Padrões atuais de farmacoterapia para angina de peito estável

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Quão importante é o problema da angina de peito?
A angina de peito é a manifestação mais comum de doença cardíaca coronária (DCC) em nosso país. Segundo as estatísticas de 2003, a angina foi detectada em 2 720 000 residentes da Ucrânia, o que representa 37% de todos os casos de doença cardíaca coronária diagnosticada (7) e 272% de todos os casos de doença cardíaca coronária recentemente diagnosticada (619).
Isso é consistente com os dados do Reino Unido, onde uma análise de 295 casos de doença cardíaca coronária recentemente diagnosticada revelou que a angina de peito é a primeira manifestação mais comum de doença cardíaca coronária – 584%, IM – 46%, morte súbita – 27% e angina instável – 14% (Sutcliffe S. et al., 13). A incidência média de angina de peito por ano é de 2003 por 213 pessoas com mais de 100 anos (Elveback L. et al., 000).
A prevalência de angina de peito na Ucrânia em comparação com 1999 aumentou 64% e aproximadamente
2 vezes maior (5% da população) do que nos EUA (7% da população). Além disso, a mortalidade por doença cardíaca coronariana na estrutura de todas as causas de morte na Ucrânia também é
2 vezes superior à média dos indicadores europeus e das estatísticas dos EUA (41%, 22% e 20%, respectivamente; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

As consequências da angina de peito. A ocorrência de angina de peito leva não apenas a uma deterioração da qualidade de vida (uma diminuição na tolerância ao estresse físico e psicoemocional), mas também a um aumento de três vezes no risco de angina de peito instável e ao desenvolvimento de IM, o que significa um risco aumentado de morte. Durante o primeiro ano após o início da angina de peito, 3% dos pacientes desenvolvem IM ou morrem, outros 10% requerem revascularização (Gandhi M. et al., 20). Segundo várias fontes, a angina de peito precede 1995 a 20% de todos os casos de IM (Rouleau J., 50; Hurst W., 1996).
A angina de peito não é apenas os custos diretos de um exame ambulatorial e hospitalar, o custo do tratamento, mas também os custos indiretos associados à incapacidade temporária e permanente do paciente, que são um fardo pesado para a sociedade, os cuidados com a saúde, os pacientes e suas famílias. Por exemplo, no Reino Unido em 2000, para 635 pacientes com angina de peito, houve 000 milhões de consultas médicas, 2,35 milhões de prescrições prescritas, 16 internações hospitalares, 149 angiografias, 000 CRM e 117 PTCA (Stewart S., Eur. Heart J., 000, 21, 400).
Se a angina de peito não for diagnosticada em tempo hábil, isso levará ao fato de o paciente não receber tratamento adequado que possa melhorar a qualidade e a duração de sua vida. A conseqüência será a progressão dos sintomas e o desenvolvimento de complicações (IM ou morte) em pessoas de alto risco. A DIC é a causa da morte de aproximadamente cada segundo morador do nosso país.
Problemas do tratamento farmacológico da angina de peito. Os seguintes problemas tradicionais e inter-relacionados da angina de peito podem ser distinguidos: diagnóstico de baixa qualidade e tratamento inadequado. Um diagnóstico ruim pode levar à rotulagem de “angina de peito” e, como resultado, à nomeação de tratamento desnecessário, aumento do nível de neurotização, exame adicional desnecessário e hospitalização, além da falta de efeito do tratamento.
Os problemas específicos do tratamento farmacológico da angina são os seguintes.
1. Tratamento da síndrome da dor atípica como angina de peito clássica (o diagnóstico não é verificado).
2. Tratamento inadequado:
– baixas doses de medicamentos antianginosos;
– falta de controle da frequência cardíaca no tratamento de betabloqueadores.
