Ulceri recurente ale piciorului în prevenirea și tratamentul diabetului zaharat

Rezumat. Piciorul diabetic: analiza celor mai potrivite măsuri de tratament pentru a preveni reapariția ulcerelor piciorului de diferite localizări, conform unui studiu de literatură

Diabetul zaharat este adesea însoțit de apariția unor complicații grave de la extremitățile inferioare, necesitând costuri materiale semnificative pentru tratament. Ulcerarea pielii este cea mai frecventă complicație. Prevalența leziunilor necrotice ulcerative ale pielii piciorului în rândul persoanelor cu diabet care trăiesc în nord-vestul Marii Britanii, așa cum se arată în studiu, a fost de 1,7%, cu o incidență anuală de 2,2%. Indicatori diferiți au fost găsiți în rândul persoanelor decrete: 6,0% – persoanele în vârstă cu diabet care sunt sub supravegherea programului Medicare; 5,0% în rândul veteranilor americani cu diabet și 6,3% în rândul tuturor diabeticilor.

Conform datelor furnizate de către Federația Internațională de Diabet, formarea ulcerelor la picior la 9,1-26,1 milioane de pacienți cu diabet este raportată anual în lume.

Frecvența formării ulcerelor piciorului la pacienții cu diabet zaharat este mai mare în comparație cu cea la persoanele fără această patologie. În rândul pacienților cu diabet zaharat, frecvența formării ulcerelor piciorului este detectată în 12,9-49 milioane (3,1–11,8%) în lume, dintre care 1,0-3,5 milioane de persoane în SUA.

Conform statisticilor, formarea ulcerelor piciorului în viața pacienților cu diabet zaharat este detectată în 15-25%, iar cu un studiu mai detaliat, această proporție poate ajunge la 19–34%, ceea ce pentru Statele Unite poate ajunge la 5 milioane de pacienți.

O revizuire a literaturii prezentate de un grup de autori condusă de David G. Armstrong, Departamentul de Chirurgie, Universitatea de Medicină, SUA, a fost dedicată problemelor de prevenție, tratament pentru modificările necrotice ulcerative ale piciorului și îmbunătățirea metodelor de monitorizare a pacienților cu diabet zaharat. din Arizona College of Medicine), ale căror rezultate au fost publicate în The New England Journal of Medicine în 2017.

Pentru a preveni diabetul zaharat să intre într-o formă complexă care necesită un aport constant de insulină, este necesar să învățați cum să controlați boala. Cel mai recent medicament Insumed contribuie la acest lucru, care ajută la scăparea diabetului „la nivel celular”: medicamentul restabilește producția de insulină (care este afectată în diabetul de tip 2) și reglează sinteza acestui hormon (important pentru diabetul de tip 1).

zaharat Insumed - capsule pentru normalizarea glicemiei

Toate ingredientele care compun preparatul sunt făcute pe baza materialelor vegetale prin tehnica de biosinteză și sunt legate de corpul uman. Sunt bine absorbiți de celule și țesuturi, deoarece sunt aminoacizi care alcătuiesc structuri celulare. Componentele capsulei Insumed normalizați producția de insulină și reglați glicemia.

Informații detaliate despre acest medicament sunt disponibile în jurnalul medical Obzoroff.info. Dacă vrei să cumperi Insumed cu o reducere, apoi mergeți la site-ul oficial al producătorului.

Desigur

Pacienții cu diabet zaharat complicat de dezvoltarea piciorului diabetic au un prognostic dezamăgitor. Riscul de deces la persoanele cu diabet zaharat complicat de un proces necrotic ulcerativ al pielii piciorului pe parcursul a 5 ani este de 2,5 ori mai mare decât la pacienții fără această complicație. Dezvoltarea insuficienței circulatorii a extremităților inferioare crește dramatic riscul de infecție microbiană, ne-vindecarea prelungită și amputarea extremităților. Mai mult de jumătate din totalul ulcerelor din diabetul zaharat sunt infectate, ceea ce duce la necesitatea amputației membrelor la diferite niveluri la 20% dintre pacienți. Boala periferică a arterei este un factor de risc independent pentru vindecarea ulcerului, infecția și probabilitatea amputației. Mortalitatea după amputație pe o perioadă de 5 ani la pacienții cu diabet zaharat și modificări ulceroase ale piciorului necrotic depășește 70%, iar pe fondul hemodializei, din cauza dezvoltării insuficienței renale în termen de 2 ani, este de 74%. Nu este clar dacă o rată a mortalității atât de ridicată este rezultatul unei combinații de mai mulți factori (inclusiv riscul de amputație, un tratament insuficient eficient, o scădere a reactivității generale a organismului sau alte motive). Cu toate acestea, riscul de deces în termen de 10 ani la un pacient cu diabet zaharat și în prezența ulcerelor piciorului este semnificativ de 2 ori mai mare decât la pacienții fără această complicație.

