Distúrbios da secreção e ação do hormônio antidiurético

Manter um volume normal de líquido extracelular é essencial para o pleno funcionamento das células do corpo. A osmolaridade extracelular afeta a forma celular e a distribuição de íons em ambos os lados da membrana celular. Concentrações adequadas de íons em meios extracelulares são necessárias para o funcionamento normal dos canais iônicos, a formação de potenciais de membrana e outros processos de interação intercelular.

A regulação do metabolismo do sal de água e a estabilidade da pressão osmótica do plasma sanguíneo no corpo são responsáveis ​​por um sistema regulador complexo, incluindo mecanismos endócrinos, nervosos e parácrinos. Os componentes deste sistema são o eixo dos sistemas sensoriais hipotálamo-neuro-hipófise, osmorreceptor e barorreceptor e rins.
A prioridade na manutenção do balanço hídrico é o eixo hipotálamo-neuro-hipofisário e seu principal hormônio – hormônio antidiurético (ADH), vasopressina.

Efeitos fisiológicos do ADH

O ADH ao nível dos rins aumenta a reabsorção de água nos túbulos distais e nos ductos coletores. Este efeito da vasopressina é alcançado através da sua ligação a receptores específicos associados à proteína G na membrana basolateral da superfície intersticial das células dos túbulos renais e um aumento na atividade da adenilato ciclase, seguido pela síntese do monofosfato de adenosina AMP cíclico (cAMP). São conhecidos três tipos de receptores de vasopressina – V1, V2, V3. O balanço hídrico é regulado pela vasopressina através de receptores V2. A permeabilidade das células dos túbulos distais e túbulos coletores é determinada pelo número de canais de água (aquaporinas) na membrana apical. Na ausência de ADH, o número de aquaporinas é pequeno e o epitélio é praticamente impermeável à água; portanto, uma grande quantidade de urina hipotônica é excretada do corpo. A adição de ADH aos receptores leva a um aumento na concentração do mensageiro intracelular, um cAMP que ativa a proteína quinase, que fornece reabsorção passiva da água através dos canais de água incorporados na membrana apical.

O principal local para a expressão dos receptores V1, levando à vasoconstrição, são os músculos lisos dos vasos. Em concentrações fisiológicas, o ADH não afeta a pressão sanguínea, e o efeito vasopressor se manifesta quando grandes quantidades do hormônio são liberadas no contexto de uma queda acentuada da pressão arterial (com perda de sangue, choque). Os receptores V1 também são encontrados na medula dos rins, fígado e cérebro (hipocampo, hipotálamo). Nos hepatócitos, o ADH estimula a glicogenólise e a gliconeogênese. Além disso, o ADH, interagindo com os receptores V1 no sistema nervoso central, melhora a memória. A ativação dos receptores V1 plaquetários contribui para sua agregação. Os receptores V3 estão localizados nos corticotróficos da adenohipófise, sua estimulação ajuda a aumentar a secreção do hormônio adrenocorticotrópico.

Para impedir que o diabetes mellitus entre em uma forma complexa que requer ingestão constante de insulina, é necessário aprender a controlar a doença. A droga mais recente contribui para isso Insumed, que ajuda a se livrar do diabetes “no nível celular”: o medicamento restaura a produção de insulina (que é prejudicada no diabetes tipo 2) e regula a síntese desse hormônio (que é importante para o diabetes tipo 1).

