Tratamento de pacientes com AVC isquêmico

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Nos últimos anos, o número de derrames cerebrais (IM) vem aumentando progressivamente em todo o mundo, principalmente devido a distúrbios isquêmicos da circulação cerebral. Nas próximas décadas, os especialistas da OMS sugerem um aumento adicional no número de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, devido ao aumento do número de idosos e à prevalência significativa de fatores de risco de infarto do miocárdio, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, tabagismo etc. O problema do infarto do miocárdio é relevante na Ucrânia, cerca de 100-120 Milhares de pessoas sofrem derrame todos os anos. O MI é a principal causa de morte e incapacidade nos países desenvolvidos do mundo; anualmente, cerca de 4,5 milhões de pessoas morrem devido a derrames.
O AVC impõe obrigações especiais aos familiares do paciente e se torna um fardo socioeconômico pesado para a sociedade. Na Europa, representa cerca de 4% de todos os custos com saúde. Por exemplo, na França, o custo dos cuidados pós-AVC por um ano e meio por paciente é de 19 513 euros.
A prevalência de IM nos últimos anos, a alta taxa de mortalidade e a incapacidade a ela associada, determinam o grande significado médico e social dessa doença.

Nos últimos anos, graças ao uso de métodos modernos de neuroimagem (tomografia por emissão de pósitrons, ressonância magnética, tomografia computadorizada), estudos do sistema vascular do cérebro, métodos bioquímicos, novos dados surgiram sobre a fisiopatologia da isquemia cerebral aguda, o que mudou a maneira como encaramos a estratégia e as táticas de tratamento de pacientes com AVC isquêmico agudo. 8. Os conceitos de “sombra parcial isquêmica” e “janela de possibilidades terapêuticas” tiveram o maior impacto. Estudos realizados nas décadas de 80 a 90 do século XX mostraram que, como resultado da oclusão dos vasos ou hipoperfusão do tecido cerebral em poucos minutos, ocorre a morte celular necrótica. Mas ao redor da zona, uma área de "sombra parcial isquêmica" é formada, na qual os neurônios ainda não morreram, mas o fluxo sanguíneo cerebral é significativamente reduzido. Essa zona pode se transformar em um ataque cardíaco como resultado de um dano neuronal secundário. Basicamente, a formação de um infarto cerebral ocorre dentro de 3-6 horas. Esse período foi chamado de “janela terapêutica”. Foi esse conceito que mudou a atitude em relação ao derrame, reconhecendo-o como uma condição de emergência que requer cuidados médicos de emergência nos primeiros minutos, horas desde o momento de seu desenvolvimento.
Uma grande influência na escolha da estratégia de tratamento para pacientes com AVC isquêmico agudo, bem como na prevenção secundária, foi exercida pelo conceito de heterogeneidade do AVC, que indicou uma variedade de mecanismos etiológicos e patogenéticos para o desenvolvimento de isquemia cerebral aguda [5,10].
Distinguem-se os seguintes subtipos de acidente vascular cerebral isquêmico: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, hemodinâmico, de acordo com o tipo de microoclusão hemorreológica.
Os resultados da medicina baseada em evidências influenciam a estratégia para o tratamento e prevenção do AVC isquêmico. Nos últimos anos, muitos estudos multicêntricos foram realizados, comprovando as vantagens e desvantagens dos medicamentos, abordagens para o tratamento do AVC isquêmico.
Os conceitos listados, dados de medicamentos baseados em evidências formaram a base das recomendações da Iniciativa Europeia para a Prevenção e Tratamento do AVC, bem como as recomendações da American Stroke Association 13, que ainda não se tornaram disponíveis para uma ampla gama de médicos.
Numerosos estudos [14,15] mostraram que o resultado do IM é significativamente afetado pela organização do atendimento ao paciente, que consiste em várias etapas: pré-hospitalar, hospitalar, tratamento de reabilitação, dispensário. A continuidade do tratamento em todas as etapas é importante.

