Tulburări ale secreției și acțiunii hormonului antidiuretic

Menținerea unui volum normal de lichid extracelular este esențială pentru funcția completă a celulelor corpului. Osmolaritatea extracelulară afectează forma și distribuția ionului pe ambele părți ale membranei celulare. Concentrații adecvate de ioni în mediile extracelulare sunt necesare pentru funcționarea normală a canalelor ionice, pentru formarea potențialelor de membrană și pentru alte procese de interacțiune intercelulară.

Pentru reglarea metabolismului apei-sării și a stabilității presiunii osmotice a plasmei din sânge în organism este responsabilă pentru un sistem regulator complex, incluzând mecanisme endocrine, nervoase și paracrine. Componentele acestui sistem sunt axa sistemelor senzoriale hipotalamus-neurohipofiză, osmoreceptor și baroreceptor și rinichi.
Prioritatea în menținerea echilibrului hidric este axa hipotalamică-neurohipofizică și hormonul său cheie – hormonul antidiuretic (ADH), vasopresina.

Efectele fiziologice ale ADH

ADH la nivel renal crește reabsorbția apei în tubulii distali și colectarea canalelor. Acest efect al vasopresinei este obținut prin legarea sa la receptorii specifici asociați proteinei G de pe membrana bazolaterală a suprafeței interstițiale a celulelor tubulare renale și printr-o creștere a activității adenilat ciclazei, urmată de sinteza monofosfatului adenozinic AMP ciclic (cAMP). Se cunosc trei tipuri de receptori vasopresinici – V1, V2, V3. Echilibrul de apă este reglat de vasopresină prin intermediul receptorilor V2. Permeabilitatea celulelor tubulelor distale și a tuburilor colectoare este determinată de numărul de canale de apă (aquaporine) din membrana apicală. În absența ADH, numărul de aquaporine este mic, iar epiteliul este practic impermeabil la apă, astfel încât o cantitate mare de urină hipotonică este excretată din organism. Adăugarea ADH la receptori duce la o creștere a concentrației mesagerului intracelular, un cAMP care activează proteina kinaza, care asigură reabsorbția pasivă a apei prin canalele de apă încorporate în membrana apicală.

Locul principal pentru expresia receptorilor V1, care duc la vasoconstricție, este mușchii netezi ai vaselor. În concentrații fiziologice, ADH nu afectează tensiunea arterială, iar efectul vasopresor se manifestă atunci când sunt eliberate cantități mari de hormon pe fondul unei scăderi puternice a tensiunii arteriale (cu pierderi de sânge, șoc). Receptorii V1 se găsesc și în medula rinichilor, ficatului și creierului (hipocamp, hipotalamus). În hepatocite, ADH stimulează glicogenoliza și gluconeogeneza. În plus, ADH, care interacționează cu receptorii V1 din sistemul nervos central, îmbunătățește memoria. Activarea receptorilor trombocitari V1 contribuie la agregarea lor. Receptorii V3 sunt localizați în corticotrofele adenohipofizei, stimularea lor ajută la creșterea secreției de hormon adrenocorticotrop.

Pentru a preveni diabetul zaharat să intre într-o formă complexă care necesită un aport constant de insulină, este necesar să învățați cum să controlați boala. Cel mai recent medicament Insumed contribuie la acest lucru, care ajută la scăparea diabetului „la nivel celular”: medicamentul restabilește producția de insulină (care este afectată în diabetul de tip 2) și reglează sinteza acestui hormon (important pentru diabetul de tip 1).

zaharat Insumed - capsule pentru normalizarea glicemiei

Toate ingredientele care compun preparatul sunt făcute pe baza materialelor vegetale prin tehnica de biosinteză și sunt legate de corpul uman. Sunt bine absorbiți de celule și țesuturi, deoarece sunt aminoacizi care alcătuiesc structuri celulare. Componentele capsulei Insumed normalizați producția de insulină și reglați glicemia.

Informații detaliate despre acest medicament sunt disponibile în jurnalul medical Obzoroff.info. Dacă vrei să cumperi Insumed cu o reducere, apoi mergeți la site-ul oficial al producătorului.