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Regulação da secreção de ADH

A vasopressina é sintetizada nos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo. Além disso, o hormônio forma complexos com proteínas transportadoras específicas (neurofisinas) e é transportado ao longo dos axônios através do trato supraoptico-hipofisário até a neuro-hipófise, onde é liberado sob a influência de vários estímulos.
Sob condições fisiológicas, o principal fator que regula a secreção de vasopressina é a osmolaridade plasmática. Os osmoreceptores hipotalâmicos são sensíveis a flutuações na osmolaridade – uma mudança de apenas 1% leva a mudanças visíveis na secreção de vasopressina. Com uma diminuição na osmolaridade plasmática abaixo do nível do limiar (cerca de 280 mosm / kg), a secreção hormonal é inibida, o que leva à remoção de um grande volume de urina máxima diluída. Quando a osmolaridade atinge aproximadamente 295 mosm / kg, a concentração de ADH se torna suficiente para garantir o efeito antidiurético máximo (volume de urina 2 / dia). O médico deve estar interessado nas seguintes perguntas: qual é o volume de líquido potável e excretado por dia; A poliúria / polidipsia afeta a atividade normal do paciente se ocorre enurese noturna ou noctúria; Qual é o volume de líquido bebido à noite; se uma história ou exame clínico comprovou uma deficiência ou secreção excessiva de outros hormônios ou a presença de um tumor intracraniano.

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A poliúria ocorre quando a secreção de ADH se torna insuficiente para garantir a capacidade de concentração dos rins, ou seja, diminui em mais de 75%. A hiperosmolaridade plasmática devido à poliúria é compensada pela polidipsia. Independentemente da gravidade da poliúria, a polidipsia pode manter a osmolaridade plasmática em um nível normal. A violação do mecanismo da sensação de sede ou limitação da ingestão de líquidos é a causa da hiperosmolaridade plasmática e hipernatremia em um paciente com diabetes insipidus.

Assim, os principais sintomas do diabetes insipidus são poliúria e polidipsia. O volume de urina varia de alguns litros por dia com diabetes insípido central parcial (com deficiência parcial de ADH) a 20 litros por dia com diabetes insípido central completo (sem ADH), e a poliúria geralmente ocorre repentinamente. Os pacientes bebem muito e geralmente preferem bebidas geladas. Se a ingestão de líquidos for limitada, a osmolaridade plasmática aumenta rapidamente e os sintomas de danos no sistema nervoso central aparecem (irritabilidade, letargia, ataxia, hipertermia e coma).

Os sintomas neurológicos no diabetes insípido de origem hipotalâmica incluem dores de cabeça, vômitos e restrição de campos visuais. O hipopituitarismo de origem hipotalâmica está frequentemente associado ao diabetes insípido. 70% dos pacientes com diabetes insípido devido a tumores hipofisários / hipotalâmicos apresentam deficiência de hormônio do crescimento (STH) e 30% apresentam deficiência de outros hormônios da adeno-hipófise.

Em recém-nascidos e bebês, o quadro clínico do diabetes insipidus é significativamente diferente do adulto e é difícil de diagnosticar: crianças pequenas não conseguem expressar um desejo de aumento da ingestão de líquidos e, se a patologia não for diagnosticada a tempo, podem ocorrer danos cerebrais irreversíveis. Recém-nascidos com diabetes insípido devido a lesões hipotalâmicas perinatais perdem peso, desenvolve-se hipernatremia. Nos bebês, os principais sintomas são episódios repetidos de hipernatremia e vômito. Os resultados letais estão associados ao coma e convulsões. As crianças crescem mal, sofrem de anorexia e vômitos ao comer. As crianças podem preferir água ao leite. Um motivo comum para ir ao médico é retardo mental. Estes sintomas são uma consequência da hipovolemia crônica e hiperosmolaridade do plasma sanguíneo. A osmolaridade da urina nunca é alta. Quando o diagnóstico é estabelecido, a criança geralmente apresenta déficit de peso acentuado, pele seca e pálida, não possui transpiração e lacrimejamento. A poliúria pode causar enurese, a noctúria interrompe o sono, leva à fadiga. A desidratação hipertônica explícita ocorre apenas com a falta de bebida.

Critérios de diagnóstico laboratorial para diabetes insípido: um grande volume de urina (geralmente> 3 l / dia), hiposstenúria, ou seja, a gravidade específica da urina em todas as porções por dia é inferior a 1008 na ausência de azotemia, ADH no plasma sanguíneo baixo que não corresponde à sua osmolaridade.