3. Polifarmácia (muitas drogas desnecessárias).
4. Os fatores de risco não são identificados e corrigidos.
O objetivo do tratamento da angina de peito estável. Ao iniciar o tratamento de pacientes com angina de peito estável, é necessário entender claramente que existem apenas dois objetivos para o tratamento de pacientes com esse diagnóstico. O primeiro é a prevenção de infarto e morte, o que significa prolongar a vida. O segundo é uma redução nos sintomas da angina de peito, o que leva a uma melhoria na qualidade de vida. Naturalmente, o tratamento destinado a prolongar a vida é uma prioridade. No caso em que existem dois métodos diferentes de tratamento (medicamento) que são igualmente eficazes na eliminação dos sintomas da angina de peito, é preferido o tipo de tratamento que prolonga a vida.
Melhorar a qualidade de vida e o prognóstico da doença envolve, por um lado, um diagnóstico preciso da angina estável e, por outro, determinar o grau de risco de complicações. A escolha do tratamento certo depende disso, pois varia de acordo com o objetivo.
Uma condição necessária para um tratamento eficaz também é um bom conhecimento da essência da doença e compreensão do significado do tratamento. Para a maioria dos pacientes, o objetivo do tratamento deve ser a eliminação completa ou quase completa da dor anginal e o retorno à vida normal e às habilidades funcionais, correspondendo à classe funcional I da angina de peito. 82% dos pacientes com angina de peito estável limitam o estresse diário para evitar ataques de angina e procuram aumentar o tempo de sono e repouso. (Chestnut LG et al., Medindo a disposição dos pacientes cardíacos de pagar por alterações nos sintomas da angina: algumas implicações metodológicas / locais / Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
No entanto, para um paciente idoso com angina de peito grave e várias doenças concomitantes, uma diminuição nos sintomas pode ser suficiente, o que garantirá que apenas uma carga limitada seja realizada.
Às vezes, é bastante difícil avaliar um indicador subjetivo como qualidade de vida e, muitas vezes, há uma incompatibilidade entre a opinião do médico e do paciente. O médico pode acreditar que o tratamento prescrito controla os ataques de angina de peito, enquanto o paciente está confiante no contrário. Em um estudo do Reino Unido em que 5 pacientes com angina de peito participaram, metade dos pacientes relatou dois ou mais ataques de angina por semana, porém 125% dos pacientes descreveram seu estado de saúde como "insatisfatório" ou "ruim" (Pepine CJ et al. Características de uma população contemporânea com Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 62, Vol. 1994. 74-226).
Quais são as recomendações para o tratamento da angina de peito estável atualmente? Devemos usar as recomendações para o tratamento da angina de peito estável da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, 1997), sua versão mais recente – as recomendações da American Heart Association (ACC / ANA, 2002), bem como a opção mais recente – as recomendações do American College of Physicians (ACP, 2004). Na primavera de 2005, foi anunciado o surgimento de novas recomendações para o tratamento da angina de peito estável da Sociedade Europeia de Cardiologia, pois é claro que as atuais recomendações da ESC já estão significativamente desatualizadas.
O ano de 2004 também trouxe novas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre o uso das principais classes de medicamentos farmacológicos utilizados no tratamento da angina de peito estável.

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Medicação para angina de peito destinada a prevenir infarto do miocárdio e morte
Medicamentos antiplaquetários. A crescente importância dos medicamentos antitrombóticos levou à publicação de recomendações desenvolvidas separadamente pela Sociedade Europeia de Cardiologia para seu uso (Patrono C. et al., 2004). Os medicamentos desta classe devem ser prescritos rotineiramente e por um longo período para todos os pacientes com diagnóstico de doença cardíaca coronariana, mesmo quando não há sintomas de angina de peito. De acordo com essas recomendações, aspirina na dose de 75-150 mg por dia e clopidogrel 75 mg por dia são os medicamentos de escolha.
