Sintomas do pé diabético e tratamento nos estágios inicial e avançado

O pé diabético é uma síndrome que se desenvolve no contexto de neuropatia diabética, micro ou macroangiopatia, osteoartropatia.

Este é um grupo de alterações anatômicas e funcionais, que são caracterizadas por aumento de trauma e infecção dos tecidos moles dos pés. No futuro, é possível o desenvolvimento de um processo nulótico purulento, cujo único tratamento será a amputação do membro afetado.

Na maioria dos pacientes, a amputação é precedida por um tratamento conservador de um processo purulento-necrótico, acompanhado pela formação de úlceras, fleuma, abscessos e outras complicações. Eles agravam significativamente o curso do diabetes mellitus, pioram o estado geral do paciente e podem até causar a morte (em 12,5 – 50% dos casos).

O que é isso?

A síndrome do pé diabético (SDS) é um complexo de complicações tardias decorrentes do diabetes mellitus, acompanhado por processos nulóticos purulentos, ulceração e danos aos tecidos da articulação óssea. Todas essas anomalias se desenvolvem devido a alterações específicas que ocorrem nos nervos periféricos, vasos sanguíneos, pele, tecidos moles, ossos e articulações.

Em 1987, os especialistas em diabetes identificaram o WDS como uma complicação grave separada do diabetes, juntamente com lesões patológicas do aparelho visual, sistema urinário (em particular, rins), sistema nervoso central e sistema cardiovascular. A frequência de amputações associadas a esse distúrbio aumenta a cada ano e prevalece entre os pacientes do sexo masculino.

Classificação

O pé diabético tem sua própria classificação, que o gradiente:

  • em forma;
  • pela presença de complicações concomitantes.

Na endocrinologia moderna, são distinguidas três formas de síndrome do pé diabético:

  1. Forma neuropática. Processos destrutivos ocorrem nos tecidos do pé associados à presença de uma complicação do diabetes no paciente, como a polineuropatia diabética.
  2. Forma neuroquímica. Seu desenvolvimento está associado à presença de angiopatia diabética.
  3. Forma osteoartropática (isquêmica). Ela, por sua vez, é dividida em três etapas:
  • a fase aguda, que é dividida em períodos positivos e negativos de raios-x;
  • fase subaguda;
  • forma crônica.

De acordo com a presença de complicações, a síndrome do pé diabético é dividida em:

  • isquemia crônica crítica de membro;
  • uma úlcera, cuja localização e gravidade são determinadas por Wagner (de 0 a 5);
  • Síndrome de Menkeberg;
  • fraturas patológicas;
  • deformação do pé, etc.

De acordo com a classificação de Wagner, o SDS é dividido em 6 etapas:

  1. A fase zero não é acompanhada por sintomas graves. Durante um exame visual, o pé parece completamente saudável, mas o paciente ainda está incluído no grupo de risco, pois possui diagnóstico de diabetes mellitus.
  2. O primeiro estágio é acompanhado pela formação de úlceras localizadas na superfície da pele do pé. Não há evidência de infecção. O tratamento começa imediatamente após a detecção de lesões e é realizado com tratamento anti-séptico de defeitos de pele.
  3. O segundo estágio é caracterizado por uma lesão ulcerativa mais profunda dos pés. Tecido muscular e tendões estão envolvidos no processo patológico. É durante esse período, quando ainda não há inflamação clara, que os pacientes costumam procurar orientação médica.
  4. Com a transição do SDS para o terceiro estágio, são observadas lesões ulcerativas das camadas profundas da pele, tendões e músculos. Os pacientes se queixam de uma sensação de desconforto decorrente dos movimentos, então tentam se mover menos. Durante esse período, um único flegmão, abscessos e erupções cutâneas pustulares começam a se formar no membro doente. O tratamento é realizado através do uso de antibióticos, mas pode ser necessário remover cirurgicamente o tecido afetado.
  5. O quarto estágio é caracterizado pelo desenvolvimento de gangrena na área dos dedos e do antepé. O tratamento inclui antibioticoterapia e fisioterapia.
  6. A quinta etapa é a mais difícil. Neste momento, uma extensa gangrena de todo o pé se desenvolve. A amputação do membro é o único tratamento.

Causas e grupos de risco

A síndrome do pé diabético é uma complicação do diabetes. Esta doença endócrina pode ser chamada a única razão para o desenvolvimento da SDS.