A ressonância magnética cerebral é essencial no diagnóstico do diabetes insípido central. Normalmente, a neuro-hipófise é uma região de brilho intenso em imagens ponderadas em T1. Um ponto brilhante da neuro-hipófise está ausente ou é fracamente observado na forma central do diabetes insipidus devido à síntese reduzida de vasopressina. Além disso, com a ajuda da ressonância magnética, são detectados tumores, malformações da região hipotalâmico-hipofisária, nas quais o diabetes insipidus pode ocorrer.

tratamento

O objetivo do tratamento é compensar a deficiência de ADH, na maioria das vezes eles usam desmopressina, uma droga de ação prolongada. Seu efeito antidiurético dura 8 a 20 horas, o efeito vasopressor é mínimo. Para crianças e adultos, o medicamento é prescrito como gotas no nariz ou como aerossol para administração intranasal. É melhor começar o tratamento à noite para escolher a menor dose eficaz que evite a noctúria. Geralmente, 5-10 mcg suficientes de desmopressina 1-2 vezes ao dia.
A clorpropamida pode ser prescrita, pois não apenas melhora a ação do ADH nos túbulos renais, mas também estimula a secreção do ADH. A clorpropamida é prescrita por via oral em doses de 250 a 500 mg / dia. O clofibrato e a carbamazepina estimulam a secreção de ADH, que também aumenta a sensibilidade dos rins ao ADH.

Diabetes insípido nefrogênico

Esta é uma síndrome da poliúria hipotônica, devido à resistência dos rins ao efeito antidiurético do ADH. A poliúria ocorre quando a sensibilidade dos rins ao ADH diminui tanto que as concentrações fisiológicas da vasopressina não podem fornecer a concentração na urina. Os principais recursos são os seguintes:

  • 1. Taxa de filtração glomerular normal e excreção tubular.
  • 2. Hipostenúria.
  • 3. Níveis normais ou elevados de ADH.
  • 4. O tratamento com ADH não aumenta a osmolaridade e não reduz o volume de urina.
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Como o diabetes insipidus central, o diabetes insipidus nefrogênico pode ser herdado ou adquirido. A forma hereditária da doença manifesta-se, via de regra, já em bebês. Possíveis causas de diabetes insipidus nefrogênico adquirido: hipocalemia, hipercalcemia, anemia falciforme, obstrução do trato urinário, bem como medicamentos (por exemplo, lítio, demeclociclina ou metoxiflurano).

A principal característica do diabetes insipidus nefrogênico é que a reabsorção passiva de água nos túbulos distais e nos ductos coletores não é aumentada pelo ADH, o que leva à hipostenúria. O diabetes insipidus nefrogênico pode ser causado por uma violação da ligação do ADH a receptores do tipo V2, transmissão de sinal prejudicada pelos receptores ou ambos os defeitos.

Com o diabetes insipidus nefrogênico hereditário, o sinal dos receptores ADH para a adenilato ciclase é perturbado, a produção de cAMP em resposta ao ADH é reduzida, o número de canais de água nas células dos túbulos distais e nos tubos coletores não aumenta sob a influência do ADH. Hipercalcemia e hipocalemia também prejudicam a capacidade de concentração dos rins. A hipocalemia estimula a formação de prostaglandina E2 e, assim, inibe a ativação da adenilato ciclase. A hipercalcemia reduz o conteúdo de solutos na medula dos rins e bloqueia a interação dos receptores de ADH com a adenilato ciclase. A deseclociclina e o lítio inibem a formação de cAMP estimulada pelo ADH.