Reglarea secreției de ADH

Vasopresina este sintetizată în nucleele supraoptice și paraventriculare ale hipotalamusului. Mai departe, hormonul formează complexe cu proteine ​​purtătoare specifice (neurofizine) și este transportat de-a lungul axonilor prin tractul supraoptic-hipofizar până la neurohipofiza, unde este eliberat sub influența diferiților stimuli.
În condiții fiziologice, principalul factor care reglează secreția vasopresinei este osmolaritatea plasmatică. Osmoreceptorii hipotalamici sunt sensibili la fluctuațiile osmolarității – o schimbare de numai 1% duce la modificări vizibile în secreția vasopresinei. Cu o scădere a osmolarității plasmatice sub nivelul pragului (aproximativ 280 mosm / kg), secreția de hormoni este inhibată, ceea ce duce la eliminarea unui volum mare de urină diluată maxim. Atunci când osmolaritatea atinge aproximativ 295 de mosm / kg, concentrația de ADH devine suficientă pentru a asigura efectul antidiuretic maxim (volumul de urină 2 / zi). Medicul trebuie să fie interesat de următoarele întrebări: care este volumul de lichid băut și excretat pe zi; Poliuria / polidipsia afectează activitatea normală a pacientului dacă apare enurezis nocturn sau nocturie; Care este volumul de lichid băut noaptea; dacă un istoric sau un examen clinic au stabilit dovezi ale unei deficiențe sau secreții excesive de alți hormoni sau prezența unei tumori intracraniene.

Insumed -   Diabet și carbohidrați

Polyuria apare atunci când secreția de ADH devine insuficientă pentru a asigura capacitatea de concentrare a rinichilor, adică scade cu mai mult de 75%. Hiperosmolaritatea plasmatică datorată poliuriei este compensată de polidipsie. Indiferent de severitatea poliuriei, polidipsia poate menține osmolaritatea plasmatică la un nivel normal. Încălcarea mecanismului de senzație de sete sau limitarea aportului de lichide sunt cauzele hiperosmolarității plasmatice și hipernatremiei la un pacient cu diabet insipidus.

Astfel, principalele simptome ale diabetului insipidus sunt poliuria și polidipsia. Volumul de urină variază de la câțiva litri pe zi, cu diabet zaharat parțial insipidus (cu deficit parțial de ADH) până la 20 de litri pe zi, cu diabet zaharat central complet (fără ADH), iar poliuria apare de obicei brusc. Pacienții beau mult și de obicei preferă băuturile reci. Dacă aportul de lichide este limitat, atunci osmolaritatea plasmatică crește rapid și apar simptome ale afectării sistemului nervos central (iritabilitate, letargie, ataxie, hipertermie și comă).

Simptomele neurologice în diabetul insipidus de origine hipotalamică includ dureri de cap, vărsături și restricționarea câmpurilor vizuale. Hipopituitarismul de origine hipotalamică este adesea asociat cu diabetul insipidus. 70% dintre pacienții cu diabet insipidus din cauza tumorilor hipofizare / hipotalamice au o deficiență de hormon de creștere (STH), iar 30% au o deficiență de alți hormoni ai adenohipofizei.

La nou-născuți și sugari, imaginea clinică a diabetului insipidus este semnificativ diferită de cea la adulți și este dificil de diagnosticat: copiii mici nu pot exprima dorința unui aport crescut de lichide, iar dacă patologia nu este diagnosticată la timp, se pot produce leziuni cerebrale ireversibile. Nou-născuții cu diabet insipidus din cauza leziunilor hipotalamice perinatale pierd în greutate, se dezvoltă hipernatremia. La sugari, simptomele principale sunt episoade repetate de hipernatremie și vărsături. Rezultatele letale sunt asociate cu comă și convulsii. Copiii cresc sărac, suferă de anorexie și vărsături când mănâncă. Copiii pot prefera apa ca laptele. Un motiv obișnuit pentru a merge la medic este retardul mental. Aceste simptome sunt consecința hipovolemiei cronice și a hiperosmolarității plasmei sanguine. Osmolaritatea urinei nu este niciodată ridicată. Până la stabilirea diagnosticului, copilul are de obicei un deficit de greutate pronunțat, o piele uscată și palidă, nu are transpirație și rupere. Poluriatura poate provoca enurezis, nocturia perturbă somnul, duce la oboseală. Deshidratarea hipertonică explicită apare numai în lipsa de băut.