Prezența manifestărilor necrotice ulceroase la picior la pacienții cu diabet zaharat este un stimulent puternic pentru vizitarea camerelor de urgență. Studii recente privind frecvența vizitelor în ambulatoriu în camera de urgență și spitalizarea pacienților cu diabet zaharat și picior ulcer (estimat cu 785 de milioane de vizite în SUA pentru 2007-2013) au arătat că au întrecut pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală și diverse tipuri de depresive afecțiuni și cu cele mai multe forme de cancer. Datele din Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei indică, de asemenea, o rată ridicată de spitalizare a ulcerelor piciorului în perioada 2010-2011. Motivele pentru aproximativ 10% din spitalizări în rândul pacienților cu diabet zaharat sunt fie tratament ulcer sau amputație și nu au fost asociate cu necesitatea tratamentului care vizează direct diabetul zaharat.

Insumed -   Mierea cu vită poate fi cu diabet

Costurile directe ale tratării complicațiilor piciorului diabetic depășesc costurile tratării multor forme comune de cancer. În SUA, în total 176 miliarde de dolari. cheltuit anual pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat; ⅓ din aceste fonduri acoperă costurile pentru tratarea complicațiilor diabetului asociate cu boli ale membrelor inferioare. Aceasta reprezintă o problemă economică semnificativă pentru societate, care nu poate decât să-și facă griji. Formarea unui ulcer la nivelul piciorului apare ca răspuns la o traumă fizică cronică constantă pe direcțiile verticale și orizontale pe fundalul polineuropatiei diabetice. Încălcarea circulației arteriale la membre accelerează semnificativ formarea ulcerelor piciorului.

Tratament

Tratamentul adecvat (tratamentul chirurgical al rănilor și necrectomiei blânde, descărcarea decompresiei piciorului din presiune excesivă, tratamentul antibacterian al suprafeței plăgii, dacă este necesar, refacerea fluxului de sânge prin vase), în majoritatea cazurilor, ajută la vindecarea ulcerelor piciorului în marea majoritate a pacienților și previne necesitatea amputării. Datele obținute de la spitalele specializate din Europa cu privire la rezultatele tratamentului pentru ulcerațiile piciorului diabetic indică faptul că la aproximativ 77% dintre pacienți se vindecă în termen de 1 an. Procesul slab de vindecare este afectat în mod semnificativ de factori precum funcția afectată a organelor vitale (insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență arterială cronică a alimentării cu sânge la extremitățile inferioare, boala renală în stadiu final și hemodializă) și incapacitatea de a se deplasa independent fără ajutor.

Remisiunea și recidiva ulcerelor

Din păcate, recidiva nu este exclusă nici în cazul vindecării complete a unui ulcer pe picior. Conform datelor noastre privind analiza rezultatelor a 19 studii care evaluează frecvența recurenței ulcerelor piciorului, aproximativ 40% dintre pacienți raportează o recidivă în termen de 1 an, 60% în 3 ani și 65% în 5 ani.

Astfel, potrivit autorilor, poate fi mai indicat să ne gândim la pacienții care au reușit să realizeze vindecarea ulcerului și sunt în remisiune. Conceptul de remisie poate contribui la asigurarea unei distribuții mai bune a resurselor, la îmbunătățirea calității îngrijirii și va permite procesarea mai eficientă a informațiilor despre riscul de recidivă a unui ulcer. Proporția pacienților în remisie este, prin definiție, mult mai mare decât cei cu complicații active asociate cu diabetul.

În plus, o proporție mai mică de pacienți ale căror ulcerații nu se vindecă sau pentru care tratamentul poate reprezenta o povară medicală și socială nerezonabilă, se pot baza pe îngrijirea paliativă, ceea ce reduce complexitatea tratamentului și minimizează riscul de infecție cu ulcer. În cele din urmă, acest lucru va reduce nevoia de spitalizare și costurile economice.