No diabetes insípido nefrogênico, nem os medicamentos para o ADH (vasopressina, argressressina, lipressina, desmopressina) nem os medicamentos que estimulam a secreção do ADH ou aumentam seu efeito sobre os rins são ineficazes. O tratamento mais eficaz é a administração de diuréticos tiazídicos e uma restrição moderada da ingestão de sal. Os diuréticos tiazídicos também podem ser usados ​​para o diabetes insípido central. Esses medicamentos bloqueiam a reabsorção do cloreto nos túbulos contorcidos distais e, assim, reduzem o conteúdo de sódio no sangue. Em resposta a uma diminuição na concentração de sódio, a reabsorção de água no néfron proximal é aumentada e o volume de fluido que entra nos tubos coletores diminui. Limitar a ingestão de sal aumenta o efeito dos diuréticos tiazídicos.

Inibidores da síntese de prostaglandinas (ibuprofeno, indometacina, aspirina) reduzem o fluxo de substâncias dissolvidas no néfron distal, reduzindo assim o volume e aumentando a osmolaridade da urina. Esses medicamentos podem ser usados ​​como um tratamento adicional para o diabetes insipidus nefrogênico.

Diabetes insípido grávido

Esta é uma condição transitória devido à destruição do ADH no sangue por enzimas placentárias, por exemplo, cistinil aminopeptidase. O diabetes insipidus em mulheres grávidas é caracterizado por sinais de diabetes insipidus central e nefrogênico. A poliúria geralmente ocorre no terceiro trimestre e após o parto passa sem tratamento. O nível de ADH é reduzido. A poliúria não diminui com vasopressina ou argipressina, mas pode ser tratada com desmopressina.

Polidipsia do nervo

Essa doença também é chamada de polidipsia primária ou diabetes mellitus.

A doença pode ser causada por distúrbios orgânicos e funcionais do sistema nervoso central, controlando a secreção de ADH e saciando a sede. A polidipsia ocorre quando o limiar de osmolaridade plasmática para saciar a sede fica mais baixo que o limiar de osmolaridade para desencadear a secreção de ADH (o limiar normal de osmolaridade plasmática para saciar a sede é maior que para a secreção de ADH). Tal distorção da relação normal entre sede e secreção de ADH causa polidipsia e poliúria persistentes.
Critérios de diagnóstico para polidipsia nervosa: hipoosmolaridade do plasma, urina, diminuição do nível plasmático de ADH.

Os fármacos do ADH e os diuréticos tiazídicos não podem ser utilizados para tratar a polidipsia nervosa, pois limitam a excreção de água sem diminuir o consumo e, portanto, podem causar intoxicação grave pela água. Os principais esforços do médico devem ter como objetivo corrigir o comportamento e a psique do paciente, a fim de reduzir a ingestão de líquidos.

Diagnóstico diferencial de síndromes poliúricas

Sem testes especiais, é difícil determinar a causa da poliúria, mas alguns sintomas ainda ajudam a estabelecer um diagnóstico preliminar. Grande volume de urina, hipoosmolaridade plasmática (300 mosmol / kg). A síndrome pode ser devida à secreção não regulamentada excessiva de ADH ou a um aumento de seu efeito nas células do néfron distal. A julgar pelos resultados da determinação do ADH no plasma de pacientes com hiponatremia, a síndrome de hipersecreção do ADH é a causa mais comum de hiponatremia. De fato, o nível de ADH aumenta em 95% dos pacientes com hiponatremia.

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A secreção permanente de ADH ou um aumento na sensibilidade das células renais ao ADH causa um atraso na ingestão de líquidos, hiponatremia e um ligeiro aumento no volume de fluido extracelular, o que leva à inibição da absorção de sódio nos túbulos renais proximais e à natriurese. Além disso, um aumento no Cco estimula a secreção do hormônio natriurético atrial, que também promove a natriurese. A excreção de ácido úrico é aumentada, como resultado da hipouricemia, freqüentemente observada na síndrome de hipersecreção de ADH.

