Infarto do miocárdio em pacientes com diabetes mellitus

Para impedir que o diabetes mellitus entre em uma forma complexa que requer ingestão constante de insulina, é necessário aprender a controlar a doença. A droga mais recente contribui para isso Insumed, que ajuda a se livrar do diabetes “no nível celular”: o medicamento restaura a produção de insulina (que é prejudicada no diabetes tipo 2) e regula a síntese desse hormônio (que é importante para o diabetes tipo 1).

Diabetus Insumed - cápsulas para normalizar o açúcar no sangue

Todos os ingredientes que compõem o medicamento são baseados em materiais vegetais, usando a técnica de biossíntese, e estão relacionados ao corpo humano. Eles são bem absorvidos pelas células e tecidos, pois são aminoácidos que compõem as estruturas celulares. Componentes da cápsula Insumed normalizar a produção de insulina e regular o açúcar no sangue.

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Na era da terapia trombolítica, o prognóstico para pacientes com diabetes mellitus com infarto do miocárdio permanece desfavorável, e a mortalidade por infarto do miocárdio nessa categoria de pacientes ainda é significativamente maior na presença de diabetes mellitus. O aumento da mortalidade de pacientes com diabetes se deve a vários mecanismos que afetam a função e o suprimento sanguíneo do miocárdio e a tendência à trombose característica desses pacientes. Não menos importante é a mortalidade tardia devido a frequentes ataques cardíacos repetidos e arritmias ventriculares fatais.
Visões modernas sobre o problema do tratamento do infarto do miocárdio em pacientes com diabetes mellitus foram consideradas na conferência científico-prática "Questões reais da cardiologia clínica". Um dos relatórios sobre esse tópico foi apresentado por E.N. Amosova, membro correspondente da Academia de Ciências Médicas da Ucrânia, doutor em ciências médicas, chefe do departamento de terapia hospitalar nº 1 da NMU em homenagem a A.A. Bogomolets.

A prevenção de doenças cardiovasculares é um setor em que o sucesso real pode ser alcançado. Isso é comprovado de forma convincente pela experiência daqueles países onde programas especiais de prevenção são implementados. Nas últimas décadas, a recuperação ativa da população, a modificação do estilo de vida, a cessação do tabagismo e a introdução de programas governamentais em larga escala levaram a mudanças drásticas na situação epidemiológica das doenças cardiovasculares e do infarto do miocárdio, em particular em vários países industrializados. Dados dos EUA indicam isso em 1982-1992. comparado a 1971-1982 Foi alcançada uma diminuição na mortalidade geral e na mortalidade por doenças cardiovasculares, mas essa diminuição foi registrada apenas em pessoas que não têm diabetes. Em pacientes com diabetes mellitus, esses indicadores não foram alterados. Hoje, o diabetes mellitus é um grave problema de patologia vascular e um problema de patologia cardíaca. Não há necessidade de convencer os médicos praticantes de que esta doença é um fator de risco significativo.
Nosso centro de cardiologia da cidade recebe anualmente cerca de 2,5 mil pacientes com infarto do miocárdio, o que representa mais de 50% dos casos de infarto do miocárdio na cidade de Kiev. Comparando os resultados do tratamento de pacientes com IM em 1984-1985. e em um período posterior com o uso de métodos modernos de tratamento, pode-se notar que o nível de mortalidade hospitalar diminuiu significativamente apenas em pacientes sem diabetes. Em pacientes com diabetes, ele permanece alto. Quase um em cada quatro pacientes com infarto agudo do miocárdio focal grande em combinação com diabetes mellitus morreu, apesar de todos terem um tratamento moderno para o infarto do miocárdio. Obviamente, com angioplastia e stent de vasos coronários, os resultados do tratamento são muito mais otimistas, mas neste estudo consideramos apenas o efeito do tratamento conservador do infarto do miocárdio. Além disso, não devemos esquecer que, na Ucrânia, a angioplastia e o stent dos vasos coronários estão disponíveis apenas para as unidades, os demais pacientes são tratados com medicamentos. Portanto, nossos números estão bem próximos da imagem real da mortalidade em pacientes com infarto do miocárdio. Observe que os números referem-se apenas aos pacientes admitidos no departamento de ressuscitação cardiológica no primeiro dia do infarto do miocárdio. Portanto, nossos dados diferem significativamente dos números oficiais, que são "diluídos" com pequeno infarto do miocárdio focal, cujo diagnóstico em alguns casos não é suficientemente confiável. Nossos dados levam em consideração critérios muito mais rigorosos.