A patogênese desse distúrbio patológico é baseada em um excesso prolongado de glicose no sangue humano. A hiperglicemia torna os vasos sanguíneos grandes e pequenos frágeis e quebradiços, o que leva ao desenvolvimento de micro e macroangiopatia, respectivamente. Como resultado disso, o trofismo (nutrição) dos tecidos muscular, nervoso e ósseo das extremidades inferiores e do corpo como um todo se deteriora significativamente.

As pernas desse distúrbio sofrem primeiro porque estão localizadas longe do coração. Processos hipotróficos e degenerativos que ocorrem nas terminações nervosas levam ao desenvolvimento de neuropatia diabética.

Importante! O risco de desenvolver síndrome do pé diabético é aumentado em pacientes com diabetes que fumam ou bebem álcool. Defeitos congênitos no desenvolvimento do pé também aumentam significativamente a probabilidade dessa complicação.

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Grupos de risco

Em aproximadamente 40-50% dos pacientes com diabetes mellitus, é observado o desenvolvimento da síndrome do pé diabético. Os critérios para atribuir pacientes a um grupo de risco são os seguintes:

  • a presença de sintomas de neuropatia periférica;
  • falta de pulso nas artérias dos pés;
  • processos de deformação nos tecidos dos pés;
  • a presença de sinais de hiperqueratose acentuada dos pés;
  • úlceras, processos nulóticos purulentos ou amputações na história do paciente.
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Na prática endocrinológica, é habitual distinguir três grupos de risco para o desenvolvimento de SDS:

  1. O primeiro grupo de risco. Em todos os pontos dos pés, a sensibilidade não é prejudicada e a pulsação nas artérias é sentida bem. Esses pacientes devem ser submetidos a exames anuais pelo médico.
  2. O segundo grupo de risco. A sensibilidade dos pés é visivelmente piorada, o pulso distal está ausente e são notados processos de deformação. Os pacientes devem ser examinados a cada 6 meses.
  3. O terceiro grupo de risco. Na presença de úlceras e / ou amputações na história, há sinais pronunciados de neuropatia. Os pacientes desse grupo de risco são examinados a cada 3 meses.

Sintomas de um pé diabético

Dependendo da prevalência de um motivo ou de outro, a síndrome é dividida em formas neuropática e neuroquímica. Cada forma de pé diabético tem seus próprios sintomas. Vamos considerá-los com mais detalhes.

AssinarForma neuropáticaForma neuroquímica
A aparência das pernas
  • Pé quente
  • Artérias palpadas
  • A cor pode ser normal ou rosada.
  • O pé está frio (na presença de infecção, pode estar quente)
  • Cabelo cai na canela
  • Rubeose (vermelhidão) da pele
  • Vermelhidão cianótica da sola.
Localização de úlceraZona de alta tensão mecânicaPiores áreas de suprimento de sangue (calcanhar, tornozelos)
A quantidade de líquido no fundo da feridaFerida molhadaA ferida está quase seca
DorMuito raroNormalmente pronunciado
A pele ao redor da feridaMuitas vezes, hiperqueratoseMagro, atrófico
Fatores de Risco
  • Diabetes tipo 1
  • Idade jovem
  • Abuso de álcool
  • Idade avançada
  • Doença cardíaca coronária e derrames passados
  • Fumador
  • Colesterol elevado (consulte a Norma sobre o colesterol)

Forma neuropática

A forma neuropática do pé diabético pode ocorrer como úlcera neuropática, osteoartropatia e edema neuropático. Uma lesão neuropática se desenvolve nas áreas do pé sujeitas à maior pressão – entre as falanges dos dedos, no polegar, etc. Calos, áreas densas de hiperqueratose, sob as quais a úlcera se forma, aqui são formadas. Com uma úlcera neuropática, a pele é quente e seca; abrasões, rachaduras profundas, úlceras dolorosas com bordas hiperêmicas e edematosas são encontradas no pé.

A osteoartropatia ou articulação de Charcot, como forma de pé diabético, é caracterizada pela destruição do aparelho osteoarticular, que se manifesta por osteoporose, fraturas espontâneas, inchaço e deformação das articulações (geralmente o joelho). Com o edema neuropático, o líquido intersticial se acumula nos tecidos subcutâneos, o que agrava ainda mais as alterações patológicas nos pés.