Estágio pré-hospitalar
O estágio pré-hospitalar desempenha um papel importante no sistema de assistência médica a pacientes com AVC. É realizado por equipes de emergência neurológicas lineares ou especializadas, neurologistas, terapeutas, médicos de família.
As tarefas mais complexas e cruciais nesta fase são o diagnóstico preciso e rápido do AVC e o diagnóstico diferencial com outras doenças associadas a danos cerebrais. Paralelamente à avaliação do estado neurológico, é realizada uma avaliação das funções vitais (respiração, circulação sanguínea). O exame do paciente começa com uma avaliação da adequação da oxigenação, medição da pressão arterial, determinação da síndrome convulsiva, agitação psicomotora. A oxigenação é fornecida pela eliminação da retração da língua, limpeza das vias aéreas, introdução do ducto e com indicações (taquipneia 35-40 por minuto, aumento da cianose, distonia arterial), transferindo o paciente para ventilação pulmonar artificial.
Numerosos estudos 17 mostraram que a pressão arterial (PA) não deve ser reduzida se não exceder 200-220 mm Hg. Art. para sistólica e 120-140 mm RT. Art. para pressão diastólica.
A terapia anti-hipertensiva, se necessário, é realizada com cautela com captopril 6-12,5 mg por OS, clonidina (clopidina 0,01% – 0,5-1,5 ml por via intramuscular ou 0,15-0,075 mg por OS). Nesse caso, a pressão arterial deve ser reduzida em não mais que 15 a 20% do valor inicial. Em pacientes com hipotensão, recomenda-se o uso de drogas com efeito vasopressor (dopamina na dose de 18 μg / kg / min por via intravenosa e / ou adrenalina intravenosa na dose de 2-10 μg / kg / min).
Pacientes com insuficiência cardíaca crescente são prescritos glicosídeos cardíacos.
Para interromper a síndrome convulsiva que se desenvolve em alguns pacientes, recomenda-se o uso de medicamentos do tipo benzodiazepínico (Sibazon, Relanium, Seduxen), administrados por via intravenosa, em casos graves, o tiopental de sódio. Os mesmos medicamentos são usados ​​para interromper a agitação psicomotora.
No estágio pré-hospitalar, é necessário realizar atividades destinadas a prevenir o desenvolvimento de edema cerebral. Para esse efeito, é necessário colocar o paciente em uma cama, cuja extremidade da cabeça é elevada 20 a 30 cm e eliminar a compressão das veias do pescoço.
Depois disso, organize a entrega urgente do paciente a um departamento especializado em acidente vascular cerebral. Pacientes com IM devem ser hospitalizados o mais rápido possível. A dependência direta do prognóstico do AVC no momento do início do tratamento é claramente comprovada [19,20].

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Estágio hospitalar
A fase hospitalar de tratamento para pacientes com IM consiste em terapia intensiva, realizada nos departamentos de AVC ou reanimação de hospitais multidisciplinares (de acordo com a ordem do Ministério da Saúde da Ucrânia nº 297 “No atendimento médico de curto prazo, estamos felizes com a patologia cerebrovascular” de 30.07.02 de julho de 30). Esses departamentos devem estar equipados com modernos equipamentos de diagnóstico, incluindo tomografia computadorizada ou ressonância magnética e trabalhar XNUMX horas por dia, e também devem ter pessoal treinado para o gerenciamento desses pacientes. Uma condição indispensável é a presença de neurocirurgiões na equipe, uma vez que cerca de XNUMX% dos pacientes precisam de conselhos ou ajuda.
O exame de um paciente na admissão na enfermaria do hospital deve começar com uma avaliação do status neurológico e das funções vitais, a adequação da oxigenação, pressão arterial e presença de convulsões.
Um exame neurológico de um paciente inclui uma avaliação do nível de vigília (de acordo com a escala de Glasgow) e do grau de déficit neurológico (de acordo com as escalas Escandinava ou Gusev, Skvortsova ou outras escalas). Imediatamente após o exame, é realizada tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro para determinar a natureza do derrame, o tamanho e a localização da lesão. Em quase 80% dos casos, durante os primeiros dias após o início da doença, a TC do cérebro revela uma zona de densidade reduzida que é clinicamente consistente com infarto cerebral [21, 22].
Note-se que nas primeiras horas o foco pode não ser visualizado durante uma tomografia computadorizada. No entanto, o método de neuroimagem permite excluir a presença de hemorragia, que é crucial para determinar as táticas de tratamento adicional, inclusive cirúrgico. A ressonância magnética é mais sensível que a TC, pois nas primeiras horas de um derrame isquêmico quase sempre revela alterações na substância do cérebro, inclusive no tronco cerebral. No entanto, a RM é menos informativa na presença de hemorragia; portanto, o método CT é um padrão internacional para o diagnóstico de acidente vascular cerebral e é amplamente utilizado mesmo em clínicas bem equipadas no mundo onde são tratados pacientes com acidentes vasculares cerebrais agudos. A TC do cérebro permite determinar a localização, tamanho do foco, edema cerebral, deslocamento das estruturas medianas e outras patologias.
Após a TC, é realizado um mínimo de testes de diagnóstico: ECG, ultra-som Doppler, exame optometrista e exames laboratoriais. Estes últimos incluem um hemograma com contagem de plaquetas e hematócritos, glicemia, eletrólitos plasmáticos, gases sangüíneos, osmolaridade, fibrinogênio, tempo parcial de tromboplastina ativada, nível de uréia, creatinina, coeficiente de normalização internacional e outros.
Após os exames, que são realizados da melhor maneira na sala de emergência e no departamento de raios-X, o neurologista e o neurocirurgião reexaminam os pacientes, e as táticas de gerenciamento de pacientes serão determinadas.
Outros procedimentos de diagnóstico (radiografia do crânio, órgãos torácicos, EEG, consulta endocrinologista, ecocardiografia) são realizados de acordo com as indicações já existentes no departamento de AVC, onde é realizado o monitoramento diário do estado neurológico, nível de consciência, pressão arterial, freqüência cardíaca, temperatura corporal, composição gasosa do sangue.
A monitorização eletrocardiográfica é necessária para alguns pacientes; é recomendada nas primeiras 48 horas de um acidente vascular cerebral para pacientes com cardiomiopatias diagnosticadas, arritmias cardíacas (incluindo uma história), pressão arterial instável, sinais clínicos de insuficiência cardíaca e infarto cerebral no córtex insular.