Motivele pentru frecvența ridicată a recurenței ulcerelor, aparent, au condiții generale biologice și sociale. Mulți factori care susțin și accelerează formarea și recidiva ulcerelor, cum ar fi polineuropatia periferică, deformarea piciorului, presiunea crescută pe picior și circulația periferică afectată, de regulă, nu dispar după vindecarea ulcerului. Deși problemele descărcării piciorului și îmbunătățirea sau restabilirea circulației sângelui la nivelul membrelor pot fi rezolvate prin intervenție chirurgicală, aceasta nu afectează restabilirea transmiterii neuromusculare ca urmare a neuropatiei, care este principalul factor etiologic în reapariția ulcerelor. Astfel, majoritatea factorilor care determină formarea ulcerelor piciorului nu sunt eliminați. Mai mult, aceștia au o importanță deosebită la pacienții cu antecedente de ulcerare. Polineuropatia agravează doar afecțiunea, formând de obicei la astfel de pacienți o scădere a pragului de durere în zona afectată, descrisă pentru prima dată de Dr. Paul Bran la persoanele cu lepră. Pacienții cu sensibilitate scăzută la durere nu iau măsurile adecvate pentru a preveni dezvoltarea tulburărilor trofice datorate presiunii excesive și pot să nu poarte încălțămintea prescrisă, deoarece nu au semnale de durere. Pielea este de obicei moale și fragilă după vindecarea ulcerului. Aceasta este cea mai periculoasă perioadă, care presupune purtarea de încălțăminte de protecție și o interdicție categorică a mersului desculț. Mai mult, vindecarea ulcerelor piciorului nu garantează în niciun caz că aceasta nu reapare și dispare pentru totdeauna, așa cum consideră marea majoritate a pacienților. În consecință, asistența podologică adecvată nu este furnizată, necesară pentru identificarea semnelor de recidivă și prevenirea recidivei ulcerelor și asigurarea unui tratament adecvat. Toți acești factori biologici comportamentali și generali cresc împreună probabilitatea de recidivă a ulcerului.

Insumed -   Remedii populare controlate de zahăr

Reducerea riscului de reapariție a ulcerelor piciorului

Datorită riscului mare de infecție, amputație și spitalizare, prevenirea recidivei ulcerului este unul dintre cele mai importante subiecte în abordarea modernă a tratamentului pentru piciorul diabetic. Pentru a alege tactica potrivită pentru prevenirea recurenței ulcerelor piciorului, este necesar să se determine cu exactitate factorii etiologici care contribuie la recidiva bolii. În plus, este necesară o abordare rezonabilă a alegerii unei anumite intervenții pentru a crește durata remisiunii după efectuarea tratamentului. Unul dintre cele mai puternice afectări ale unei repetări precoce a ulcerului poate fi modificări ale pielii din zona fostei ulcerații. În primul rând, cheratinizarea și întărirea puternică, apariția locurilor de descuamare sau vânătăi. Toate acestea indică formarea rapidă a necrozei și ulcerului peptic pe piele.

Detectarea precoce a defectelor cutanate descrise și tratamentul corespunzător al acestora în cele mai multe cazuri contribuie la prevenirea recidivei. Factorii biomecanici, cum ar fi gradul de descărcare a piciorului și reducerea traumatismelor mecanice atunci când purtați încălțăminte ortopedice prescrise, sunt, de asemenea, factori importanți în prevenirea reapariției ulcerelor pe suprafața plantară a piciorului, și eliminarea adaptării necorespunzătoare a pantofului la conturul piciorului reduce semnificativ riscul de repetare a ulcerelor neplanice. În 2015, Grupul internațional de lucru pentru piciorul diabetic, după ce a examinat revizuirile sistematice ale publicațiilor medicale cu privire la măsurile de prevenire a recidivei ulcerului de picior în diabetul zaharat, a ajuns la concluzia că educația pacienților pentru îngrijirea comportamentală și a piciorului diabetul va ajuta la îmbunătățirea calității cunoștințelor pacienților despre problemele acestora și la îmbunătățirea prevenirii complicațiilor. De asemenea, s-a ajuns la concluzia că este recomandabil să se repete cursuri de formare, deoarece informațiile unice sub formă de una sau două sesiuni de formare nu împiedică în mod eficient reapariția ulcerului după 6 sau 12 luni. Acest fapt evident dă motive pentru a spori eforturile clinicienilor de a organiza cursuri de pregătire în spital prin formare continuă pe comportamente specifice, precum și rolul medicului în evaluarea calității îngrijirii pacienților cu picior diabetic. În acest scop, Germania și Belgia au ratificat protocoalele naționale de certificare a centrelor specializate pentru îngrijirea pacienților cu picior diabetic. Accentul principal în certificarea centrelor este pe realizarea unei instruiri de calitate la bazele clinicienilor lor pentru asistarea pacienților cu picior diabetic.