Para vários tipos da forma neuropática do pé diabético, é típico manter a pulsação nas artérias, diminuir os reflexos e a sensibilidade, lesões ulcerativas indolor do tecido necrótico com uma quantidade significativa de exsudato, localização de úlceras em locais de maior carga (nos dedos, na sola), deformidades específicas do pé (em forma de gancho, tipo martelo dedos, cabeças ósseas salientes).

Forma isquêmica

Na estréia, a forma isquêmica da síndrome do pé diabético se manifesta por dor nas pernas ao caminhar, fadiga nas pernas, alternando com flacidez, após o que se desenvolve edema persistente do pé. O pé é pálido e frio ao toque, a pulsação nas artérias do pé é enfraquecida ou ausente. No contexto da pele pálida, áreas de hiperpigmentação são frequentemente visíveis.

Normalmente, a presença de calos que não cicatrizam por muito tempo nos dedos, calcanhares, superfície lateral das articulações metatarsofalângicas I e V, tornozelo. Posteriormente, úlceras dolorosas se desenvolvem em seu lugar, cujo fundo é coberto com uma crosta de cor marrom-preta. Exsudação excessiva é atípica (necrose da pele seca).

Durante a forma isquêmica do pé diabético, quatro estágios são diferenciados: um paciente com o primeiro estágio pode andar cerca de 4 km sem dor; do segundo – aproximadamente 1 m; do terceiro – menos de 200 m, em alguns casos a dor ocorre em repouso; o quarto estágio é caracterizado por isquemia crítica e necrose dos dedos, levando a gangrena do pé ou da perna.

Como é um pé diabético na fase inicial: foto

Nos primeiros sinais de mal-estar, um paciente com diabetes deve consultar um especialista e descrever em detalhes os sintomas associados ao pé diabético.

Como um pé diabético se parece na fase inicial pode ser visto na foto:

diagnósticos

O diagnóstico da síndrome do pé de diagnóstico deve ser abrangente e abrangente. O exame é realizado não apenas pelo endocrinologista responsável, mas também:

  • um oftalmologista;
  • neuropatologista;
  • angiosurgião;
  • ortopedista;
  • cirurgião.

Um esquema de exame aproximado para todos os pacientes com SDS ou uma predisposição para o seu desenvolvimento, durante cada exame subseqüente por um médico, inclui:

  • avaliação do déficit neurológico de acordo com a escala do IVA;
  • medir o limiar da sensibilidade à vibração usando um diapasão e / ou biotensiômetro;
  • determinação do nível de glicose e hemoglobina glicosilada no sangue;
  • medição da concentração de lipídios no sangue: LDL, HDL, colesterol, triglicerídeos;
  • medição do índice tornozelo-braquial usando um aparelho Doppler especial;
  • medição do estresse transcutâneo de oxigênio.

No segundo grau de SDS, de acordo com Wagner, os pacientes também recebem dopplerografia por ultra-som e mapeamento duplex colorido das artérias da perna. É necessária consulta ao angiosurgião.

Pessoas com deformidade do pé e hiperceratose são submetidas a uma radiografia dos pés e são encaminhadas para consulta ortopédica. No estágio tardio da síndrome, quando existem lesões ulcerativas graves nos pés, estudos microbiológicos da secreção da ferida e radiografia dos pés são realizados regularmente em pacientes.

Tratamento do pé diabético

O tratamento da SDS depende diretamente da forma da patologia e de sua gravidade. Todas as ações durante a terapia devem ter como objetivo:

  • descarga física do membro afetado;
  • eliminação de sintomas locais;
  • alívio do processo infeccioso e inflamatório.

Se o tratamento do pé diabético com medicamentos não ajudar (o que é observado nos últimos estágios da doença), o membro afetado é amputado.

Preparações para o tratamento do pé diabético

Um componente obrigatório do regime de tratamento para a forma necrótica ulcerativa da SDS é a antibioticoterapia. Um grupo de medicamentos, bem como medicamentos específicos para o tratamento do pé diabético, são prescritos pelo médico estritamente individualmente. Tudo depende dos resultados de estudos bacteriológicos da ferida.

Assim, estudos demonstraram que os macrólidos são ineficazes na presença de bactérias piogênicas em uma úlcera infectada. E os medicamentos do grupo aminoglicosídeo são extremamente nefrotóxicos. Por esses motivos, seu uso deve ser realizado somente sob a supervisão do médico assistente. Se a SDS foi complicada pelas manifestações clínicas da osteomielite, juntamente com antibióticos, os pacientes recebem medicamentos com atividade osteotrópica (Clindamicina).