O clopidogrel, o único medicamento antiplaquetário comprovadamente melhor que a aspirina na prevenção de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte vascular, está crescendo. A combinação de aspirina e clopidogrel leva a um aumento ainda maior na eficácia do tratamento. Isso é necessário no caso em que o paciente já sofreu alguma complicação de aterotrombose – síndrome coronariana aguda ou acidente vascular cerebral, bem como após angioplastia coronária. O dipiridamol não deve mais ser usado na doença arterial coronariana, seja em monoterapia ou em combinação, pois pode provocar isquemia miocárdica (Patrono C. et al., 2004).
bloqueadores β. Eles são indicados para administração a longo prazo a todos os pacientes com doença arterial coronariana na ausência de contra-indicações, pois demonstrou melhorar a sobrevida, a frequência de infarto do miocárdio repetido e os sintomas de isquemia. O diabetes mellitus não é mais uma contra-indicação para a nomeação de betabloqueadores – sua eficácia nesses pacientes é ainda maior. Nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia, os betabloqueadores são recomendados como tratamento inicial na ausência de contra-indicações, especialmente em pacientes submetidos ao IM, pois demonstrou reduzir a mortalidade (Swedberg K. et al., 2004).
Na presença de bradicardia, disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV, os betabloqueadores podem levar ao desenvolvimento de bradicardia sintomática ou a um maior grau de bloqueio. Além disso, os betabloqueadores são contra-indicados em pacientes com asma brônquica. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, diabetes mellitus insulino-dependente e patologia vascular grave das extremidades inferiores, o tratamento deve começar com doses muito pequenas.
Quanto maior a freqüência cardíaca em um paciente em repouso, maior a eficácia dos betabloqueadores. Uma diminuição da frequência cardíaca durante o tratamento pode atingir 55 por minuto, desde que seja bem tolerada e não haja hipotensão sintomática. As preparações sem atividade simpaticomimética interna são preferidas. O principal princípio do uso de bloqueadores beta-adrenérgicos é a sua administração em doses que proporcionam um efeito distinto do bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos. Para isso, é necessário obter uma redução da frequência cardíaca em repouso para 55-60 por minuto, o que nem sempre é alcançado na prática clínica real e é acompanhado por insuficiência de expressão.
efeito
Drogas hipolipemiantes. As estatinas devem ser prescritas para todos os pacientes com DIC. A questão permanece: qual deve ser o nível de objetivo para diminuir o LDL? Até o momento, esse nível foi inferior a 100 mg / dl.
No entanto, em 2004, houve mudanças revolucionárias no campo da terapia hipolipemiante. Com base nos resultados de estudos recentes de HPS e PROVE IT, em um suplemento especialmente publicado às recomendações geralmente reconhecidas do NCEP ATP III no grupo de pacientes de alto risco (diabetes mellitus, síndrome metabólica, fumantes submetidos à síndrome coronariana aguda), recomenda-se um novo nível-alvo de redução do LDL – menos de 70 mg / dl (Grundy S. et al., 2004).
Atualmente, todas as estatinas que temos à nossa disposição têm ensaios randomizados com "objetivos finais rígidos" e podem ser usadas em pacientes com angina de peito. A maior base de evidências para a eficácia e segurança do tratamento são sinvastatina, pravastatina e atorvastatina.
Inibidores da ECA. Um recente consenso de especialistas da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre o uso de inibidores da ECA na DCV (2004) indica que o uso desse grupo de drogas é obrigatório para disfunção ventricular esquerda e / ou insuficiência cardíaca. Na doença cardíaca coronária sem insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda, a eficácia na redução da mortalidade foi comprovada apenas para os inibidores da ECA do tecido ramipril e perindopril. Somente para esses medicamentos, o embasamento teórico e os dados experimentais foram confirmados em grandes ensaios clínicos randomizados do HOPE e EUROPA. Os resultados da pesquisa são tão convincentes que foi com base em que uma nova indicação foi adicionada à nomeação de inibidores da ECA – prevenção secundária de doenças cardiovasculares sem insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda (ESC, 2004). E em outubro de 2004, o Colégio Americano de Médicos (ACP), com base nesses estudos, recomendou o uso de inibidores da ECA em todos os pacientes com angina de peito estável, suspeita assintomática ou doença arterial coronariana estabelecida.

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O grau de redução do risco de morte em pacientes com doença arterial coronariana depende do número de classes de medicamentos utilizados. O risco de morte é mais baixo com o uso simultâneo de drogas das quatro classes mencionadas. Com esse tratamento complexo, o maior grau possível de redução no risco de complicações da DIC e morte é atualmente possível.