Puține rapoarte disponibile indică faptul că menținerea și monitorizarea temperaturii pielii extremităților inferioare în anumiți parametri și îngrijirea corespunzătoare a acestora pot preveni reapariția ulcerelor.

În același timp, este absolut dovedit că utilizarea constantă a pantofilor ortopedici, care ajută la reducerea presiunii plantare în comparație cu standardul, previne și elimină practic reapariția ulcerelor pe suprafața plantară.

Tratamentele chirurgicale pentru prevenirea reapariției ulcerelor piciorului par mai eficiente atât pentru localizarea plantară, cât și pentru cea non-plantară. Eficiența lor este deosebit de ridicată în cazul unui tratament conservator insuficient de eficient. Chirurgia piciorului pare a fi mai eficientă în prevenirea reapariției unui ulcer decât în ​​tratarea unui ulcer activ al piciorului. Dar sunt necesare studii mai atent concepute pentru a confirma această teză cu privire la siguranța și eficacitatea metodei.

Respectarea tratamentului

S-a dovedit că implementarea recomandărilor de tratament prescrise joacă un rol important în obținerea unui rezultat clinic pozitiv. Studiile clinice privind vindecarea ulcerelor piciorului dovedesc în mod convingător eficiența ridicată a dispozitivelor de tip permanent pentru a reduce presiunea asupra piciorului, ceea ce contribuie la vindecarea mai rapidă a ulcerelor decât cu dispozitivele înlocuibile. În plus, în șapte studii randomizate controlate pentru a studia efectul aderării la recomandări specifice privind prevenirea reapariției ulcerelor plantare și plantare unice, pacienții care urmează recomandările (obținerea îngrijirii profesionale a piciorului, controlul temperaturii și purtarea de încălțăminte ortopedice) au rezultate semnificativ mai bune decât cele care nu le îndeplinesc (variază de la 58 la 98%). O astfel de variație semnificativă este explicată de un număr mare de pacienți care neglijează cerințele de tratament propuse.

Problema nerespectării recomandărilor privind terapia ar trebui să introducă în practica clinică mai activ decât identificarea în prezent a pacienților care nu doresc sau care se opun respectării recomandărilor pentru a le explica beneficiile îngrijirii prescrise de picioare. Cât mai devreme este posibil, medicul trebuie să înțeleagă motivele reticenței de a urma recomandările, să contureze modalități de a ajunge la un acord pentru a obține un efect pozitiv. Considerăm că datele integrate sunt cele mai potrivite pentru informarea pacientului (adică informații care pot furniza informații pacientului și clinicianului despre motivul și pentru cât timp va purta acest dispozitiv) și pot fi foarte utile.

Insumed -   Infarct miocardic la pacienții cu diabet zaharat

Recidiva ulcerelor plantare
și localizare fără rădăcină

Utilizarea articolelor de uz casnic, cum ar fi încălțămintea ortopedică specializată, utilizarea autocontrolului și introducerea intervențiilor chirurgicale preventive menite să prevină reapariția ulcerelor pe suprafața plantară a piciorului. Frecvența de formare a ulcerațiilor suprafeței plantare a piciorului este de aproximativ 50% din toate ulcerațiile piciorului. Aceste ulcere sunt cel mai dificil de prevenit, spre deosebire de ulcerele de localizare ulceroasă. Particularitatea biomecanicii piciorului și severitatea afecțiunilor neuropatice cu pierderea sensibilității la durere fac ca piciorul să fie foarte vulnerabil la recidivă.

Majoritatea ulcerelor ulceroase se formează în partea din spate a piciorului sau a falangelor distale, contribuind la dezvoltarea contracturilor sau a neuropatiei. Pentru a preveni reapariția acestor ulcere, este necesar să alegeți pantofii potriviți sau să efectuați anumite intervenții chirurgicale. Încălcarea fluxului de sânge prin arterele tibiale și creșterea nivelului de hemoglobină glicozilată contribuie, de asemenea, la formarea ulcerelor acestei localizări.