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Tratamento de AVC Isquêmico
O tratamento do AVC isquêmico agudo consiste em terapia geral, diferenciada (tratamento patogenético), terapia e prevenção de complicações, reabilitação precoce e prevenção secundária.
Antes de iniciar o tratamento no departamento de AVC, com base nos estudos, é necessário determinar o subtipo de AVC isquêmico (aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, hemodinâmico, associado a distúrbios hemorreológicos do sangue), a escolha da terapia depende disso (trombólise, anticoagulantes, regulação da hemodinâmica geral, tratamento da fibrilação atrial .). Também é importante para determinar uma estratégia de prevenção secundária.
A terapia geral do AVC visa restaurar órgãos e sistemas vitais. Inclui correção de distúrbios respiratórios, regulação das funções do sistema cardiovascular, normalização do equilíbrio água-eletrólito, controle do metabolismo da glicose e temperatura corporal.
Correção de distúrbios respiratórios. O monitoramento das funções da respiração externa e do oxigênio no sangue é realizado usando um oxímetro de pulso. Pacientes com hipoxemia (saturação de oxigênio de 140 mmHg) mostram o uso de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio 0,5-1,0 mg / kg / min.A pressão arterial reduzida não deve ser acentuada, antagonistas do cálcio (nifedipina) não devem ser usados ​​por via sublingual para evitar uma abaixando a pressão sanguínea [25].
Significativamente menos frequentemente em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico, ocorre hipotensão arterial.
Pacientes com hipotensão precisam restaurar o volume de sangue circulante realizando terapia de infusão (reopoliglucina, amido hidroxietil, NaCl 0,9%) e / ou usando dobutamina 5-50 mg / h [18].
Normalização do balanço água-eletrólito. Uma direção muito importante no tratamento geral do AVC agudo é a normalização do balanço hídrico-eletrólito, que deve ser monitorado diariamente para evitar uma diminuição no volume de sangue circulante, um aumento no hematócrito e uma diminuição nas propriedades reológicas do sangue [26]. O grupo de risco a esse respeito é composto por pacientes idosos com tendência à desidratação. No entanto, a infusão excessiva aumenta o risco de desenvolver edema cerebral e edema pulmonar. Para os pacientes que já desenvolveram edema cerebral, recomenda-se manter um balanço hídrico negativo de 300-350 ml. Pode ser necessária administração adicional de fluido em pacientes com temperatura corporal acima de 37,5 ° C, com diarréia, vômito, hiperidrose grave. As soluções de glicose hipotônica são contra-indicadas (NaCl a 0,45%), seu uso aumenta o risco de desenvolvimento de edema cerebral.
Monitorando o metabolismo da glicose. É necessário monitorar regularmente o nível de glicose no sangue, especialmente em pacientes com diabetes. Sabe-se que hiper e hipoglicemia têm um efeito negativo no resultado do AVC isquêmico [27]. Recomenda-se o uso de insulina em pacientes com um nível de glicemia> 10 mmol / L. As infusões de uma solução de glicose a 10-20% são indicadas para pacientes com hipoglicemia 185/110 mm Hg, bem como se o derrame se desenvolveu em um sonho. Como os agentes trombolíticos aumentam o risco de sangramento, a eficácia e a segurança de seu uso devem ser discutidas com o paciente e seus familiares antes de iniciar o tratamento. Os principais trombolíticos cerebrais são atualmente reconhecidos como um ativador do plasminogênio tecidual, a uroquinase. A administração intravenosa de ativador do plasminogênio (rt-PA) na dose de 0,9 mg / kg (10% da dose é administrada em bolus e depois lentamente durante 60 minutos) nas primeiras 3 horas desde o início do AVC. Em pacientes individuais, o rt-PA pode ser administrado entre 3 e 6 horas. A administração intravenosa de estreptoquinase não é recomendada, pois há uma alta probabilidade de sangramento [49]. Pacientes com oclusão basilar aguda e com oclusão da artéria cerebral média proximal são injetados intra-arterialmente com prouroquinase ou ativador de plasminogênio tecidual (em centros especializados).