A causa da síndrome pode ser qualquer lesão do sistema nervoso central, incluindo processos volumétricos, infecções, distúrbios vasculares e metabólicos. A síndrome de hipersecreção de ADH pode ser devida ao aumento dos estímulos fisiológicos neosmóticos da secreção de ADH (por exemplo, com psicose aguda, estresse e dor).
A capacidade dos rins de remover a água é prejudicada em quase 66% dos pacientes com câncer de pulmão de pequenas células. As células tumorais secretam ADH ou peptídeos do tipo ADH (possuindo as propriedades imunológicas e biológicas do ADH), bem como a neurofisina. A respiração sob pressão positiva constante, ativando os barorreceptores do sistema de baixa pressão, também pode causar a síndrome de hipersecreção de ADH.

No quadro clínico em primeiro plano estão os sintomas de intoxicação por água. A gravidade dos sintomas depende do grau e velocidade do desenvolvimento de hiponatremia e hiperidratação. Na hiponatremia aguda, quando a concentração sérica de sódio cai abaixo de 120 mmol / L, a síndrome de hipersecreção do ADH se manifesta por sonolência, convulsões, coma e frequentemente termina em morte. O conteúdo de água no cérebro na hiponatremia crônica não aumenta tanto quanto na hiponatremia aguda (com uma diminuição da concentração de sódio no mesmo nível); portanto, a hiponatremia crônica é caracterizada por uma mortalidade mais baixa que a aguda. Na hiponatremia crônica, mesmo que a concentração de sódio não atinja 125 mmol / l, metade dos pacientes não apresenta sintomas e a frequência de mortes é muito pequena. Quando a concentração de sódio nesses pacientes diminui para 115-120 mmol / l, ocorrem náuseas, vômitos, dor de cabeça e dor abdominal, e o apetite desaparece.

O diagnóstico da síndrome de hipersecreção do ADH é estabelecido se o paciente tiver hiponatremia detectada enquanto dilui a urina abaixo do máximo. Excluem hipovolemia, doenças da glândula tireóide, glândulas supra-renais, fígado, coração e rins. Pacientes com insuficiência cardíaca, insuficiência renal e cirrose graves com ascite, bem como após a administração de grandes volumes de soluções hipotônicas, geralmente desenvolvem hiponatremia por diluição.

A hiponatremia também é observada em condições acompanhadas de perda de sal, como diarréia, doença renal e diabetes mellitus. No entanto, nesses casos (com exceção da doença renal), geralmente há sinais de desidratação e diminuição da excreção urinária de sódio. Com a síndrome de hipersecreção de ADH e insuficiência renal, o nível de sódio na urina excede 20 meq / l e sua excreção é superior a 1%. Em pacientes com síndrome de hipersecreção de ADH, a restrição de líquidos para 600-800 ml / dia por 2-3 dias deve levar à perda de peso de 1,8 a 2,7 kg, ao desaparecimento da hiponatremia e à interrupção da perda de sódio na urina. Ao mesmo tempo, com formas de insuficiência renal formadoras de sal, a restrição hídrica não elimina a hiponatremia ou a perda de sal na urina.

O objetivo do tratamento da síndrome de hipersecreção de ADH é a normalização da osmolaridade plasmática e a eliminação da hiperidratação. As táticas de tratamento dependem da taxa de desenvolvimento de hiponatremia (aguda ou crônica), da concentração de sódio no soro e da condição do paciente.

Na hiponatremia aguda ou exacerbação da hiponatremia crônica (concentração sérica de sódio de 120 mmol / L. O volume de líquido consumido deve ser igual à soma do volume de excreção urinária excretada e perda de líquido latente.Se o paciente tiver dificuldade em manter esse regime, pode ser prescrita a deseclociclina ou lítio. Ambos os medicamentos bloqueiam o efeito do ADH na coleta de ductos, mas o lítio raramente é usado no tratamento da síndrome de hipersecreção de ADH, pois causa muitos efeitos colaterais. A dameclociclina é mais segura, mas seu uso exige AMB especial atenção para a função do fígado, desde que a droga insuficiência hepática se acumula no corpo e tem um efeito nefrotóxico. Deve ser enfatizado que é necessário para tratar a doença subjacente que torna hiponatremia.

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