Prin urmare, în majoritatea studiilor, ulcerele acestei localizări, atât plantare cât și non-plantare, sunt considerate din punctul de vedere al unei singure tactici de tratament și prevenire.

Strategia generală de prevenire

Identificarea predictorilor care contribuie la reapariția ulcerelor piciorului, care poate fi influențată de metode eficiente dovedite, poate fi utilizată pentru a dezvolta o strategie generală de tratament preventiv. Acest lucru ne va permite să dezvoltăm o abordare integrată a tratamentului și prevenirii recurenței ulcerelor. Cu toate acestea, abordarea globală disponibilă în prezent pentru soluționarea problemei recurenței ulcerelor piciorului nu operează pe cele mai recente date obținute în prezent, care dau efectul maxim în tratament.

Prevenirea recurenței ulcerelor piciorului necesită un tratament bun pentru diabetul zaharat, îngrijirea constantă și profesională a piciorului cu un interval de 1-3 luni și o selecție potrivită de încălțăminte ortopedice care pot reduce sarcina statică pe talpa piciorului. În plus, monitorizarea constantă a temperaturii pielii de pe picior și prevenirea expunerii la picior de diverși factori fizici pot fi extrem de utile. Un bun program educațional în grupuri între pacienții cu picior diabetic va ajuta la formarea unui număr mai mare de adepți ai recomandărilor de tratament.

În cazul dezvoltării tulburărilor de flux sanguin în vasele membrelor, este necesar să se ia în considerare problema tratamentului chirurgical. Problema tratamentului chirurgical poate apărea odată cu ineficiența măsurilor conservatoare. În cele mai multe cazuri, atunci când se respectă aceste recomandări, recidiva ulcerilor piciorului poate fi evitată.

Detectarea precoce a leziunilor pielii piciorului la un pacient cu ulcer anterior este esențială pentru a reduce riscul de recidivă. Keratinizarea severă a pielii, prezența hemoragiilor este un semn prognostic grav al recidivei. Încărcarea statică excesivă a piciorului, vătămarea mecanică cronică fără utilizarea dispozitivelor permanente de descărcare (încălțăminte ortopedice) sunt, de asemenea, cauze ale recurenței ulcerațiilor piciorului. În majoritatea cazurilor, folosind tehnologii moderne, este posibil să se identifice factori care contribuie la dezvoltarea neuropatiei și descuamării pielii prin utilizarea unei varietăți de senzori electronici aflați în pantofi. Astfel de măsurători vor ajuta la producerea de încălțăminte cu proprietăți dorite și vor preveni riscul de deteriorare a pielii.

Un adept al dezvoltării unui ulcer diabetic poate fi o creștere a temperaturii pielii piciorului, care poate fi măsurată într-un mod simplu și accesibil – termometria cu infraroșu. Pacienții cu temperatură ridicată trebuie să observe odihna motorului și să corecteze doza de insulină după determinarea nivelului său. Astfel de decizii strategice simple sunt realizabile acasă și reduc nevoia de spitalizare. Cu toate acestea, din cauza complexității controlului de temperatură, a necesității testării echipamentului și a dificultății de rambursare a asigurării, soluția încă își așteaptă timpul.

Constatări

Deteriorarea extremităților inferioare ale diabetului zaharat cu formarea unui picior diabetic și ulcerații ale pielii reprezintă o problemă socială gravă. Ulcerele piciorului diabetic au un tratament rezistent la tratament cu o rată mare de recurență. Acest fapt, combinat cu tendințele demografice, necesită o reorientare colectivă către prevenirea și realocarea resurselor pentru formarea unui pachet de îngrijire pentru pacienții în remisiune, pentru a preveni reapariția bolii. Terapia agresivă cu o boală activă, combinată cu o atenție specială pentru îmbunătățirea îngrijirii în perioada de remisie, poate duce la mai multe zile de remisiune, la mai puține vizite în ambulatoriu și la necesitatea spitalizării, precum și la o îmbunătățire a calității vieții.

  • David G., Armstrong DPM, Andrew JM și colab. (2017) Ulcerele piciorului diabetic și reapariția lor. N. Engl. J. Med., 376: 2367-2375.

Alexander Osadchy

Diabetus România