Apesar da eficácia comprovada, a terapia trombolítica é usada na Europa apenas em 1-7% dos pacientes com AVC isquêmico, o que está associado a critérios rigorosos para a seleção de pacientes para esse método de tratamento.
Enzimas desfibrinizantes. Estudos demonstraram que o uso de ancrod (uma enzima do veneno de cobra), nas primeiras 3 horas após o desenvolvimento de um derrame e depois por 5 dias, melhora significativamente o resultado do derrame isquêmico [50].
Anticoagulantes. Estudos recentes não confirmaram o ponto de vista aceito sobre a necessidade de prescrição precoce de anticoagulantes em todos os pacientes com AVC isquêmico. A maioria dos pesquisadores acredita que a heparina não pode servir como terapia padrão para todos os subtipos de acidente vascular cerebral isquêmico [51]. As indicações para a nomeação de anticoagulantes são atualmente as seguintes:
• acidente vascular cerebral cardioembólico com alto risco de embolização repetida (fibrilação atrial, válvulas artificiais) Prevenção secundária de acidente vascular cerebral isquêmico
Na segunda semana (10-14 dias) desde o início de um derrame, é realizada profilaxia secundária para evitar o desenvolvimento de um derrame repetido e outros eventos cardiovasculares. A estratégia de prevenção secundária consiste em determinar o subtipo de acidente vascular cerebral, correção de fatores de risco, uso de drogas antiplaquetárias, anticoagulantes, endarterectomia de carótida.
A correção dos fatores de risco inclui, em primeiro lugar, medidas que visam não apenas diminuir a pressão arterial, mas também normalizá-la. A pressão arterial após um derrame (após 2 semanas) deve ser reduzida para 70%, sem déficit neurológico grave. A operação é realizada dentro de 180 dias após um acidente vascular cerebral; estenose – 50-69% sem déficit neurológico grave. O efeito mais favorável da CE deve ser esperado em homens que tiveram um derrame hemisférico; na presença de placas ateroscleróticas instáveis, que podem ser uma fonte de embolia cerebral repetida.
Angioplastia carotídea e stent. Nos casos em que a endarterectomia carotídea é contraindicada ou na presença de estenose em uma parte do vaso não acessível para intervenção cirúrgica, pode ser realizada angioplastia transluminal percutânea (PT) e colocação de stent, indicadas para pacientes com reestenose após CE. Esses pacientes devem receber uma combinação de clopidogrel e aspirina antes e dentro de um mês após o stent.

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Este artigo estabelece os princípios básicos para o tratamento de pacientes com AVC isquêmico no estágio atual.
Uma compreensão clara dos mecanismos patogenéticos individuais do desenvolvimento de uma catástrofe cerebral em um paciente é a chave com a qual você pode escolher um tratamento eficaz nas primeiras horas do desenvolvimento da doença e, assim, reduzir a mortalidade e a incapacidade, proporcionando um prognóstico favorável.

As referências estão no escritório editorial.

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