Tratamento medicamentoso da angina de peito com o objetivo de eliminar os sintomas. No tratamento da angina de peito, são utilizadas três classes de medicamentos antianginosos: bloqueadores β, antagonistas e nitratos prolongados de Ca, prolongados e de ação curta (para alívio do ataque de angina). Os medicamentos de todas essas classes têm eficácia comprovada na redução da frequência da angina de peito, tanto em monoterapia quanto em tratamento combinado. A escolha do medicamento, no entanto, continua sendo uma tarefa difícil devido ao fato de que nenhuma classe demonstrou sua superioridade convincente sobre outra, enquanto a resposta individual do paciente pode ser diferente.
Os medicamentos de cada uma dessas classes reduzem a pré e a pós-carga no coração e podem melhorar o fluxo sanguíneo coronariano, o que elimina o desequilíbrio entre o fornecimento e a demanda de oxigênio do miocárdio. Embora a monoterapia possa ser eficaz em alguns casos, na maioria dos pacientes, são necessários dois ou mais medicamentos antianginosos para corrigir os sintomas.
Nitratos. Os nitratos não precisam de recomendações especiais e são bem estudados. De acordo com a atualização de diretrizes da ACC / AHA 2002 para o manejo de pacientes com angina estável crônica. Manejo da angina de peito estável Recomendações da Força-Tarefa da Sociedade Europeia de Cardiologia, 1997 ) nitratos prolongados são drogas de classe I.
Embora os nitratos não reduzam a frequência de complicações e mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana, eles são altamente eficazes tanto para interromper um ataque de angina de peito (nitroglicerina sublingual ou sob a forma de spray) quanto na sua prevenção. Se eles não foram muito comentados e escritos recentemente, isso não significa que esses medicamentos raramente sejam usados ​​na prática clínica – a frequência de seu uso na prevenção da angina de peito em vários estudos randomizados e epidemiológicos varia de 40 a 60%. A frequência de ingestão prolongada de nitrato no estudo EUROPA (2003) foi de 12% em 218 pacientes; no estudo Euro Heart Survey ACS (42,8), de 2002 pacientes, 10% usavam nitratos regularmente após o infarto do miocárdio.
Os principais problemas no uso profilático de nitratos na angina de peito são: a escolha da droga, o desenvolvimento da tolerância e a ocorrência de dores de cabeça. Com o tratamento prolongado da angina de peito, geralmente são utilizados mononitratos. Esses fármacos são metabólitos ativos do dinitrato de isossorbida, porém, diferentemente, são muito melhor absorvidos quando tomados por via oral, não sofrem biotransformação no fígado e têm 100% de biodisponibilidade, o que fornece uma concentração plasmática prevista de mononitrato de isossorbida e um efeito terapêutico previsível, uma vez que não são necessárias alterações em dosagens para insuficiência hepática. Atualmente, as doses recomendadas são de 40 mg e 60 mg; é possível aumentar a dose para 240 mg para formas retardadas de mononitratos. Para alcançar o efeito, é extremamente importante o uso de nitratos em doses efetivas; para uma forma retardada de mononitrato, uma dose de 40 mg por dia é clinicamente eficaz com uma única aplicação. Mononitratos de uso único são mais eficazes, fornecem um período livre de drogas suficiente para a prevenção da tolerância e têm uma probabilidade significativamente menor de causar dor de cabeça (SONDA, 1995).
Quão importante é isso, o estudo COMPASS mais recente (2004) mostra que o tratamento com mononitrato na dose de 60 mg por dia foi significativamente mais eficaz e melhor tolerado pelos pacientes do que o uso de nitratos 2 vezes ao dia. Em conexão com esses dados, a nomeação de nitratos três vezes ao dia parece duvidosa.
Outros medicamentos desta classe não são utilizados na medicina prática devido à ineficiência completa (preparações de nitroglicerina no depósito) ou devido à baixa eficiência (dinitrato de isossorbida). O uso contínuo de drogas transdérmicas é limitado devido ao desenvolvimento de tolerância a seus efeitos hemodinâmicos e antianginosos.