Características do curso de IM em pacientes com diabetes mellitus
Comparando o curso do infarto agudo do miocárdio no grupo de pacientes com diabetes mellitus e no grupo de pacientes não diabéticos, notamos tais características nos diabéticos:
• a incidência de hipertensão é maior (embora existam estudos que indiquem que a hipertensão clinicamente significativa não agrava o infarto do miocárdio);
• maior frequência de MI previamente transferido;
• a frequência de rupturas do miocárdio é muito maior (esse é um problema significativo, porque, de acordo com a nossa clínica, a proporção de rupturas do miocárdio entre todas as causas de morte com Q-MI é de 20%; não existem estatísticas no exterior);
• mortalidade significativamente maior no choque cardiogênico, instabilidade elétrica primária do miocárdio ventricular, bloqueio AV.
Analisamos o estado funcional do miocárdio em pacientes que foram admitidos no primeiro dia da doença, selecionando um grupo com infarto Q primário e com uma pequena insuficiência ventricular esquerda aguda. Inicialmente, de acordo com os principais indicadores (volume diastólico final, volume sistólico final, fração de ejeção, débito cardíaco), esses pacientes eram os mesmos. Por indicadores demográficos e localização do infarto do miocárdio, os grupos de pacientes foram comparáveis. Ao final do tratamento, em pacientes sem diabetes mellitus, houve uma dinâmica positiva dos principais indicadores da função sistólica (o volume diastólico final e o volume sistólico final diminuíram significativamente, a fração de ejeção e o débito cardíaco aumentaram), enquanto nos pacientes com diabetes esses indicadores não se alteraram.
Para pacientes com infarto do miocárdio sem onda Q, o diabetes mellitus também é um importante fator agravante. A transformação dessa patologia cardíaca em Q-MI em pacientes com diabetes é observada 4 vezes mais frequentemente. Angina instável refratária, na qual os pacientes necessitam de angiografia coronariana e angioplastia, é observada em 30% dos pacientes com diabetes mellitus.
Em busca das causas de um curso de IM tão grave e resistente à terapia em pacientes com diabetes mellitus, chegamos a conclusões interessantes. Os fatores mais óbvios possíveis – o grande tamanho do ataque cardíaco e a alta frequência da lesão vascular – não são relevantes para os diabéticos, paradoxalmente que possa parecer. A frequência de ataques cardíacos anteriores e posteriores em pacientes com e sem diabetes foi a mesma em nossos estudos. Sabe-se que os ataques cardíacos anteriores são mais extensos. Isso é consistente com os dados da literatura de que em pacientes com diabetes mellitus a massa de infarto Q não é maior do que em outros pacientes. Também não encontramos dados convincentes na literatura que indicassem que em pacientes com diabetes mellitus, a frequência de lesões trisovasculares é maior. Teoricamente, no diabetes mellitus, deve haver uma proporção significativa de lesões três-vasculares. Na prática, há vários estudos angiográficos coronarianos grandes nos quais isso não pôde ser detectado.
Nos diabéticos, os distúrbios de ativação neuro-humoral são mais pronunciados (o sistema simpato-adrenal é ativado), a disfunção endotelial e os distúrbios graves da hemocoagulação.
Os distúrbios metabólicos no diabetes mellitus merecem atenção especial. Estudamos a dinâmica da glicemia em diabéticos com IM diariamente, dependendo do resultado da doença. Verificou-se que nos mortos e sobreviventes no primeiro dia, os valores de glicose no sangue eram aproximadamente os mesmos. No segundo dia, a glicemia dos pacientes que morreram posteriormente foi significativamente maior do que a dos sobreviventes. No quarto dia, a glicemia estava novamente no mesmo nível nos dois grupos de pacientes. Devo dizer que esses dados não são nossa descoberta. A literatura contém os resultados desses estudos, que enfatizam a importância da alta glicemia para o prognóstico de ataques cardíacos. Além disso, isso se aplica não apenas ao diabetes mellitus, mas também aos pacientes com alta glicemia que não sofriam de diabetes antes de um ataque cardíaco, ou seja, com a chamada glicemia de estresse.
Outro fator importante para o curso do infarto do miocárdio é o espectro de ácidos graxos da membrana eritrocitária. No primeiro dia (ou seja, é quase semelhante ao status anterior à doença, uma vez que esse indicador bioquímico é muito inerte), o conteúdo de ácidos graxos poliinsaturados w3 foi significativamente menor em pacientes com síndrome coronariana aguda sem onda Q que morreram de infarto do miocárdio do que em sobreviventes. Nesse sentido, o tratamento de ácidos graxos poli-insaturados w3 é uma direção importante na prevenção da síndrome coronariana aguda.

