Symptómy a liečba diabetickej nohy v počiatočnej a pokročilej fáze

Diabetická noha je syndróm, ktorý sa vyvíja na pozadí diabetickej neuropatie, mikro- alebo makroangiopatie, osteoartropatie.

Ide o skupinu anatomických a funkčných zmien, ktoré sa vyznačujú zvýšenou traumou a infekciou mäkkých tkanív nôh. V budúcnosti bude možný vývoj purulentne nekrotického procesu, ktorého jedinou liečbou bude amputácia postihnutej končatiny.

U väčšiny pacientov amputácii predchádza konzervatívna liečba purulentne nekrotického procesu sprevádzaná tvorbou vredov, hlienu, abscesov a iných komplikácií. Výrazne zhoršujú priebeh diabetes mellitus, zhoršujú celkový stav pacienta a dokonca môžu spôsobiť smrť (v 12,5 – 50% prípadov).

Čo je to?

Syndróm diabetickej nohy (SDS) je komplex oneskorených komplikácií vyplývajúcich z diabetes mellitus a je sprevádzaný hnisavými nekrotickými procesmi, ulceráciami a poškodením tkanív kĺbov. Všetky tieto abnormality sa vyvíjajú v dôsledku špecifických zmien, ktoré sa vyskytujú v periférnych nervoch, krvných cievach, koži, mäkkých tkanivách, kostiach a kĺboch.

V roku 1987 odborníci na diabetes identifikovali WDS ako samostatnú závažnú komplikáciu diabetu, spolu s patologickými léziami zrakového aparátu, močového systému (najmä obličiek), centrálneho nervového systému a kardiovaskulárneho systému. Frekvencia amputácií spojených s touto poruchou sa každý rok zvyšuje a prevažuje medzi mužskými pacientmi.

Klasifikácia

Diabetická noha má svoju vlastnú klasifikáciu, ktorá ju graduje:

  • vo forme;
  • prítomnosťou sprievodných komplikácií.

V modernej endokrinológii sa rozlišujú 3 formy syndrómu diabetickej nohy:

  1. Neuropatická forma. Deštruktívne procesy sa vyskytujú v tkanivách nôh spojených s prítomnosťou komplikácií diabetu u pacienta, ako je diabetická polyneuropatia.
  2. Neuroischemická forma. Jeho vývoj je spojený s prítomnosťou diabetickej angiopatie.
  3. Osteoartropatická (ischemická) forma. Ona je zase rozdelená do 3 etáp:
  • akútna fáza, ktorá je rozdelená na pozitívne a röntgenové negatívne obdobia;
  • subakútna fáza;
  • chronická forma.

Podľa výskytu komplikácií je syndróm diabetickej nohy rozdelený na:

  • chronická kritická ischémia končatín;
  • vred, ktorého lokalizáciu a závažnosť určuje Wagner (od 0 do 5);
  • Menkebergov syndróm;
  • patologické zlomeniny;
  • deformácia chodidla atď.

Podľa Wagnerovej klasifikácie je SDS rozdelená do 6 etáp:

  1. Nulová fáza nie je sprevádzaná závažnými symptómami. Počas vizuálneho vyšetrenia vyzerá noha úplne zdravo, ale pacient je stále zaradený do rizikovej skupiny, pretože má diagnózu diabetes mellitus.
  2. Prvá etapa je sprevádzaná tvorbou lokalizovaných vredov na povrchu kože chodidla. Žiadny dôkaz infekcie. Liečba sa začína okamžite po zistení lézií a vykonáva sa antiseptickým ošetrením kožných defektov.
  3. Druhé štádium sa vyznačuje hlbšou ulceróznou léziou chodidiel. Do patologického procesu sú zapojené svalové tkanivo a šľachy. Počas tohto obdobia, keď ešte stále neexistuje jasný zápal, pacienti najčastejšie vyhľadávajú lekársku pomoc.
  4. S prechodom SDS do tretieho stupňa sa zaznamenávajú ulcerózne lézie hlbokých vrstiev kože, šliach a svalov. Pacienti sa sťažujú na nepohodlie spôsobené pohybmi, takže sa snažia pohybovať menej. Počas tohto obdobia sa na postihnutej končatine začnú tvoriť jednotlivé huby, abscesy a pustulárne vyrážky. Liečba sa uskutočňuje pomocou antibiotík, ale môže byť potrebné chirurgicky odstrániť postihnuté tkanivo.
  5. Štvrtá etapa je charakterizovaná vývojom gangrény v oblasti prstov a prednej časti chodidla. Liečba zahŕňa antibiotickú terapiu a fyzioterapiu.
  6. Piata fáza je najťažšia. V tomto období sa vyvíja rozsiahla gangréna celej nohy. Amputácia končatiny je jediným spôsobom liečby.

