Principiile utilizării glucocorticoizilor în tratamentul bolilor reumatice, ținând cont de eficacitatea acestora și

Glucocorticoizii (HA) au fost utilizați pe scară largă în medicină încă de la mijlocul secolului XX, după prima experiență de succes în utilizarea cortizolului și hidrocortizonului pentru tratamentul pacienților cu artrită reumatoidă (RA) de către un grup de oameni de știință americani (PS Hench, C. Slocumb, H. Polley, 1948). Rezultatele au fost atât de impresionante încât cercetătorii care au izolat primii hormoni glucocorticoizi din glandele suprarenale și au început să le folosească în scop terapeutic, au primit Premiul Nobel doi ani mai târziu (CE Kendall, T. Reichsten, PS Hench, 1950).

În practica reumatologică modernă, se utilizează HA sintetică, cum ar fi prednison, prednison, metilprednisolon, betametazonă, dexametazonă și triamcinolonă. Nu există o singură boală reumatică în care HA nu ar fi utilizată într-un regim dat, deși rolul și capacitățile acestora diferă semnificativ în funcție de patologia specifică (tabelul 1).

În bolile sistemice ale țesutului conjunctiv și vasculitei, HA sunt medicamente de primă linie, fără de care este imposibil să se realizeze remisie clinică și de laborator. În practica tratării RA, relevanța HA rămâne, în ciuda introducerii medicamentelor biologice modificatoare ale bolilor, deși problemele de dozare și durata terapiei pentru HA în această boală rămân o discuție.

Nomenclatorul și clasificarea Codului civil
Conform compoziției chimice, HA sunt subdivizate în non-fluorurate (prednison, prednisolon, metilprednisolon) și fluorurate (betametazonă, dexametazonă, triamcinolonă, flumetazonă etc.). Prezența de fluor în moleculă scade proprietățile mineralocorticoide, dar este asociată cu riscul de a dezvolta miopatie. Aceasta este baza recomandării pentru a evita utilizarea dexametazonei, triamcinolonului și betametazonei la pacienții cu dermatomiozită sau cu miopatie cunoscută.

HA sintetice sunt mai active decât hormonii naturali, prin urmare, acționează în doze mai mici. Cu un accent similar de acțiune, HA-urile sintetice sunt caracterizate printr-un raport diferit de proprietăți glucocorticoide și mineralocorticoide – respectiv, severitatea efectului antiinflamator și profilurile efectelor secundare diferă. Pe baza acestor diferențe, au fost compilate tabele cu eficiență relativă și doze echivalente de HA (tabelele 2, 3). 5 mg de prednison corespund 4 mg de metilprednisolonă, 0,75 mg dexametazonă sau betametazonă. Activitatea mineralocorticoidă (capacitatea de a reține sodiu, a cauza umflarea, hipertensiunii arteriale) este practic absentă în metilprednisolon, dexametazonă și betametazonă, ușor exprimată în prednisolon, și cea mai ridicată în cortizon și hidrocortizon. În acest sens, cortizonul și hidrocortizonul, care au început triumful terapeutic al HA în urmă cu 70 de ani, sunt utilizate în prezent pentru a trata bolile cu hipofuncție suprarenală și nu în scopuri antiinflamatorii.

GC-urile sunt, de asemenea, clasificate în funcție de durata acțiunii, care depinde de timpul de înjumătățire prin eliminare (tabelul 2). Cortizonul și cortizolul sunt excretate cel mai rapid din organism. Medicamentele cu durată medie includ prednison, metilprednisolon și triamcinolonă, iar medicamentele cu acțiune lungă includ dexametazona și betametazona. Nu este recomandat să prescrieți HA cu un timp de înjumătățire lungă pentru administrarea pe termen lung, pentru a evita inhibarea producerii propriilor hormoni glucocorticoizi. Prin urmare, dexametazona și betametazona sunt utilizate în principal pentru începerea și terapia intensivă. Dacă este necesară o terapie de lungă durată, se preferă prednisonul și metilprednisolonul, care se caracterizează printr-un echilibru optim al efectului antiinflamator și al efectelor secundare.

Mecanisme de acțiune
Pentru utilizarea rațională a HA, este necesar să aveți o idee despre mecanismele de acțiune și caracteristicile acestora la diferiți reprezentanți ai acestui grup de medicamente. Până în prezent, se știe că HA diferă în modurile de realizare a potențialului lor imunosupresiv și antiinflamator. Se disting două moduri de acțiune ale HA: genomic și non-genomic (F. Buttgereit și colab. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (8): 718-22).