Com base no possível perigo de usar macrólidos e aminoglicosídeos, na maioria das vezes os médicos recorrem à nomeação de penicilinas e cefalosporinas protegidas. Ao mesmo tempo, são selecionados medicamentos que apresentam uma ampla gama de efeitos terapêuticos. A duração do tratamento geralmente excede a média aceitável, que está associada à inibição da imunidade geral e local.

Importante! A ocorrência de dor, odor desagradável, descarga intensa da ferida sugere reinfecção da úlcera! Os sinais de recolocação da infecção também diminuem a taxa de cicatrização de feridas e sangramento do tecido de granulação.

Tratamento local

Úlceras nas pernas, apesar do uso sistêmico de antibióticos, devem ser tratadas com preparações tópicas (soluções):

  • Dioxina 1%;
  • Clorexidina 0,02%;
  • Iodopiron 1%.

Não use soluções alcoólicas para o tratamento de úlceras, bem como permanganato de verde e potássio brilhante. Tais preparações secam muito a pele, reduzindo assim a taxa de cicatrização de lesões na pele. O mesmo se aplica aos curativos de pomada.

O peróxido de hidrogênio também não é recomendado, pois tem um efeito tóxico no tecido de granulação.

A terapia local para a forma isquêmica da SDS é diferente da das úlceras neuropáticas. Nesse caso, é dada preferência ao uso de uma solução de iodopiron ou seus substitutos. O uso de pensos hidrocolóides, alginantes e de hidrogéis, bem como quaisquer géis, unguentos ou linimentos, é estritamente contra-indicado.

Uso de curativos

Hoje, ao aplicar curativos para o tratamento de úlceras no CDS, os médicos são guiados pelo princípio da cicatrização úmida de tais defeitos. Na maioria das vezes, é dada preferência a pensos hidrocolóides (por exemplo, Hydrocoll), que têm um efeito de adsorção moderado. Eles hidratam a úlcera e aceleram o processo de purificação.

Descarregando o membro afetado

Os pacientes devem levar em consideração que mesmo sapatos ortopédicos de alta qualidade não fornecerão o resultado esperado na presença de SDV. Além disso, seu uso é estritamente contra-indicado na presença de úlceras únicas ou múltiplas.

Quando os defeitos estão localizados nos dedos ou na área das cabeças dos ossos metatarsais, é usado um meio sapato de descarga. Sob sua influência, existe um alinhamento relativo do fluxo sanguíneo arterial, o que contribui para a rápida cicatrização de feridas e úlceras.

Seleção de sapatos

O principal problema para um paciente com diabetes é a seleção de sapatos. Devido à diminuição da sensibilidade tátil, os pacientes usam sapatos apertados e desconfortáveis ​​por anos, causando danos permanentes à pele. Existem critérios claros pelos quais um diabético deve escolher sapatos.

Sapatos corretosSapatos errados
Couro genuíno, macio, não deve haver costuras ásperas no interior (verifique manualmente)Sapatos de pano – não mantenha uniforme
Livre, adequado para plenitude, tamanho e alturaTamanho apertado e inadequado (mesmo que os sapatos não pareçam apertados)
Sapatos com dedos largos e fechados para impedir que os dedos sejam beliscados. Chinelos em casa com salto e nariz fechados, salto acima do pano de fundo.Sapatos com dedos abertos ou nariz estreito, sandálias, chinelos, nos quais é fácil ferir a perna. Não deve haver nariz aberto, tiras entre os dedos, pois isso fere os dedos.
Usando sapatos de biqueira de algodãoUsar sapatos com os pés descalços ou com pés sintéticos
Calcanhar de 1 a 4 cmSapatos de salto alto ou sola plana – nervos, vasos sanguíneos são lesionados, o pé está deformado.
Seleção de sapatos para espaços em branco de papelão (contorno dos pés circulado em papel)A seleção de sapatos apenas de acordo com seus sentimentos. Você não pode esperar que os sapatos estejam espalhados, os sapatos devem estar confortáveis ​​a partir do momento da compra
Trocas regulares de sapatosUsando sapatos há mais de 2 anos
Sapatos individuaisUsando sapatos de outra pessoa
Recomenda-se a compra de sapatos à tarde. É melhor escolher sapatos para uma perna inchada e cansada, e ela será adequada a qualquer momento.Não meça ou compre sapatos.

Tratamento cirúrgico do pé diabético

Se o tratamento conservador do pé diabético for ineficaz, o paciente recebe uma cirurgia. Seu volume depende da gravidade do processo necrótico ulcerativo.