Príčiny a rizikové skupiny

Syndróm diabetickej nohy je komplikáciou cukrovky. Toto endokrinné ochorenie možno nazvať jediným dôvodom rozvoja SDS.

Patogenéza tejto patologickej poruchy je založená na predĺženom nadbytku glukózy v ľudskej krvi. Hyperglykémia spôsobuje, že veľké a malé krvné cievy sú krehké a krehké, čo vedie k rozvoju mikroangiopatie a makroangiopatie. V dôsledku toho sa výrazne zhoršuje trofizmus (výživa) svalového, nervového a kostného tkaniva dolných končatín a tela ako celku.

Nohy v tejto poruche trpia najskôr, pretože sú umiestnené ďalej od srdca. Hypotrofické a degeneratívne procesy vyskytujúce sa v nervových zakončeniach vedú k rozvoju diabetickej neuropatie.

Dôležité! Riziko vzniku syndrómu diabetickej nohy je zvýšené u pacientov s cukrovkou, ktorí fajčia alebo pijú alkohol. Pravdepodobnosť týchto komplikácií tiež významne zvyšuje vrodené chyby vo vývoji chodidla.

Aby sa zabránilo tomu, že sa diabetes mellitus dostane do komplexnej formy, ktorá si vyžaduje neustály príjem inzulínu, je potrebné sa naučiť, ako túto chorobu kontrolovať. K tomu prispieva najnovší liek Insumed, ktorý pomáha zbaviť sa cukrovky „na bunkovej úrovni“: liek obnovuje tvorbu inzulínu (ktorý je narušený pri cukrovke 2 typu) a reguluje syntézu tohto hormónu (čo je dôležité pre cukrovku 1 typu).

diabetes Insumed - kapsuly na normalizáciu hladiny cukru v krvi

Všetky zložky, ktoré tvoria prípravok, sa vyrábajú na základe rastlinných materiálov pomocou biosyntézy a súvisia s ľudským telom. Sú dobre absorbované bunkami a tkanivami, pretože sú to aminokyseliny, ktoré tvoria bunkové štruktúry. Komponenty kapsuly Insumed normalizovať produkciu inzulínu a regulovať hladinu cukru v krvi.

Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné v lekárskom časopise Obzoroff.info, Ak si chcete kúpiť Insumed so zľavou potom choďte na oficiálna webová stránka výrobcu.

Rizikové skupiny

U približne 40 – 50% pacientov s diabetes mellitus je zaznamenaný vývoj syndrómu diabetickej nohy. Kritériá pre zaradenie pacientov do rizikovej skupiny sú tieto:

  • prítomnosť príznakov periférnej neuropatie;
  • nedostatok pulzu v tepnách nôh;
  • deformačné procesy v tkanivách nôh;
  • prítomnosť príznakov výraznej hyperkeratózy chodidiel;
  • vredy, hnisavé nekrotické procesy alebo amputácie v anamnéze pacienta.
Insumed -   Problém gestačného diabetu počas tehotenstva

V endokrinologickej praxi je zvyčajné rozlišovať 3 rizikové skupiny pre vývoj KBÚ:

  1. Prvá riziková skupina. Vo všetkých bodoch nôh nie je narušená citlivosť a je dobre cítiť pulzácia v tepnách. Títo pacienti by sa mali podrobiť ročným vyšetreniam svojho lekára.
  2. Druhá riziková skupina. Citlivosť chodidiel sa výrazne zhoršuje, chýba distálny pulz, zaznamenávajú sa deformačné procesy. Pacienti by mali byť vyšetrení každých 6 mesiacov.
  3. Tretia riziková skupina. Prítomnosť vredov a / alebo amputácií v anamnéze, sú zjavné známky neuropatie. Pacienti z tejto rizikovej skupiny sa vyšetrujú každé 3 mesiace.

Príznaky diabetickej nohy

V závislosti od výskytu jedného alebo druhého dôvodu je syndróm rozdelený na neuropatickú a neuroizchemickú formu. Každá forma diabetickej nohy má svoje vlastné príznaky. Pozrime sa na ne podrobnejšie.