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Tratamento do infarto do miocárdio em pacientes com diabetes mellitus
Analisando os dados dos resultados da terapia trombolítica em pacientes com e sem diabetes mellitus, pode-se observar o pior efeito da trombólise em diabéticos. A mortalidade hospitalar em pacientes com diabetes que receberam trombólise permanece em um nível significativo. Além disso, os diabéticos têm uma frequência muito maior de sangramento leve com a mesma quantidade de sangramento intenso durante a terapia trombolítica. Atualmente, a retinopatia diabética, além das formas mais graves, não é considerada contraindicação à terapia trombolítica, sua segurança nesses pacientes é comprovada com segurança.
Um dos fatores mais importantes que dificultam a terapia trombolítica eficaz é o fenômeno do “não refluxo”, no qual, após a recanalização vascular, não há fluxo sanguíneo no nível do tecido com uma artéria coronária passável dependente de infarto. Esse fenômeno é observado em um número suficientemente grande de pacientes com infarto do miocárdio. Sua frequência em pacientes com diabetes mellitus foi significativamente maior e observou-se que quanto maior a glicemia observada em um paciente, maior o risco de ocorrência do fenômeno “no-reflow”.
Assim, o tratamento do infarto do miocárdio em pacientes com diabetes é uma tarefa difícil. Certamente, em pacientes com diabetes, angioplastia ou stent é muito mais eficaz que a terapia trombolítica. Ao mesmo tempo, a mortalidade e a frequência de ataques cardíacos não fatais repetidos são significativamente reduzidas. Seguindo as recomendações européias, os pacientes com alto risco de desenvolver complicações da síndrome coronariana aguda devem ser expostos a uma terapia mais agressiva – intervenção de intervenção no contexto do suporte médico. Como os pacientes com diabetes mellitus pertencem a um risco extremamente alto de desenvolver formas complicadas de infarto do miocárdio e seu prognóstico desfavorável, nesses pacientes com Q-IM agudo, é necessário dar preferência aos métodos cirúrgicos de raio-x para recanalização dos vasos coronários nas primeiras 12 horas, principalmente os stents. Porém, questões de abordagens médicas para o tratamento do infarto do miocárdio continuam igualmente importantes, principalmente pelo fato de a disponibilidade de terapia invasiva precoce em nosso país permanecer extremamente baixa e apenas uma pequena proporção de pacientes poderem pagar por esse tratamento. Assim, questões de intervenção conservadora (terapia trombolítica e medicamentos complementares) permanecem relevantes mesmo em pacientes de alto risco, incluindo pacientes com diabetes mellitus.
Com base na importância dos distúrbios metabólicos no diabetes mellitus e dado seu efeito significativo no prognóstico do infarto agudo do miocárdio, a terapia metabólica é de particular importância para os diabéticos.
Foram publicados dados de que, no grupo de pacientes que não foram submetidos à terapia trombolítica, o uso de administração intravenosa de trimetazidina reduziu significativamente a mortalidade no 35º dia de tratamento e a frequência de complicações no período hospitalar na ausência de tal efeito nos pacientes que receberam trombólise (estudo EMIP-FR).
