frutanos. Estes últimos estão presentes em alta concentração em produtos de trigo (pão, macarrão). A fermentação dos frutanos pelas bactérias do cólon é a causa da "intolerância ao trigo" em muitos pacientes sem doença celíaca. Da mesma forma, o sorbitol e outros polióis não digeríveis usados ​​como adoçantes artificiais passam inalterados para o intestino grosso e, quando consumidos em grandes quantidades, podem causar diarréia.

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A prevalência de deficiência de lactase geneticamente primária entre a população do norte da Europa é de 2 a 15%. No entanto, a má absorção de frutose ou frutanos não possui um substrato genético semelhante. Em pacientes saudáveis, consumir 25 g de frutose pode aumentar o hidrogênio expiratório em até 40%, mas não estará associado ao aparecimento dos sintomas. Esse fato nos obriga a interpretar os resultados do teste de hidrogênio com muita cautela, e é aconselhável usar cargas de carboidratos para identificar a causa dos sintomas e prever os resultados do tratamento. De acordo com os resultados de vários estudos, o papel diagnóstico dos testes respiratórios de hidrogênio para avaliar a intolerância à frutose ainda não foi comprovado.

Diarréia após exposição à radiação

Nos últimos anos, houve um aumento de três vezes na sobrevida dos pacientes submetidos à radioterapia para câncer. Do mesmo modo, o número de pacientes com diarréia após a exposição à radiação aumentou. Em geral, o estudo desses pacientes não difere do de outros tipos de diarréia, com exceção de recomendações diagnósticas restritas para avaliar os efeitos tardios da radioterapia.

Trânsito intestinal acelerado

A avaliação do comprometimento motor durante o trânsito intestinal acelerado é complicada pelo fato de que:

a) essa condição tem etiologia multifatorial;

b) os testes utilizados são limitados em sua capacidade de identificar a causa dos sintomas;

c) a grande variabilidade da reação individual exclui a possibilidade de determinar o diagnóstico final em todos os casos, exceto especialmente grave.

É possível detalhar as alterações na motilidade com a ajuda da manometria intestinal, especialmente usando a tecnologia de alta resolução que permite visualizar claramente as contrações propulsivas e retrógradas que impedem e promovem o trânsito intestinal. Resultados anormais da manometria são observados com obstrução e disfunção neuromuscular grave, mas, como regra, não se correlacionam com os dados de estudos patomorfológicos do material de biópsia do intestino delgado. Pacientes com síndrome do intestino irritável não toleram tais intervenções e seus resultados geralmente não revelam anormalidades. Portanto, esses métodos de pesquisa são mostrados se for impossível estabelecer um diagnóstico com base nos resultados de um extenso complexo de avaliação tradicional e na ausência de resposta à farmacoterapia. No futuro, a manometria intestinal poderá ser substituída por ressonância magnética não invasiva.

Avaliação da má absorção

A má absorção pode ocorrer como resultado da deficiência de ácido biliar, diminuição da atividade enzimática, transporte epitelial prejudicado em doenças da membrana mucosa ou alterações estruturais (fístulas, ressecção cirúrgica). Como regra, coexiste a deficiência de absorção de gorduras, carboidratos, proteínas, vitaminas e minerais nesse estado, no entanto, os efeitos de um deles podem prevalecer. Por exemplo, a insuficiência pancreática exócrina é a causa mais comum de esteatorréia grave, na qual a excreção de gordura fecal excede 13 g / dia (47 mmol / dia). Essa situação é raramente observada com lesões da membrana mucosa ou doenças estruturais do intestino, embora uma forma mais branda de esteatorréia seja um sintoma comum de má absorção. As abordagens de diagnóstico incluem a identificação dos compostos correspondentes nas fezes ou a determinação do nível de absorção de substâncias por análise de sangue, urina e outras fontes. Uma variante deste último é um teste de respiração baseado na decomposição e fermentação bacteriana da substância desejada.

A má absorção de gordura adiposa em adultos geralmente é o resultado de pancreatite crônica, carcinoma pancreático ou cirurgia pancreática. A má digestão da gordura pode levar a esteatorréia e perda de peso, mas pode não ter manifestações clinicamente óbvias. Os sintomas de insuficiência pancreática exócrina geralmente se desenvolvem 10 a 15 anos após as primeiras manifestações de pancreatite crônica e são caracterizados por uma diminuição na secreção de lipase e outras enzimas em 4 UFC / ml, em comparação com 10 9-10 20 UFC / ml, respectivamente). Vários pesquisadores relatam que as causas anatômicas ou funcionais do trânsito orocecal anormal aumentam o risco de diarréia e / ou má absorção. Tais fatores predisponentes incluem diabetes mellitus, esclerodermia, pseudo-obstrução intestinal, intervenções cirúrgicas prévias (por exemplo, ressecção terminal do íleo), diverticulose ou estenose do intestino delgado. Também há evidências de uma alta prevalência de supercrescimento bacteriano no intestino delgado associado à acloridria em pacientes senis ou como resultado do uso de inibidores da bomba de prótons.

