Diagnosticul și alegerea tratamentului pentru diabetul de tip 2

Incidența diabetului zaharat de tip 2 (DM) în secolul 2 a atins un nivel epidemic. Diabetul de tip 2 este adesea caracterizat printr-un simptom scăzut sau un curs asimptomatic, de aceea, boala este adesea diagnosticată cu întârziere, când pacienții au deja complicații micro și macrovasculare. Acestea din urmă pot fi primele manifestări ale diabetului zaharat de tip 2, astfel încât nu numai endocrinologii, ci și medicii din alte specialități, inclusiv terapeuți, cardiologi, nefrologi, oftalmologi, etc. Diabetul de tip 2 și alte tipuri de diabet care pot apărea sub masca diabetului de tip 2 la adulți și copii, precum și avantajele și dezavantajele claselor moderne de medicamente care scad zahărul sunt discutate.

Potrivit Federației Internaționale de Diabet, în 2015, în lume existau 415 milioane de pacienți adulți cu diabet zaharat (DM), peste 90% dintre ei erau pacienți cu diabet zaharat de tip 2 [1]. Aproximativ jumătate dintre pacienți nu știu despre diagnosticul lor. Se prevede că, până în 2040, fiecare al zecelea adult de pe Pământ va fi bolnav de diabet [1]. În Federația Rusă, în perioada 2000 – 2016, numărul pacienților înregistrați cu diabet a crescut de peste 2 ori și a ajuns la 4,3 milioane de persoane, adică 3% din populație. Majoritatea dintre ei (92%) au fost pacienți cu diabet de tip 2, în timp ce proporția de pacienți cu diabet zaharat tip 1 și alte tipuri de diabet a fost de 6% și, respectiv, 2% [2]. Cu toate acestea, adevărata prevalență a diabetului de tip 2 în țara noastră este semnificativ mai mare decât cifrele oficiale. Recent, în studiul epidemiologic la nivel național NATION, sa arătat că, în rândul adulților cu vârsta cuprinsă între 20 și 79 de ani, diabetul de tip 2 afectează 5,4% din populație, în timp ce 54% nu sunt conștienți de boala lor. În 19,3% dintre cei examinați, au fost detectate prediabetes sau un risc ridicat de a dezvolta diabet de tip 2 [3]. Dacă extrapolăm datele obținute la întreaga populație, putem concluziona că, în țara noastră, diabetul de tip 2 afectează cel puțin 6,5 milioane de adulți și cel puțin 25 de milioane de diabet.

Creșterea rapidă a numărului de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 în ultimele decenii este asociată cu o creștere a speranței de viață și cu o îmbătrânire a populației, urbanizare, utilizarea mâncării rapide și o scădere a activității fizice.

Criterii pentru diagnosticul diabetului de tip 2

Diabetul de tip 2 se dezvoltă treptat și se caracterizează printr-un simptom scăzut sau un curs asimptomatic la majoritatea pacienților la vârste mature și bătrâneți. În acest sens, diagnosticul se face adesea târziu, când pacientul are deja complicații vasculare sau infecțioase severe, incluzând retinopatie diabetică, nefropatie, ulcere trofice necorespunzătoare ale picioarelor, boli coronariene. De obicei nu se observă dezvoltarea cetoacidozei cu diabet zaharat de tip 2 în primii ani. Simptomele caracteristice ale hiperglicemiei sunt setea și urinarea crescută, însă acestea apar de obicei atunci când masa secretantă de insulină a celulelor β pancreatice scade cu peste 50%, în timp ce simptomele clinice cresc (setea, slăbiciune nemotivată) și pierderea în greutate până la 10-15 kg se observă numai cu o pierdere mai mare de 70% din masa celulelor β din pancreas. Primele manifestări ale diabetului de tip 2 pot fi boli de piele pustulare, furunculoză, prurit, candidoză, vindecarea slabă a rănilor.