Criterii de diagnostic de laborator pentru diabetul insipidus: un volum mare de urină (de obicei> 3 l / zi), ipostenurie, adică gravitatea specifică a urinei în toate porțiile pe zi este mai mică de 1008 în absența azotemiei, ADH plasmatic în sânge scăzut care nu corespunde osmolarității sale.

RMN-ul cerebral este esențial în diagnosticul de diabet insipid central. În mod normal, neurohipofiza este o regiune de strălucire strălucitoare în imaginile cu greutate T1. Un punct luminos al neurohipofizei este absent sau slab observat în forma centrală a diabetului insipidus datorită unei sinteze reduse a vasopresinei. În plus, cu ajutorul IRM, sunt detectate tumori, malformații ale regiunii hipotalamico-hipofizare, în care poate apărea diabetul insipidus.

Tratament

Scopul tratamentului este de a compensa deficiența de ADH, cel mai adesea folosesc desmopresină, un medicament cu ADH cu acțiune prelungită. Efectul său antidiuretic durează 8-20 ore, efectul vasopresor este minim. Pentru copii și adulți, medicamentul este prescris sub formă de picături în nas sau ca aerosol pentru administrare intranazală. Este mai bine să începeți tratamentul seara pentru a alege cea mai mică doză eficientă care previne nocturia. De obicei, destul de 5-10 mcg de desmopresină de 1-2 ori pe zi.
Clorpropamida poate fi prescrisă, deoarece nu numai că intensifică acțiunea ADH asupra tubulelor renale, dar stimulează și secreția de ADH. Clorpropamida este prescrisă oral în doze de 250-500 mg / zi. Clofibratul și carbamazepina stimulează secreția de ADH, acesta din urmă crește, de asemenea, sensibilitatea rinichilor la ADH.

Insipidus diabet zaharat nefrogenic

Acesta este un sindrom de poliurie hipotonică, datorită rezistenței rinichilor la efectul antidiuretic al ADH. Poluriatura apare când sensibilitatea rinichilor la ADH scade atât de mult încât concentrațiile fiziologice ale vasopresinei nu pot asigura concentrația de urină. Principalele caracteristici sunt următoarele:

  • 1. Viteza normală de filtrare glomerulară și excreția tubulară.
  • 2. Ipostenuria.
  • 3. Niveluri normale sau crescute de ADH.
  • 4. Tratamentul cu ADH nu crește osmolaritatea și nu reduce volumul de urină.
Insumed -   Tratamentul diabetului fără insulină

La fel ca diabetul central insipidus, diabetul nefrogenic insipidus poate fi moștenit sau dobândit. Forma ereditară a bolii se manifestă, de regulă, deja la sugari. Cauze posibile ale diabetului zaharat insipidus diabet zaharat dobândit: hipokalemie, hipercalcemie, anemie cu celule secera, obstrucția tractului urinar, precum și medicamente (de exemplu, litiu, demeclociclină sau metoxifluran).

Principala caracteristică a diabetului neiprogenic insipidus este aceea că reabsorbția pasivă a apei în tubulii distali și a conductelor colectoare nu este îmbunătățită de ADH, ceea ce duce la ipostenurie. Insipidus diabet zaharat nefrogenic se poate datora încălcării legării ADH la receptorii de tip V2, transmiterii semnalului afectat de la receptori sau ambelor defecte.

Cu diabetul insipidus ereditar nefrogenic, semnalul de la receptorii ADH la adenilat ciclaza este perturbat, producția de CAMP ca răspuns la ADH este redusă, numărul canalelor de apă din celulele tubilor distali și a tuburilor colectoare nu crește sub influența ADH. Hipercalcemia și hipokalemia afectează, de asemenea, capacitatea de concentrare a rinichilor. Hipokalemia stimulează formarea prostaglandinei E2 și prin aceasta inhibă activarea adenilat ciclazei. Hipercalcemia reduce conținutul de substanțe solute din medula rinichilor și blochează interacțiunea receptorilor ADH cu adenilat ciclază. Demeclocycline și litiu inhibă formarea de cAMP stimulat de ADH.