Efectele genomice ale HA sunt realizate în doze de ≥2,5 mg în echivalent prednison, prin legarea la receptorii α-citosolici intracelulari (GRα). Efectul terapeutic se dezvoltă nu mai devreme de 30 de minute după formarea complexului hormon-receptor. Prin legarea la GRa, GA-urile acționează pe căile de semnalizare intracelulară de la membrană la nucleu și mediază expresia genelor de sinteză a factorilor proinflamatori și, de asemenea, reglează procesele metabolice vitale în celulă. HA stimulează producerea de lipocortină, care blochează fosfolipasa A2. Drept urmare, descompunerea fosfolipidelor cu formarea acidului arahidonic este blocată și, prin urmare, sinteza leucotrienelor și prostaglandinelor proinflamatorii este perturbată. Blocarea factorului de transcripție nucleară kappa B (NF-κB) inhibă sinteza interleukinelor 1 și 6, factorului de necroză tumorală (TNF-α), metaloproteinazelor. NF-κB afectează de asemenea activitatea de sintază inductibilă de NO, care este asociată cu dezvoltarea stresului oxidativ citotoxic și a răspunsului inflamator sistemic.

Datorită modulării complexe a citokinelor, interleucinelor și a moleculelor de adeziune, precum și a interferenței cu proliferarea și sinteza proteinelor, HA blochează activarea excesivă a aproape toate unitățile celulare ale răspunsului imun inflamator, inclusiv macrofage, monocite, celule endoteliale, bazofile, fibroblaste și limfocite. Astfel, efectele antiinflamatorii și imunomodulatoare ale HA sunt realizate în mai multe moduri paralele.

Efectele non-genomice se dezvoltă în primele secunde și minute după introducerea HA cu doze mari. Acestea se explică prin interacțiunea directă a moleculelor HA cu biomembrane, precum și prin receptorii selectivi ai membranelor steroizi.

Există patru grupuri principale de efecte non-genomice:

1) stabilizarea membranelor celulare și a organelor, scăderea permeabilității endoteliului capilar, protecția celulelor împotriva efectelor citotoxice;
2) inhibarea activității celulelor mononucleare fagocitare;
3) suprimarea migrației leucocitelor în centrul atenției inflamației;
4) scăderea activității funcționale a endoteliocitelor, monocitelor, macrofagelor, granulocitelor neutrofile și fibroblastelor.

Cele mai pronunțate efecte non-genomice au dexametazona și metilprednisolonul. Sunt vândute începând de la 60 mg în echivalent prednison. Prin urmare, aceste medicamente în doze mari sunt utilizate pentru terapia pulsului în reumatologie.

Insumed -   Pot să beau niște vodcă sau coniac pentru diabet

Trebuie menționat că HA blochează cascada inflamatorie la un nivel mai ridicat decât o fac medicamentele anti-inflamatorii nesteroidiene (AINS). Dacă comparăm HA cu alte medicamente antiinflamatoare utilizate pentru tratarea bolilor reumatice (sulfasalazină, săruri de aur, metotrexat, ciclosporină, anticorpi la TNF-α), atunci efectul HA asupra sintezei citokinelor și a altor factori de inflamație, precum și funcțiile celulelor imunocompetente, este mai universal și cuprinzătoare.

Studiul mecanismelor de implementare a numeroase efecte intracelulare ale HA este în desfășurare. Există motive pentru a crede că unele diferențe între HA se datorează caracteristicilor interacțiunii lor cu receptorii. Dovada existenței a două tipuri de receptori glucocorticoizi – GRα și GRβ, care sunt exprimate în citoplasma a aproape toate celulele corpului. Receptorii α sunt recunoscuți ca cei principali în lanțul de realizare a efectelor HA, în timp ce rolul fiziologic al receptorilor β a rămas neclar mult timp. GRβ sunt prezente în cantități mai mici și nu leagă HA. În unele studii, dar nu în toate studiile, s-a constatat că GRβ are un efect negativ dominant asupra transactivării induse de GRα a genelor dependente de HA (CM Bamberger et al. J. Clin. Invest. 1995; 95: 2435-2441. PJ Hauk et al. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2002; 27: 361-367. RH Oakley și colab. J. Biol. Chem. 1999; 274: 27857-27866). Cu alte cuvinte, GRβ este probabil să contracareze realizarea efectelor genomice cunoscute ale HA prin GRα. În bolile inflamatorii autoimune este posibilă supraexprimarea GRβ, ceea ce duce adesea la dezvoltarea rezistenței la HA. Adică existența GRβ poate explica eșecul terapeutic al terapiei HA. Cu toate acestea, există dovezi că reacția GRβ nu este aceeași sub influența diferitelor HA. Conform O. Fruchter și colab., GRβ suprimă transactivarea indusă de GRα stimulată de triamcinolonă, dexametazonă, hidrocortizon și betametazonă, respectiv, 96, 68, 62 și 49%, dar acest lucru nu a fost observat atunci când se utilizează metilprednisolonă (O. Fruchter et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 3505-3509).