Insumed -   Diabetul însărcinat - semne dacă aveți nevoie de o dietă specială

TABEL 1. Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat și alte tulburări ale metabolismului carbohidraților (Organizația Mondială a Sănătății, 1999-2013)

Opțiuni clinice pentru diabet

Un studiu asupra etiologiei și patogenezei diabetului, sporind disponibilitatea studiilor imunologice și genetice a făcut posibilă considerarea diabetului de tip 2 ca un fel de combinație condiționată de boli eterogene combinate cu sindromul de hiperglicemie. Cu alte cuvinte, la pacienții cu manifestări clinice și de laborator ale diabetului de tip 2, este necesar să se excludă alte cauze posibile de hiperglicemie, care nu este însoțită de cetoacidoză și de necesitatea tratamentului cu insulină, cel puțin în primii ani. Determinarea subtipului diabetului de tip 2 este importantă pentru alegerea tratamentului individual [6].

Diabet de tip LADA (diabet zaharat latim autoimun la adulți – diabet autoimun latent la adulți). Parametrii clinici și de laborator pentru acest tip de diabet sunt caracteristici diabetului de tip 1 și de tip 2, adică. la pacienții cu semne fenotipice de diabet de tip 2, există o creștere lentă a disfuncției celulelor β în ciuda prezenței autoanticorpi [7]. LADA se poate dezvolta între 25 și 70 de ani [8]. Ca și în cazul diabetului de tip 1, la pacienții cu LADA, anticorpii împotriva glutamatului decarboxilazei sau a altor componente ale celulelor insulelor pancreatice sunt determinate, nu există obezitate și antecedente familiale de diabet. Asemănarea cu diabetul de tip 2 se manifestă în absența necesității tratamentului cu insulină în primele 6-12 luni de la debutul bolii și ketoză / cetoacidoză, concentrația normală bazală a peptidei C serice și posibilitatea dezvoltării peste 30-35 de ani. Genele asociate cu dezvoltarea diabetului tip LADA sunt caracteristice atât diabetului de tip 1 (HLA-DQB1, PTPN22) cât și celui de tip 2 (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Unii autori au remarcat prezența rezistenței la insulină la pacienții cu LADA [8]. Deși secreția de insulină în primele luni de la debutul LADA poate fi aproape de normală, cu toate acestea, administrarea precoce a insulinei chiar și în doze mici în acest tip de diabet ajută la menținerea funcției secretorii reziduale a celulelor β. În schimb, terapia cu insulină ulterioară este asociată cu un risc crescut de dezvoltare timpurie a complicațiilor vasculare, ceea ce subliniază importanța diagnosticului diferențial în timp util.

Diabet cu obezitate și tendință la cetoză. Prima descriere în populația afro-americană și este o variantă non-imună a diabetului adult. 80% dintre pacienți dezvoltă remisiune (normalizarea metabolismului carbohidraților) în ciuda unei deficiențe pronunțate de insulină, ceea ce permite anularea terapiei cu insulină. La majoritatea pacienților, simptomele bolii, inclusiv cetoza, apar din nou după o perioadă suficient de lungă (10 ani sau mai mult). Baza genetică a bolii rămâne necunoscută.

Diabetul lipoatrofic. Se dezvoltă cu lipodistrofie, un grup eterogen de boli rare caracterizate prin pierderea completă sau parțială a grăsimii subcutanate, a rezistenței la insulină și a altor tulburări metabolice [9]. Boala este asociată cu defecte ale adipogenezei determinate genetic, apoptoza accelerată a adipocitelor, secreția afectată de adipokine (leptină, adiponectină). Odată cu scăderea volumului țesutului adipos normal, acumularea de trigliceride în ficat și mușchii scheletului crește, ceea ce contribuie la o creștere a rezistenței la insulină și a tulburărilor metabolice. Baza pentru tratamentul diabetului lipo-atrofic este corecția rezistenței pronunțate la insulină, deși eficacitatea celui mai frecvent sensibilizator la insulina metformină poate fi insuficientă chiar și în combinație cu alte medicamente tradiționale orale hipoglicemice și insulină. Thiazolidinediones (glitazonele), care elimină rezistența la insulină, sunt considerate medicamentele alese pentru această formă de diabet. În februarie 2014, US Food and Drug Administration (FDA) a aprobat utilizarea analogului recombinant uman al leptinei (metreleptină) pentru tratamentul lipodistrofiilor generalizate. Medicamentul reduce simultan glicemia și dislipidemia din cauza suprimării gluconeogenezei, utilizarea crescută a glucozei în mușchi, a slăbit liptoxicitatea țesuturilor periferice și scăderea poftei de mâncare.