PodpísaťNeuropatická formaNeuroischemická forma
Vzhľad nôh
  • Noha teplá
  • Hmatné tepny
  • Farba môže byť normálna alebo ružovkastá.
  • Noha je studená (v prípade infekcie môže byť horúca)
  • Vlasy padajú na holenie
  • Rubeóza (sčervenanie) kože
  • Cyanotické začervenanie podrážky.
Lokalizácia vredovZóna s vysokým mechanickým namáhanímNajhoršie oblasti dodávky krvi (päta, členky)
Množstvo tekutiny na spodku ranyVlhká ranaRana je takmer suchá
bolestivosťVeľmi zriedkavéZvyčajne sa vyslovuje
Koža okolo ranyČasto hyperkeratózaTenké, atrofické
rizikové faktory
  • Diabetes 1. typu
  • Mladý vek
  • Zneužívanie alkoholu
  • Pokročilý vek
  • Koronárne srdcové choroby a minulé mozgové príhody
  • Fajčenie
  • Zvýšený cholesterol (pozri normu pre hladinu cholesterolu)

Neuropatická forma

Neuropatická forma diabetickej nohy sa môže vyskytnúť ako neuropatický vred, osteoartropatia a neuropatický edém. Neuropatická lézia sa vyvíja v tých oblastiach chodidla, ktoré sú vystavené najväčšiemu tlaku – medzi prstami prstov, na palci atď. Vytvárajú sa tu mozoly, husté oblasti hyperkeratózy, pod ktorú sa tvoria vredy. S neuropatickým vredom je pokožka teplá a suchá; na nohách sa nachádzajú odreniny, hlboké praskliny, bolestivé vredy s hyperemickými, edematóznymi okrajmi.

Osteoartropatia alebo Charcotov kĺb ako forma diabetickej nohy sa vyznačuje deštrukciou osteoartikulárneho aparátu, ktorý sa prejavuje osteoporózou, spontánnymi zlomeninami, opuchom a deformáciou kĺbov (zvyčajne kolena). Pri neuropatickom edéme sa intersticiálna tekutina hromadí v subkutánnych tkanivách, čo ďalej zhoršuje patologické zmeny na nohách.

Pre rôzne typy neuropatickej formy diabetickej nohy je typické udržiavanie pulzácie v artériách, zníženie reflexov a citlivosti, bezbolestné ulcerózne lézie nekrotického tkaniva so značným množstvom exsudátu, lokalizácia vredov v miestach zvýšeného zaťaženia (na prstoch, na podošve), špecifické deformity chodidla (v tvare háčika, kladiva) prsty, vyčnievajúce hlavy kostí).

Ischemická forma

Pri debute sa ischemická forma syndrómu diabetickej nohy prejavuje bolesťou v nohách pri chôdzi, únavou nôh, striedajúcou sa s krívaním, po ktorej sa vyvíja pretrvávajúci edém chodidla. Noha je bledá a studená na dotyk, pulzácia v tepnách chodidla je oslabená alebo chýba. Na pozadí bledej pokožky sú často viditeľné oblasti hyperpigmentácie.

Typicky prítomnosť kukurice, ktorá sa dlho nelieči na prstoch, pätách, bočných povrchoch kĺbov I a V metatarsofalangu, členku. Následne sa na ich mieste vyvinú bolestivé vredy, ktorých dno je pokryté chrastou čierno-hnedej farby. Nadmerná exsudácia je atypická (suchá nekróza kože).

Počas ischemickej formy diabetickej nohy sa rozlišujú 4 štádiá: pacient s prvým stupňom môže chodiť bez bolesti asi 1 km; od druhej – asi 200 m; od tretieho – menej ako 200 m, v niektorých prípadoch sa bolesť vyskytuje v pokoji; štvrté štádium sa vyznačuje kritickou ischémiou a nekrózou prstov na nohách, čo vedie k gangréze chodidla alebo dolnej končatiny.

Ako vyzerá diabetická noha v počiatočnej fáze: fotografia

Pri prvých príznakoch choroby by sa mal pacient s diabetom poradiť so špecialistom a podrobne opísať príznaky spojené s diabetickou nohou.

Ako vyzerá diabetická noha v počiatočnej fáze, vidno na fotografii:

diagnostika

Diagnóza diagnostického syndrómu nohy by mala byť komplexná a komplexná. Vyšetrenie vykonáva nielen ošetrujúci endokrinológ, ale aj:

  • oftalmológ;
  • neurológ;
  • cievna chirurgia;
  • ortopedické;
  • chirurg.

Približná schéma vyšetrenia pre všetkých pacientov s SDS alebo s predispozíciou k jej vývoju počas každého následného vyšetrenia lekárom zahŕňa:

  • posúdenie neurologického deficitu podľa stupnice DPH;
  • meranie prahu citlivosti na vibrácie pomocou ladiacej vidlice a / alebo biotenziometra;
  • stanovenie hladiny glukózy a glykozylovaného hemoglobínu v krvi;
  • meranie koncentrácie krvných lipidov: LDL, HDL, cholesterol, triglyceridy;
  • meranie indexu členku a brachi pomocou špeciálneho Dopplerovho prístroja;
  • meranie transkutánneho kyslíkového stresu.