Datele obținute indică faptul că metilprednisolona poate fi medicamentul ales pentru dezvoltarea rezistenței la alte HA.

Pulsoterapie
În 1976, ES Cathcart et al. a raportat un efect pozitiv al infuziilor de doze ultrahigh de metilprednisolonă la pacienții cu glomerulonefrită cu lupus și deteriorarea rapidă a funcției renale. Din acel moment, a început formarea conceptului de terapie cu puls cu HA.

Pulsoterapie – administrarea intermitentă de medicamente în doze supraparmacologice pentru a spori efectul terapeutic și a reduce riscul de reacții adverse. În același timp, dozele de HA depășesc 250 mg / zi în echivalent prednison timp de 1-5 zile (F. Buttgerent și colab. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: 718-722).

Pentru terapia pulsului, HA sunt utilizate atât independent, cât și în combinație cu citostatice (cel mai adesea ciclofosfamidă), plasmafereză sau imunoglobulină intravenoasă.

Indicațiile pentru terapia pulsului sunt boli reumatice severe și boli sistemice ale țesutului conjunctiv, cu risc de rezultate periculoase pentru viață (vasculită reumatoidă, curs refractar sever al spondilitei anchilozante, nefrite lupice, leziuni ale sistemului nervos central, vasculită severă, dermatomiozită etc.). Cu vasculita sistemică, pulsoterapia este indicată mai ales în primele etape ale dezvoltării modificărilor inflamatorii ale peretelui vascular, înainte de debutul modificărilor ischemice, necrotice ireversibile ale organelor și țesuturilor (în stadiul inducției remisiei).

Terapia pulsului este contraindicată dacă pacientul are o boală infecțioasă, ulcer stomacal, glaucom, hipertensiune arterială slab controlată (AH), diabet zaharat decompensat (DM). Cu toate acestea, toate contraindicațiile sunt relative atunci când vine vorba de salvarea de vieți.

În realizarea efectului terapeutic pronunțat al dozelor mari de HA, efectele non-genomice rapide joacă un rol important – stabilizarea membranelor celulare și a membranelor organice, scăderea permeabilității endoteliale capilare și protecția celulelor împotriva efectelor citotoxice.

În practica clinică, metilprednisolona, ​​care se caracterizează printr-o acțiune prelungită (24-72 ore după perfuzie) și o natură liniară a legării la proteinele plasmatice din sânge (concentrația de metilprednisolonă în plasma sanguină corespunde dozei de medicament administrat), este utilizată cel mai adesea în practica clinică pentru efectuarea terapiei pulsului cu HA. Efectul antiinflamator al metilprednisolonului este superior în severitate decât cel al cortizonului, hidrocortizonului, prednisolonului și prednisonului, în timp ce mineralocorticoidul practic nu apare.

În funcție de caracteristicile individuale ale pacientului și de situația clinică, medicul poate utiliza una dintre opțiunile pentru terapia pulsului cu HA (V. A. Nasonova, E. L. Nasonov și colab., 2012):

– clasic – metilprednisolonă în doză de 1000 mg / zi picurare intravenoasă 3 zile la rând;
– intensitate medie (terapie „midi” -pulsa) – metilprednisolonă la o doză de 500 mg / zi picură intravenos 3 zile la rând;
– intensitate redusă (terapie cu „mini” -pulse) – metilprednisolonă în doză de 250 mg / zi se scurge intravenos 3 zile la rând.

Nu există indicații speciale pentru terapia pulsului mini, midi și clasic. Regimul este determinat individual, ținând cont de gravitatea afecțiunii, riscul de reacții adverse și contraindicații.
Pentru a preveni reacțiile adverse, trebuie evitată administrarea excesivă de HA și starea pacientului trebuie monitorizată în timpul perfuziei și după. Majoritatea reacțiilor adverse apar în timpul administrării medicamentului sau după câteva ore, foarte rar în a doua sau a treia zi. Datorită faptului că efectele secundare necesită o corecție rapidă (de exemplu, hiperglicemie), pulsoterapia trebuie efectuată doar într-un cadru spitalicesc.