Cu diabetul nefrogenic insipidus, nici medicamentele ADH (vasopresină, argressresină, lipressină, desmopresină) și nici medicamentele care stimulează secreția de ADH sau îmbunătățesc efectul asupra rinichilor. Cel mai eficient tratament este administrarea diuretice tiazidice și o restricție moderată a aportului de sare. Diureticele tiazidice pot fi, de asemenea, utilizate pentru diabetul zaharat central insipidus. Aceste medicamente blochează reabsorbția clorurii în tubulii convoluați distal și reduc astfel conținutul de sodiu în sânge. Ca răspuns la o scădere a concentrației de sodiu, reabsorbția apei în nefronul proximal este îmbunătățită, iar volumul de fluid care intră în tuburile colectoare scade. Limitarea aportului de sare crește efectul diureticelor tiazidice.

Inhibitorii sintezei prostaglandinei (ibuprofen, indometacină, aspirină) reduc fluxul substanțelor dizolvate în nefronul distal, reducând astfel volumul și crescând osmolaritatea urinei. Aceste medicamente pot fi utilizate ca tratament suplimentar pentru diabetul nefrogenic insipidus.

Diagnosticul insipidus însărcinat

Aceasta este o afecțiune tranzitorie datorată distrugerii ADH în sânge de către enzimele placentare, de exemplu, cistinil aminopeptidaza. Diabetul zaharat la femeile însărcinate se caracterizează prin semnele diabetului insipidus central și nefrogenic. Poluriatura apare de obicei în al treilea trimestru, iar după naștere trece fără tratament. Nivelul de ADH este redus. Poluriatura nu scade cu vasopresină sau argipresină, dar poate fi tratată cu desmopresină.

Polidipsia nervoasă

Această boală se mai numește polidipsie primară sau diabet zaharat diabet zaharat.

Boala poate fi cauzată atât de tulburări organice, cât și funcționale ale sistemului nervos central, controlând secreția de ADH și potolind setea. Polidipsia apare atunci când pragul de osmolaritate plasmatică pentru setarea de stingere devine mai mic decât pragul de osmolaritate pentru declanșarea secreției de ADH (pragul normal de osmolaritate plasmatică pentru setarea de calmare este mai mare decât pentru secreția de ADH). O astfel de denaturare a relației normale între setea și secreția de ADH provoacă polidipsie persistentă și poliurie.
Criterii de diagnostic pentru polidipsia nervoasă: hipoosmolaritatea plasmei, a urinei, scăderea nivelului de ADH plasmatic.

Preparatele ADH și diureticele tiazidice nu pot fi utilizate pentru a trata polidipsia nervoasă, deoarece limitează excreția de apă fără a scădea consumul acesteia și, prin urmare, pot provoca intoxicații severe cu apă. Principalele eforturi ale medicului trebuie să vizeze corectarea comportamentului și a psihicului pacientului pentru a reduce aportul de lichide.

Diagnosticul diferențial al sindroamelor polurice

Fără teste speciale, este dificil să se determine cauza poliuriei, dar unele simptome încă ajută la stabilirea unui diagnostic preliminar. Volum mare de urină, hipoosmolaritate plasmatică (300 mosmoli / kg). Sindromul se poate datora secreției excesive neregulate de ADH sau a creșterii efectului său asupra celulelor nefronului distal. Judecând după rezultatele determinării ADH în plasma pacienților cu hiponatremie, sindromul de hipersecreție ADH este cea mai frecventă cauză de hiponatremie. Într-adevăr, nivelul de ADH este crescut la 95% dintre pacienții cu hiponatremie.

Insumed -   Diabetul zaharat insipidus la femei primele simptome și tratament

Secreția permanentă de ADH sau o creștere a sensibilității celulelor renale la ADH determină o întârziere a aportului de lichide, hiponatremie și o ușoară creștere a volumului de lichid extracelular, ceea ce duce la inhibarea absorbției de sodiu în tubulii renali proximali și la natriureză. În plus, o creștere a bcc stimulează secreția de hormon natriuretic atrial, care favorizează și natriureza. Excreția acidului uric este îmbunătățită, ca urmare a dezvoltării hipouricemiei, adesea observată cu sindromul de hipersecreție ADH.