Antagonistas de Ca. É observada uma diminuição no valor dessa classe de medicamentos antianginosos. Inicialmente, a cautela em relação a eles no tratamento da cardiopatia coronariana esteve associada ao uso de medicamentos de ação curta na forma de monoterapia, pois aumentam a frequência de complicações coronárias e mortalidade.
No entanto, apesar do uso de formas prolongadas, de um grande número de estudos e metanálises, a posição em relação aos antagonistas de Ca permanece inalterada – são medicamentos do segundo ou terceiro plano no tratamento de pacientes com angina de peito que não respondem ao tratamento com β-bloqueadores e nitratos, do terceiro ou quarto plano – no tratamento AHs que não respondem a diuréticos, bloqueadores β, inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (Psaty B., Furberg C. 2004).
Os autores deste comentário também observam: se for provado que o fato de diidropiridinas prolongadas serem tão seguras quanto o placebo, não há dados que sugiram quanto mais eficaz que o placebo na redução da frequência de complicações e morte, uma vez que eles não acrescentam nada estável ao tratamento dos pacientes angina de peito já recebendo terapia padrão com betabloqueadores, aspirina, nitratos e estatinas (ACTION, 2004).
Portanto, atualmente, o lugar dos antagonistas não-di-hidropiridínicos do Ca no tratamento da angina de peito é a substituição dos betabloqueadores na presença de contra-indicações à sua prescrição ou a ocorrência de efeitos colaterais ao usá-los, os di-hidropiridínicos – o segundo medicamento com falha na monoterapia com betabloqueadores.
Outras drogas As drogas metabólicas não pertencem às drogas de primeira classe. De acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia, eles têm um papel auxiliar no tratamento da angina de peito, uma vez que são adicionados aos principais medicamentos antianginosos.
Monitoramento a longo prazo de um paciente com angina de peito. A DIC é uma doença crônica incurável que requer monitoramento constante. O destino do paciente depende da qualidade desse controle. De acordo com as recomendações do ACC / ANA, um paciente deve ser examinado a cada 4-6 meses durante o primeiro ano após o diagnóstico de angina de peito. Em seguida, o exame deve ser realizado uma vez por ano com uma condição estável do paciente ou com urgência com uma piora dos sintomas da angina de peito ou com o aparecimento de sinais de outra patologia.
Em cada reunião, o paciente com angina de peito precisa receber uma resposta para as 5 perguntas a seguir.
1. O nível de atividade física diminuiu em comparação com a última visita?
2. A frequência da angina ou sua gravidade aumentou? Se isso aconteceu ou o paciente reduziu o nível de atividade física para não provocar angina de peito, o tratamento deve ser consistente com os princípios do tratamento de angina de peito instável.
3. Como o paciente tolera o tratamento?
4. Existe algum sucesso na eliminação dos fatores de risco (especialmente hipertensão arterial, diabetes mellitus e hiperlipidemia)?
5. O paciente desenvolveu uma nova doença no período passado e a patologia concomitante afeta a angina de peito?
Quais exames devem ser realizados ao monitorar um paciente com angina de peito?
1. ECG repetido ao usar drogas que podem afetar a condução ao alterar a natureza da síndrome da dor, palpitações ou interrupções na atividade do coração.
2. Radiografia em um paciente com a ocorrência de uma clínica de IC ou seu agravamento.
3. Ecocardiografia com determinação da PV e contratilidade segmentar no caso de surgimento da clínica de IC ou agravamento.
4. ECG – teste de estresse em pacientes com síndrome da dor alterada na ausência de anormalidades no ECG (síndrome WPW, depressão ST superior a 1 mm em repouso ou bloqueio completo do LDL).
5. Na presença de anormalidades no ECG referidas no parágrafo 4, – teste de radionuclídeos. Com histórico de revascularização, além de dados duvidosos dos testes de ECG.
6. Angiografia coronariana em pacientes com angina de peito 3 FC, apesar da terapia medicamentosa máxima.

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