Efecte secundare GK și probleme de siguranță
Intervenția HA sintetică folosită în scopuri terapeutice în diferite căi metabolice ale aproape toate celulele corpului duce la o gamă largă de efecte nedorite (Tabelul 4).

Insumed -   Prevenirea complicațiilor terapiei cu glucocorticoizi

În recomandările Ligii Europene anti-reumatice (EULAR) pentru utilizarea HA sistemică pentru tratamentul bolilor reumatice (Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1560-1567), incidența efectelor secundare a fost clasificată în funcție de studiile controlate aleatorizate (tabelul 5). Toate efectele secundare ale HA sunt dependente de doză, care pot fi observate chiar și în intervalul de doză scăzută – de la 5 la 7,5 mg / zi în echivalent prednison. Unii autori identifică doze minime periculoase sub care evoluția unui efect secundar este puțin probabilă sau nesemnificativă (G. Ruiz-Irastorza și colab. Rheumatology, 2012 iul; 51 (7): 1145-53). Cu toate acestea, conform altor date, pentru majoritatea efectelor nu există o limită a dozei mai mică și, de exemplu, pierderea densității minerale osoase are loc atunci când se ia HA mai mult de 6 luni la orice doză (A. Kavanaugh et al. Rheumatology, 2014; 53 (10): 1742-1751 ).

De asemenea, efectele secundare ale HA sunt clasificate în funcție de momentul apariției. De exemplu, osteoporoza, hiperglicemia și sindromul Cushing sunt observate din timp, din primele luni de tratament, iar cataractele sunt legate de consecințele cumulate întârziate ale administrării prelungite de HA.

În practica clinică, efectele secundare cu adevărat periculoase și inacceptabile ar trebui diferențiate de prejudecățile și stereotipurile care agravează conformitatea și prezintă riscul de eșec terapeutic. Semnificația unor reacții adverse are tendința de a exagera și dramatiza atât pacienții, cât și medicii. Cu toate acestea, odată cu apariția unor molecule de HA mai avansate (în special, metilprednisolon) și a rezultatelor cercetării noi, o serie de mituri au fost eliminate în ceea ce privește efectele secundare ale HA. Este imposibil să transferați automat datele privind profilul slab de toleranță al dozelor mari de HA la pacienții care iau doze mici. În plus, în practica clinică, uneori este dificil să se facă distincția între efectele secundare și semnele de progresie sau complicații ale bolii pentru care sunt prescrise.

Astfel, creșterea greutății corporale caracteristice dozelor mari de HA este minimizată prin utilizarea unor doze mici de molecule moderne de HA și poate fi asociată nu atât cu efectele metabolice ale HA, cât și cu o scădere a activității inflamatorii și o scădere a efectelor cașexiei reumatoide. O creștere similară în greutate a fost observată și la pacienții care au primit inhibitori de TNF-a (MS Jurgens și colab. Arthritis Care Res. 2013; 65 (1): 88-93).

Potrivit lui Piper și colab. HA are mai puțin șanse de a provoca leziuni severe ale tractului gastro-intestinal decât AINS. O creștere dublă a riscului de a dezvolta ulcerații la stomac, descrisă în timpul tratamentului cu HA, este posibilă asociată cu utilizarea combinată de AINS (JM Piper și colab., Ann. Intern. Med. 1991; 114: 735-740).

Conform studiilor, riscul de fracturi osteoporotice la pacienții cu RA care iau HA în doză medie de 8,6 mg / zi pentru prednison este de 33% timp de 5 ani. Cu toate acestea, activitatea inflamatorie a RA și limitarea activității fizice a pacienților cu această boală nu sunt factori de risc mai puțin importanți pentru dezvoltarea osteoporozei decât efectul osteoresorbant al HA (MC Van der Goes. Osteop. Int. 2013; 24: 1429-36).

Unul dintre efectele secundare periculoase ale HA este hiperglicemia, care poate duce la manifestarea diabetului la persoane fără un astfel de diagnostic sau la o eșec a compensării la pacienții cu diagnostic de diabet care urmează tratament. Cu toate acestea, cu monitorizarea atentă a profilului glicemic, acest efect nedorit al HA poate fi compensat cu succes printr-o creștere a dozei de insulină sau a medicamentelor hipoglicemice orale.