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Um dos padrões-ouro para detectar crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado é semear o conteúdo do intestino delgado. O resultado da presença de> 10 6 UFC / ml em condições anaeróbicas ou aeróbicas é considerado positivo, embora valores-limite mais baixos sejam possíveis. No entanto, às vezes é possível o crescimento excessivo de enterococos e bactérias coliformes em pessoas aparentemente saudáveis ​​que não apresentam sinais de má absorção.

Incontinência fecal

Na incontinência fecal, é aconselhável encaminhar o paciente a um especialista no perfil cirúrgico, caso a diarréia não seja o principal sintoma alarmante. Esses pacientes podem ter uma deficiência do complexo esfincteriano, que se manifesta na diarréia. Freqüentemente, são pessoas com distúrbios cognitivos ou comportamentais, dificuldades de aprendizado ou doenças neurológicas e espinhais. Um exame importante inclui teste de reatividade anorretal para identificar possível prolapso retal.

Diarréia pós-operatória

A etiologia da diarréia no pós-operatório se deve a disfunção pilórica, má absorção de ácidos biliares, crescimento bacteriano excessivo e redução da circulação extracorpórea, o que reduz a capacidade de absorção intestinal. A cirurgia no trato digestivo superior pode levar a danos ou divisão do nervo vago, acompanhados por uma diminuição da função gástrica. Como resultado, o esvaziamento rápido do estômago pode levar a diarréia osmótica e síndrome de dumping associada. Intervenções cirúrgicas como as operações do Billroth II ou a hepatikoejunostomia Ru podem predispor à estagnação e crescimento bacteriano excessivo devido ao peristaltismo anormal e à divisão ineficaz de alimentos e enzimas remanescentes. Pacientes submetidos à cirurgia de ponte única, anastomose enteroentérica termolateral ou saco ilíaco distal de Koch correm o mesmo risco. Da mesma forma, estenoses do intestino delgado podem levar à estagnação e crescimento bacteriano excessivo. Às vezes, distúrbios semelhantes acompanham a doença de Crohn, ocorrem após a terapia de radiação e como manifestações secundárias da terapia medicamentosa.

Ressecções intestinais pequenas e extensas reduzem claramente sua capacidade de absorção. Em casos extremos, isso leva ao desenvolvimento da síndrome do intestino curto, que é clinicamente caracterizada por diarréia crônica, desidratação, anomalias no equilíbrio eletrolítico e perda de peso. Um grupo separado consiste em alterações estruturais que não estão relacionadas à intervenção cirúrgica, como fístulas na doença de Crohn. Os divertículos do intestino delgado, observados em 1-6% da população, também podem ser a causa do crescimento bacteriano excessivo.

Causas raras de diarréia crônica

Tumores neuroendócrinos

Os tumores secretores hormonais são uma das causas mais raras de diarréia crônica, cujo desenvolvimento depende em grande parte do tipo de tumor (pancreático funcional, gastrinoma, glucagon). A confirmação do diagnóstico em cada caso individual requer a identificação de um aumento da concentração do hormônio correspondente no soro sanguíneo. À medida que os níveis hormonais flutuam, a análise deve ser realizada durante um episódio de diarréia. Deve-se notar que doenças concomitantes como diabetes mellitus, insuficiência renal, artrite reumatoide, anemia perniciosa, gastrite atrófica e terapia maciça com inibidores da bomba de prótons podem aumentar os níveis hormonais. A diarréia também é um sintoma característico (até 50% dos casos) da síndrome carcinóide, responsável por 20% dos tumores neuroendócrinos do intestino médio.

Diarréia falsa

A diarréia falsa causada pelo abuso de laxantes, adição intencional ou inadvertida de água ou urina nas fezes é reconhecida como um fenômeno relativamente comum (até 20%). Nesses casos, pode ser apropriado realizar testes repetidos, pois a administração de laxantes pode não ser constante. Você pode determinar a probabilidade de abuso de laxantes detectando antraquinonas, bisacodil e fenolftaleína na urina, determinando o nível de magnésio e fosfatos nas fezes.

Conclusão

A avaliação inicial de pacientes com diarréia crônica deve direcionar principalmente os esforços do clínico para determinar a necessidade de mais pesquisas focadas em uma área específica – intestino delgado, grosso ou pâncreas. É recomendável executar esse conjunto de procedimentos de diagnóstico no nível de atenção primária à saúde. Como a maioria dos casos de diarréia crônica é causada por anormalidades no intestino grosso, seu estudo deve ser estratificado por idade, risco de neoplasia e inflamação, dada a alta prevalência de diarréia do cólera juntamente com a doença celíaca. Os resultados normais de estudos básicos em pacientes com diarréia crônica sustentam um prognóstico favorável da doença, que é idiopático, autolimitante ou falso. Para esse grupo de pacientes, pode ser prescrito tratamento sintomático, e estudos adicionais não se justificam.

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