Glicemie, mmol / L *
Sânge capilar întregPlasma venoasă
Notă: * Diagnosticul de diabet trebuie confirmat întotdeauna prin redefinirea glicemiei în zilele următoare, cu excepția cazurilor de hiperglicemie indubitabilă cu decompensare metabolică acută sau cu simptome evidente.
normă
pe stomacul gol și
Tabelul 2. Principalele variante ale formelor monogene de diabet zaharat tip MODY

Diabetul de tip 2

Baza pentru tratamentul diabetului de tip clasic 2 este modificarea stilului de viață, care constă în respectarea principiilor unei alimentații sănătoase (preponderent cu un conținut scăzut de calorii, bogat în fibre, indice glicemic scăzut) și activitate fizică crescută (corespunzătoare vârstei). Tratamentul medicamentos cu diabet zaharat de tip 2 se bazează pe utilizarea de medicamente care afectează principalele mecanisme de tulburare a metabolismului carbohidraților. În 2009, faimosul diabetolog american R. De Fronzo a formulat conceptul de „octet amenințător” în dezvoltarea diabetului de tip 2 și a identificat 8 verigi principale ale patogenezei sale: rezistența mușchilor și țesutului adipos la insulină, creșterea formării de glucoză din glicogen în ficat, scăderea secreției de insulină și o creștere a producției de glucagon pancreatic, o scădere a activității hormonilor tractului gastrointestinal (incretine), o creștere a reabsorbției glucozei de către rinichi, o creștere a absorbției de glucoză în intestin, o creștere a activității centrelor de apetit în creier (Fig. 1) [11].

Fig. 1. Patogeneza diabetului de tip 2 și a claselor de medicamente pentru tratamentul acestuia [11]. GLP-1 este o peptidă asemănătoare glucagonului de tipul 1, DPP-4 este dipeptidil peptidaza 4, NGLT-2 este un cotransporter de sodiu-glucoză 2. Pentru tratamentul diabetului de tip 2, se folosesc următoarele medicamente care scad zahărul care acționează asupra diferitelor mecanisme ale bolii:

  • rezistență la scăderea țesuturilor periferice: metformină, tiazolidinidoze;
  • stimularea secreției de insulină (secretagogi): preparate sulfoniluree, agenți non-sulfonilureați (glinide);
  • incretine care stimulează secreția de insulină și inhibă secreția de glucagon: inhibitori ai dipeptidipeptidazei 4 (DPP-4), agoniști ai receptorilor peptidei asemăn glucagonului (HGP-1);
  • blocarea absorbției glucozei în tractul gastro-intestinal: inhibitori de α-glucozidază (acarboză), agoniști ai receptorilor HGP-1;
  • blocarea reabsorbției glucozei în tubulii renali: inhibitori de cotransporter de glucoză de sodiu 2 (NGLT-2);
  • medicamente cu acțiune centrală: agoniști ai receptorilor dopaminei (bromocriptină);
  • insuline: insuline umane cu acțiune scurtă și medie cu acțiune medie, analogi prandiali ai insulinei umane cu acțiune scurtă, analogi bazali ai insulinei umane cu acțiune lungă, 4 analogi bazali ai insulinei umane cu acțiune lungă, amestecuri gata de insulină cu acțiune scurtă și acțiune medie, amestecuri gata fabricate de analog insulină acțiune ultrashort și analog protaminat al acțiunii ultrashort insulină, combinație gata de analog insulină acțiune verhdlitelnogo și analogice cu acțiune rapidă insulină.