Problema evaluării raportului de risc al efectelor secundare și beneficiile prescrierii HA pentru terapia sistemică rămâne relevantă și dezbătută pe larg. În cadrul Congresului EULAR din 2016, a fost introdus un instrument promițător de evaluare a riscurilor – indicele de toxicitate GC (GTI), care este un indicator sumar al efectului GC asupra diferitelor organe și sisteme (EM Miloslavsky și colab., Ann. Rheum. Dis. 2017; 76 ( 3): 543-546). 19 experți din 11 specialități privind utilizarea HA ca urmare a analizei informațiilor și a deciziei consensului au fost elaborate și propuse să evalueze toxicitatea HA pe 31 de indicatori. Componentele acestui indicator sunt estimările indicelui de masă corporală, toleranței la glucoză, hipertensiunii arteriale, datelor privind metabolismul lipidic, densitatea mineralelor osoase, severitatea miopatiei steroidiene, modificările pielii, modificările neuropsihice și infecțiile.

Modificările în fiecare dintre aceste sisteme folosind coeficienții matematici sunt clasificate ca îmbunătățire, absența modificărilor, gradul moderat de încălcare, încălcări severe. Este planificată crearea unei interfețe online bazată pe GTI pentru utilizarea acestui indicator atât în ​​studiile clinice, cât și în practica clinică reală. Între timp, dezvoltarea și validarea unui astfel de instrument clinic continuă, societățile de experți oferă o abordare pragmatică a utilizării HA în practica reumatologică.

Principii moderne de utilizare a HA
În recomandările EULAR (2007) privind utilizarea HA pentru tratamentul bolilor reumatice, sunt formulate 10 principii de bază, care pot fi rezumate pe scurt în principiile fundamentale:

– selectarea individuală a dozei de HA în funcție de boală, activitatea inflamației, factorii de risc, răspunsul la tratament;
– minimizarea cât mai mare a dozei și a duratei de administrare;
– contabilizarea patologiei concomitente și a factorilor de risc;
– numirea terapiei suplimentare pentru contracararea sau compensarea efectelor secundare ale HA. De exemplu, calciu și vitamina D în timpul terapiei cu HA în doze de ≥7,5 mg / zi pentru prednison mai mult de 3 luni.

În 2013, EULAR a emis ghiduri de aviz ale experților bazate pe dovezi și comune pentru tratamentul bolilor reumatice cu doze medii și mari de HA (Ann. Rheum. Dis. Doi: 10.1136 / annrheumdis – 2013-203249). Înainte de a prescrie doze medii / mari de HA, bolile și condițiile concomitente care pot crește riscul de efecte secundare ale HA, precum diabetul, toleranța la glucoză deteriorată, patologia cardiovasculară, ulcerul peptic al stomacului, infecții recurente, imunosupresie, glaucom și osteoporoză, trebuie evaluate. În același timp, ar trebui să se țină seama de factori suplimentari: de exemplu, o dietă sănătoasă și activitatea fizică în bolile cardiovasculare sunt factori preventivi și reduc riscul general, iar un curs lung al bolii, hipertensiunea arterială slab controlată și dislipidemia cresc riscul.

Insumed -   Ce este diabetul zaharat non-insulino-dependent 2

Trebuie selectată o doză inițială adecvată de HA pentru a obține răspunsul terapeutic necesar, având în vedere riscul de eșec al terapiei. În viitor, trebuie revizuită în mod constant necesitatea de a continua administrarea HA și ajustarea dozei, în funcție de răspunsul terapeutic și de efectele secundare.

Constatări
Având în vedere recomandările EULAR pentru efectuarea terapiei HA la pacienții cu boli reumatice, pentru a asigura utilizarea mai sigură a HA în practica clinică de zi cu zi, este recomandabil să se efectueze următoarele etape.