Na 2. stupni SDS podľa Wagnera sa pacientom ďalej predpisuje ultrazvuková dopplerografia a farebné duplexné mapovanie tepien nôh. Vyžaduje sa konzultácia s angiosurgeonom.

Osoby s deformitou chodidla a hyperkeratózou sa podrobia rádiografii chodidiel a sú určené na ortopedické vyšetrenie. V neskorom štádiu syndrómu, keď sa vyskytujú závažné ulcerózne lézie chodidiel, sa u pacientov pravidelne vykonávajú mikrobiologické štúdie výtoku z rany a rádiografia chodidiel.

Ošetrenie diabetickej nohy

Liečba SDS priamo závisí od formy patológie a jej závažnosti. Všetky akcie počas liečby by sa mali zameriavať na:

  • fyzické vyloženie postihnutej končatiny;
  • odstránenie lokálnych symptómov;
  • zmiernenie infekčného a zápalového procesu.

Ak liečba diabetickej nohy drogami nepomôže (čo sa pozoruje v posledných štádiách choroby), postihnutá končatina sa amputuje.

Prípravky na liečbu diabetickej nohy

Povinnou súčasťou liečebného režimu pre ulceratívnu nekrotickú formu SDS je antibiotická liečba. Skupina liekov, ako aj špecifické lieky na liečbu diabetickej nohy, predpisuje lekár striktne individuálne. Všetko záleží na výsledkoch bakteriologických štúdií rany.

Štúdie teda ukázali, že makrolidy sú neúčinné v prítomnosti pyogénnych baktérií v infikovanom vrede. A lieky zo skupiny aminoglykozidov sú mimoriadne nefrotoxické. Z týchto dôvodov by sa ich použitie malo vykonávať iba pod dohľadom ošetrujúceho lekára. Ak bol SDS komplikovaný klinickými prejavmi osteomyelitídy, potom sú spolu s antibiotikami predpisované lieky s osteotropnou aktivitou (klindamycín).

Na základe možného nebezpečenstva použitia makrolidov a aminoglykozidov sa lekári najčastejšie uchýlili k vymenovaniu chránených penicilínov a cefalosporínov. Súčasne sa vyberajú lieky, ktoré majú širokú škálu terapeutických účinkov. Trvanie liečby zvyčajne prekračuje prijateľný priemer, ktorý je spojený s inhibíciou všeobecnej a lokálnej imunity.

Dôležité! Výskyt bolesti, nepríjemný zápach, intenzívny výtok z rany naznačuje reinfekciu vredu! Príznaky opätovného pripojenia infekcie sú tiež zníženie rýchlosti hojenia rán a krvácania granulačného tkaniva.

Miestne ošetrenie

Vredy na nohách, napriek systematickému používaniu antibiotík, sa musia liečiť lokálnymi prípravkami (roztokmi):

  • Oxid 1%;
  • Chlorhexidín 0,02%;
  • Iodopiron 1%.

Na ošetrenie vredov nepoužívajte alkoholové roztoky, ani brilantnú zelenú a manganistan draselný. Takéto prípravky veľmi dobre vysušujú pokožku, čím znižujú rýchlosť hojenia kožných lézií. To isté platí pre masťové obväzy.

Peroxid vodíka sa tiež neodporúča používať, pretože má toxický účinok na granulačné tkanivo.

Lokálna terapia pre ischemickú formu SDS sa líši od liečby neuropatických vredov. V tomto prípade sa uprednostňuje použitie roztoku jodopironu alebo jeho náhrad. Použitie hydrokoloidu, alginantu, hydrogélových obväzov, ako aj akýchkoľvek gélov, mastí alebo mastí je prísne kontraindikované.

Použitie obväzov

V súčasnosti sa lekári pri aplikácii obväzov na liečenie vredov v CDS riadia zásadou mokrého hojenia takýchto defektov. Najvýhodnejšie sú obväzy hydrokoloidov (napríklad Hydrocoll), ktoré majú mierny adsorpčný účinok. Zvlhčujú vred a urýchľujú proces čistenia.

Vyloženie postihnutej končatiny

Pacienti by mali vziať do úvahy, že ani vysoko kvalitná ortopedická obuv neprinesie očakávaný výsledok v prítomnosti VDS. Navyše, jeho nosenie je prísne kontraindikované v prítomnosti jedného alebo viacerých vredov.