În tabel sunt prezentate informații generale privind eficacitatea, avantajele și dezavantajele tuturor grupurilor și claselor de medicamente care scad zahărul înregistrate în Federația Rusă. 3 [4].

În ciuda varietății de medicamente care scad zahărul, un control glicemic satisfăcător este atins la cel mult 40% dintre pacienți. Regimul de tratament standard pentru diabetul de tip 2, atât în ​​recomandările interne, cât și internaționale, implică monoterapia cu metformină la debutul bolii (uneori în combinație cu un alt medicament cu hiperglicemie ridicată). Dacă nu se poate realiza un control metabolic satisfăcător în 3-6 luni, atunci se realizează o intensificare treptată a tratamentului folosind o combinație de două și apoi trei medicamente care scad zahărul (ideal cu un mecanism suplimentar de acțiune). Ulterior, se începe terapia cu insulină, care, dacă este necesar, este intensificată și la regimul bazal [12].

Una dintre cele mai presante probleme ale diabetologiei practice în prezent este introducerea la timp a rezultatelor cercetărilor privind evaluarea siguranței cardiovasculare a noilor agenți de scădere a zahărului în algoritmii de terapie a bolii. În ultimii ani, 4 studii majore care au implicat pacienți cu diabet de tip 2 au fost finalizate, care arată o scădere a riscului cardiovascular cu utilizarea inhibitorilor NGLT-2 (empagliflozin și canagliflozin) și agoniști ai receptorilor GLP-1 (liraglutidă și semaglutidă) 16. Pacienți cu diabet de tip 2 cu aceste studii au inclus bolile cardiovasculare confirmate sau un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare. De remarcat sunt studiile EMPA-REG OUTCOME și LEADER, în care empagliflozin și liraglutidă (99% și 81% dintre pacienți au confirmat, respectiv, boli cardiovasculare) au arătat o scădere a riscului relativ de deces cardiovascular (cu 38% și 22%) și decesul din orice cauză (32% și 15%) [13,15]. De fapt, aceste rezultate înseamnă o prelungire a vieții pacienților cu diabet zaharat de tip 2, dar în același timp reprezintă sarcina dificilă de a determina indicațiile pentru prescrierea atât a medicamentelor din anumite clase, cât și a medicamentelor individuale din cadrul clasei, ținând cont de diferențele în proiectarea studiilor, durata lor și populațiile de pacienți.

Pentru a preveni diabetul zaharat să intre într-o formă complexă care necesită un aport constant de insulină, este necesar să învățați cum să controlați boala. Cel mai recent medicament Insumed contribuie la acest lucru, care ajută la scăparea diabetului „la nivel celular”: medicamentul restabilește producția de insulină (care este afectată în diabetul de tip 2) și reglează sinteza acestui hormon (important pentru diabetul de tip 1).

zaharat Insumed - capsule pentru normalizarea glicemiei

Toate ingredientele care compun preparatul sunt făcute pe baza materialelor vegetale prin tehnica de biosinteză și sunt legate de corpul uman. Sunt bine absorbiți de celule și țesuturi, deoarece sunt aminoacizi care alcătuiesc structuri celulare. Componentele capsulei Insumed normalizați producția de insulină și reglați glicemia.

Informații detaliate despre acest medicament sunt disponibile în jurnalul medical Obzoroff.info. Dacă vrei să cumperi Insumed cu o reducere, apoi mergeți la site-ul oficial al producătorului.

Diabetus România
Opțiunea de diabetPonderea printre formele de diabet monogenic,%Mutația genelorDefect majorTratament
MODY-13-5Factorul nuclear hepatocit 4αDeficiență de insulinăSulfoniluree, insulină prandială
MODY-215-20glucokinazaDeficiență ușoară de insulină, lipsa simptomelorDieta, mai rar preparate cu sulfonilurea
MODY-370Factorul nuclear hepatocit 1αDeficiența secreției de insulină stimulatăDieta, sulfonilurea, cu curs lung – insulină
MODY-4