  1. Pacientul trebuie informat despre posibilele reacții adverse ale terapiei HA înainte de începerea acesteia.
  2. Alegerea dozei de început a medicamentului, precum și tactica ulterioară a terapiei cu HA pe termen lung, se realizează ținând cont de tipul de boală reumatică, de activitatea procesului patologic, de prezența factorilor de risc și de caracteristicile răspunsului individual al pacientului la tratament; timpul de administrare a HA poate fi important, având în vedere ritmul circadian de activare a cortexului suprarenal.
  3. Atunci când se ia în considerare fezabilitatea prescrierii HA, trebuie să se țină seama de prezența bolilor concomitente și a factorilor de risc pentru reacții adverse, precum și de necesitatea intervențiilor terapeutice pentru prevenirea acestora.
  4. În cazul terapiei GC prelungite, dozele medicamentelor trebuie să fie minime, iar în caz de remisie sau activitate scăzută a bolii, este recomandabilă reducerea dozei.
  5. În funcție de riscul individual al pacientului, trebuie monitorizată doza și durata administrării HA în timpul tratamentului, monitorizarea greutății corporale, hipertensiunea arterială, presiunea intraoculară, lipidele din sânge și glucoză, prezența edemelor, dezvoltarea simptomelor de insuficiență cardiacă. Pentru a evalua efectele secundare ale terapiei HA, se poate utiliza un nou indice de toxicitate HA (GTI).
  6. Cu o terapie inițială cu prednison la o doză de ≥ 7,5 mg / zi și cu o durată de tratament mai mare de 3 luni, trebuie prescrise preparate cu calciu și vitamina D. Terapia antirezorptivă cu bifosfonați pentru a preveni osteoporoza indusă de GK ar trebui să se bazeze pe o evaluare a factorilor de risc, inclusiv date studii privind densitatea mineralelor osoase.
  7. Pacienții care primesc HA și AINS neselectivi trebuie să urmeze terapie gastroprotectoare sau să utilizeze un tratament alternativ cu inhibitori selectivi de ciclooxigenază-2. Trebuie subliniat faptul că nu au fost efectuate studii pentru evaluarea măsurilor gastroprotectoare la pacienții care iau HA, prin urmare, utilizarea celor mai sigure mijloace, în special metilprednisolonă, este importantă în prevenirea complicațiilor gastro-intestinale în timpul utilizării HA și AINS.
  8. Toți pacienții care au primit terapie GC mai mult de o lună, dacă există indicații pentru intervenția chirurgicală, este necesar să se efectueze o terapie de înlocuire adecvată pentru a compensa posibila insuficiență suprarenală.
  9. Luarea HA în timpul sarcinii nu este asociată cu un risc suplimentar pentru mamă și copil (doza nu trebuie să depășească 10 mg / zi pentru prednison). Medicamentele la alegere pentru pacienții din această categorie sunt metilprednisolon și prednisolon. Aceste medicamente sunt metabolizate intens în placentă, ajungând în sângele fetal în concentrații mici (10% din doza luată), în timp ce concentrația de dexametazonă în sângele fetal poate fi destul de mare și, prin urmare, utilizarea acesteia este recomandabilă dacă este necesar pentru a stimula maturarea pulmonară fătul și cu încredere că beneficiul așteptat pentru mamă depășește riscul potențial pentru făt.
  10. La copiii care iau HA, trebuie evaluată în mod regulat creșterea și, în caz de întârziere, prescrie terapia de înlocuire cu somatotropină.

În etapa actuală, utilizarea HA rămâne un domeniu important în tratamentul bolilor reumatice, care necesită identificarea la timp a factorilor de risc și monitorizarea atentă a stării pacienților în timpul tratamentului, precum și implementarea strictă a recomandărilor privind utilizarea rațională a acestor medicamente. Aceste măsuri vor contribui la îmbunătățirea siguranței terapiei HA pe termen lung, la creșterea duratei și la îmbunătățirea calității vieții pacienților cu boli reumatice.

Numărul tematic "Cardiologie, reumatologie, cardiologie" nr. 1 (56) lyutiy 2018 p.

Pentru a preveni diabetul zaharat să intre într-o formă complexă care necesită un aport constant de insulină, este necesar să învățați cum să controlați boala. Cel mai recent medicament Insumed contribuie la acest lucru, care ajută la scăparea diabetului „la nivel celular”: medicamentul restabilește producția de insulină (care este afectată în diabetul de tip 2) și reglează sinteza acestui hormon (important pentru diabetul de tip 1).

zaharat Insumed - capsule pentru normalizarea glicemiei

Toate ingredientele care compun preparatul sunt făcute pe baza materialelor vegetale prin tehnica de biosinteză și sunt legate de corpul uman. Sunt bine absorbiți de celule și țesuturi, deoarece sunt aminoacizi care alcătuiesc structuri celulare. Componentele capsulei Insumed normalizați producția de insulină și reglați glicemia.

Informații detaliate despre acest medicament sunt disponibile în jurnalul medical Obzoroff.info. Dacă vrei să cumperi Insumed cu o reducere, apoi mergeți la site-ul oficial al producătorului.

Diabetus România