Cauza sindromului poate fi orice leziune a sistemului nervos central, inclusiv procese volumetrice, infecții, tulburări vasculare și metabolice. Sindromul de hipersecreție ADH se poate datora creșterii stimulilor neosmotice fiziologice ale secreției de ADH (de exemplu, cu psihoză acută, stres și durere).
Capacitatea rinichilor de a elimina apa este afectată la aproape 66% dintre pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici. Celulele tumorale secretă peptide tip ADH sau ADH (care posedă proprietățile imunologice și biologice ale ADH), precum și neurofizina. Respirația sub presiune pozitivă constantă, activarea baroreceptorilor sistemului de presiune joasă poate provoca, de asemenea, sindromul de hipersecreție ADH.

În tabloul clinic din prim-plan sunt simptomele intoxicației cu apă. Gravitatea simptomelor depinde de gradul și viteza de dezvoltare a hiponatremiei și a hiperhidratării. În hiponatremia acută, când concentrația serică de sodiu scade sub 120 mmol / L, sindromul de hipersecreție ADH se manifestă prin somnolență, convulsii, comă și se termină adesea în moarte. Conținutul de apă din creier în hiponatremia cronică nu crește la fel de mult ca în hiponatremia acută (cu o scădere a concentrației de sodiu la același nivel), prin urmare, hiponatremia cronică se caracterizează prin mortalitate mai mică decât cea acută. În hiponatremia cronică, chiar dacă concentrația de sodiu nu atinge 125 mmol / l, jumătate dintre pacienți nu prezintă simptome, iar frecvența deceselor este foarte mică. Atunci când concentrația de sodiu la astfel de pacienți scade la 115-120 mmol / l, greață, vărsături, dureri de cap și dureri abdominale apar și apetitul dispare.

Diagnosticul sindromului de hipersecreție ADH este stabilit dacă pacientul a detectat hiponatremie în timp ce diluează urina sub valoarea maximă. Acestea exclud hipovolemia, bolile glandei tiroide, glandele suprarenale, ficatul, inima și rinichii. Pacienții cu insuficiență cardiacă severă, renală și ciroză cu ascită, precum și după administrarea unor volume mari de soluții hipotonice, dezvoltă de obicei hiponatremie de diluție.

Hiponatremia este de asemenea observată în afecțiuni însoțite de pierderea sării, precum diaree, boli de rinichi și diabet zaharat. Cu toate acestea, în aceste cazuri (cu excepția bolilor renale), există de obicei semne de deshidratare și scădere a excreției urinare de sodiu. Cu sindromul de hipersecreție ADH și insuficiență renală, nivelul de sodiu în urină depășește 20 meq / l, iar excreția sa este mai mare de 1%. La pacienții cu sindrom de hipersecreție ADH, restricția lichidului la 600-800 ml / zi timp de 2-3 zile ar trebui să conducă la pierderea în greutate de 1,8-2,7 kg, dispariția hiponatremiei și încetarea pierderii de sodiu în urină. În același timp, cu formele de formare a sării de insuficiență renală, restricția lichidelor nu elimină nici hiponatremia, nici pierderea de sare în urină.

Scopul tratamentului pentru sindromul de hipersecreție ADH este normalizarea osmolarității plasmatice și eliminarea hiperhidratării. Tactica tratamentului depinde de rata de dezvoltare a hiponatremiei (acute sau cronice), de concentrația de sodiu în ser și de starea pacientului.

În hiponatremia acută sau exacerbarea hiponatremiei cronice (concentrația serică de sodiu de 120 mmol / L. Volumul lichidului consumat trebuie să fie egal cu suma volumului de urină excretat și pierdere de lichid latent. Dacă pacientul este dificil să mențină acest regim, demeclociclină sau litiu pot fi prescrise. Ambele medicamente blochează efectul ADH. pe colectarea canalelor, dar litiul este rar folosit pentru a trata sindromul de hipersecreție ADH, deoarece provoacă multe efecte secundare. Dammecociclina este mai sigură, dar utilizarea sa necesită AMB o atenție deosebită funcției ficatului, deoarece medicamentul insuficiență hepatică se acumulează în organism și are un efect nefrotoxic. Trebuie subliniat faptul că este necesar pentru tratarea bolii de bază care face hiponatremie.

Diabetus România