Alguns anos atrás, o estudo DIGAMI sobre o uso da terapia metabólica da mistura glicose-insulina-potássio em diabéticos foi concluído. Ao usar em sua composição 80 UI de insulina ou mais no primeiro dia do infarto do miocárdio e a continuação da insulinoterapia por 1-3 meses, foi obtida uma redução acentuada da mortalidade em pacientes com diabetes mellitus, o que foi especialmente pronunciado em pacientes que não haviam tomado insulina anteriormente. Nossa clínica adotou essa técnica e introduzimos uma mistura glicose-insulina-potássio no primeiro dia do infarto do miocárdio e, em seguida, não menos importante, todos os pacientes com diabetes mellitus (mesmo aqueles que antes do infarto do miocárdio corrigiam com êxito o nível de glicemia usando comprimidos para baixar o açúcar) preparações) transferimos para administração fracionada (4 vezes) de pequenas doses de insulina. É aconselhável manter essa terapia com insulina por vários meses e após a alta do hospital. Ao analisar o efeito da insulina no IM, obtivemos dados curiosos de que o importante papel é desempenhado não pela redução da glicemia, mas por outros efeitos metabólicos da insulina. Além da ação hipoglicêmica, a própria insulina tem um efeito vasodilatador, e isso é favorável ao seu uso no IM em pacientes com diabetes mellitus. A combinação de insulina com acetilcolina, administrada por via intracoronal, de acordo com estudos, melhora significativamente o fluxo sanguíneo coronariano.
Além da “abertura” da artéria coronária, não se deve esquecer o grupo de medicamentos complementares – inibidores da ECA. Mas os médicos estão acostumados a acreditar que o efeito desses medicamentos afeta após um longo período de tempo. Uma subanálise do estudo SMILE mostrou que em pacientes com infarto do miocárdio com diabetes mellitus, os inibidores da ECA (o medicamento zofenopril foi considerado) em comparação com o placebo ajudaram a reduzir a mortalidade no primeiro dia, enquanto em pacientes sem diabetes mellitus esse efeito não foi observado. Dados semelhantes foram obtidos em relação à insuficiência cardíaca grave às 6 semanas de tratamento.
No uso precoce (desde as primeiras horas de Q-IM) de um inibidor da ECA em um paciente, o IM deve sempre ser iniciado com pequenas doses, pois existe um alto risco de hipotensão, o que agrava a hipoperfusão, o que pode provocar uma expansão da zona de infarto do miocárdio (estudo CONSENSUS II, K. Swedberg, 1997). Alguns novos medicamentos podem minimizar esse risco. Um estudo recente comparou captopril e perindopril. O perindopril não apresentou uma diminuição tão acentuada da pressão arterial, com o risco de agravamento da hipoperfusão do miocárdio, como o medicamento habitual para captopril, o que indica maior segurança do perindopril. Em estudos grandes, multicêntricos e controlados por placebo, foi comprovada uma diminuição na mortalidade após o IM para tais inibidores da ECA: captopril, enalapril, ramipril, zofenopril, trandolapril, lisinopril.
Os bloqueadores are são importantes no tratamento de pacientes com infarto do miocárdio com diabetes mellitus. A diminuição da mortalidade causada por eles em pacientes com diabetes mellitus em valores relativos não é menor do que em pacientes sem diabetes mellitus, mas o número absoluto de vidas salvas é maior. O betabloqueador cardiosseletivo, o metoprolol, foi bem tolerado nesses pacientes e não causou efeitos colaterais adicionais. Obviamente, o efeito da classe não se aplica a todos os betabloqueadores, e apenas os medicamentos que provaram sua eficácia em ensaios clínicos controlados devem ser usados ​​(para pacientes com infarto do miocárdio, esses medicamentos são metoprolol, timolol, propranolol e, de acordo com um estudo recente do CAPRICORN, carvedilol).
Em geral, o uso de métodos modernos de tratamento com eficácia comprovada abre oportunidades para melhorar o resultado do infarto do miocárdio, mesmo em pacientes com diabetes mellitus concomitante.

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