Em 2-3 etapas do desenvolvimento do processo patológico, é possível executar o tratamento cirúrgico local de uma úlcera péptica. Durante a manipulação, o médico remove tecido necrótico, depósitos fibrinosos e hiperqueratose. O procedimento é realizado sob anestesia local.

No final da operação, o fundo da úlcera é examinado usando uma sonda de botão. Isso é feito para identificar flacidez purulenta ou excluir sua presença. Depois disso, a ferida é lavada com uma solução anti-séptica, é aplicada uma bandagem, que é selecionada levando em consideração a gravidade do processo patológico.

Os especialistas observam que, devido à lesão predominante das pequenas artérias distais na síndrome do pé diabético, a aplicação de um shunt nem sempre é possível e aconselhável. Nos últimos anos, as técnicas de angioplastia com stent e balão têm sido cada vez mais utilizadas em pacientes com SDS.

Anteriormente, o stent só podia ser realizado nas artérias femoral e poplítea. Hoje, porém, a melhoria contínua dos métodos protéticos tornou possível realizar o procedimento na área de outras artérias – tornozelo e pé. No entanto, tal operação é possível somente após consulta com um cirurgião vascular.

Nos últimos estágios da síndrome, o único método de tratamento é a amputação do pé ou membro (dependendo do grau de disseminação do processo gangrenoso). Nesse caso, o paciente fica parcialmente desativado e um grupo de incapacidades é designado a ele.

Estágio negligenciado

Previsão

O prognóstico para a SDS é ambíguo, uma vez que a detecção mais precoce da doença só é possível com a consciência e a atenção do paciente. Com o diagnóstico oportuno dessa complicação do diabetes mellitus, a ausência de deformação e processos necróticos ulcerativos, as previsões são relativamente desfavoráveis. Mas com a transição da síndrome para os estágios finais do desenvolvimento, eles pioram acentuadamente. A falta de tratamento adequado ou a sua ineficiência é a causa da amputação do membro.

Recomendações clínicas e prevenção

Está longe de ser sempre possível impedir o desenvolvimento de SDS, mas existem várias regras, observando que pacientes com diabetes podem reduzir o risco de uma complicação desse tipo. Para prevenir a síndrome do pé diabético, você deve:

  • lave os pés diariamente e drene-os bem;
  • examine regularmente e cuidadosamente os pés para detectar feridas, arranhões ou rachaduras que não cicatrizam;
  • evitar a formação de calos, calos, bolhas;
  • evitar unhas encravadas, cortá-las regularmente;
  • recusar o uso de almofadas de aquecimento, principalmente as elétricas;
  • excluir andar descalço;
  • levar um estilo de vida moderadamente ativo (até onde a doença subjacente permitir);
  • siga as regras da dieta em diabetes;
  • use palmilhas especiais para descarregar o pé;
  • excluir o uso de emplastros de milho;
  • não use meias, meias, “vestígios” com costuras no pé;
  • nunca calce com o pé descalço, principalmente se o sapato não tiver palmilha;
  • cortar as unhas dos pés apenas retas (em um semicírculo – inaceitável!);
  • evite a exposição aos pés a altas temperaturas (em particular, não os mantenha na água quente por um longo período de tempo);
  • com transpiração excessiva dos pés, use talco especial, pó de pó e outros agentes secantes;
  • verifique diariamente os sapatos quanto a objetos estranhos e danos internos (essa abordagem ajuda a evitar a formação de calos);
  • com o desenvolvimento da neuropatia diabética, a temperatura da água no banho ou na bacia projetada para lavar os pés deve ser verificada apenas com um termômetro: é inaceitável experimentá-lo com o pé ou a mão;
  • se recusar a cortar ou descascar calos, e se eles forem formados, entre em contato imediatamente com um dermatologista ou endocrinologista (o mesmo se aplica a situações em que as unhas crescem ou várias rebarbas na forma dos dedos dos pés);
  • escolha os sapatos certos: eles devem ser feitos de materiais naturais de alta qualidade, não apertar o pé, mas também não dar um tapa nele.

De grande importância na prevenção da SDS é a medição regular de açúcar no sangue e a tomada de medicamentos prescritos pelo seu médico. E no caso de sintomas perturbadores ou alterações suspeitas nos tecidos do pé, é necessário recusar-se a tomar medidas independentes e imediatamente se inscrever para uma consulta com um médico.

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