Ak sa defekty nachádzajú na prstoch alebo v oblasti hláv metatarzálnych kostí, používa sa vykladacia polovica topánky. Pod jeho vplyvom existuje relatívne vyrovnanie arteriálneho prietoku krvi, čo prispieva k rýchlemu hojeniu rán a vredov.

Výber obuvi

Hlavným problémom diabetického pacienta je výber obuvi. V dôsledku zníženia hmatovej citlivosti pacienti nosia celé roky pevnú nepohodlnú obuv, ktorá spôsobuje trvalé poškodenie kože. Existujú jasné kritériá, podľa ktorých by diabetik mal vyberať topánky.

Správna obuvNesprávna obuv
Originálna koža, mäkká, vo vnútri by nemali byť drsné švy (skontrolujte rukou)Látkové topánky – nedržte uniformu
Zdarma, vhodné pre plnosť, veľkosť a výškuTesná, nevhodná veľkosť (aj keď sa topánky necítia pevne)
Topánky so širokými uzavretými prstami, aby sa zabránilo zovretiu prstov. Domáce papuče so zatvorenou pätou a nosom, päta nad pozadím.Topánky s otvorenými prstami alebo úzkymi čižmami, sandále, papuče, v ktorých je ľahké zraniť nohu. Medzi prstami by nemali byť žiadne otvorené nosy, popruhy, pretože by sa tým poranili prsty.
Noste bavlnené topánkyNoste topánky na holej nohe alebo na syntetickej špičke
Podpätka od 1 do 4 cmTopánky s vysokými podpätkami alebo plochými podrážkami – nervy, krvné cievy sú poškodené, chodidlo je zdeformované.
Výber obuvi pre lepenkové polotovary (obrys nohou obtočený na papieri)Výber obuvi iba podľa vašich pocitov. Nemôžete dúfať, že sú topánky roztiahnuté, topánky by mali byť pohodlné už od nákupu
Pravidelné výmeny obuviNoste topánky dlhšie ako 2 roky
Individuálne topánkyPoužívate topánky niekoho iného
Popoludní sa odporúča nakupovať obuv. Je lepšie zvoliť si topánky pre opuchnutú unavenú nohu, potom vám to bude vyhovovať kedykoľvek.Nemerajte ani nekupujte obuv.

Chirurgická liečba diabetickej nohy

V prípade neúčinnosti konzervatívnej liečby diabetickej nohy je pacientovi predpísaná operácia. Jeho objem závisí od závažnosti ulcerózneho nekrotického procesu.

V 2 až 3 štádiách vývoja patologického procesu je možné uskutočniť lokálne chirurgické ošetrenie peptického vredu. Počas manipulácie lekár odstráni nekrotické tkanivo, fibrínové usadeniny a hyperkeratózu. Procedúra sa vykonáva v lokálnej anestézii.

Na konci operácie sa dno vredu vyšetrí pomocou gombíkovej sondy. Deje sa tak s cieľom identifikovať hnisavé ochabnutie alebo vylúčiť ich prítomnosť. Potom sa rana premyje antiseptickým roztokom, aplikuje sa obväz, ktorý sa vyberie s prihliadnutím na závažnosť patologického procesu.

Odborníci poznamenávajú, že v dôsledku prevládajúcej lézie malých distálnych tepien pri syndróme diabetickej nohy nie je použitie skratu vždy možné a vhodné. V posledných rokoch sa u pacientov s SDS stále viac používajú techniky stentovania a balónkovej angioplastiky.

Predtým sa stentovanie mohlo vykonávať iba v femorálnej a popliteálnej artérii. Ale neustále zlepšovanie protetických metód dnes umožnilo vykonať postup v oblasti iných tepien – členok a chodidlo. Takáto operácia je však možná iba po konzultácii s cievnym chirurgom.

V posledných štádiách syndrómu je jedinou metódou liečby amputácia nohy alebo končatiny (v závislosti od stupňa šírenia gangrenózneho procesu). V tomto prípade je pacient čiastočne postihnutý a je mu priradená skupina postihnutých.

Zanedbaná fáza

Predpoveď

Prognóza SDS je nejednoznačná, pretože skoršia detekcia ochorenia je možná iba s vedomím a pozornosťou pacienta. S včasnou diagnózou tejto komplikácie diabetes mellitus, absenciou deformácie a ulceratívnych nekrotických procesov sú predpovede relatívne nepriaznivé. S prechodom syndrómu do neskorých štádií vývoja sa však prudko zhoršujú. Príčinou amputácie končatiny je nedostatočné zaobchádzanie alebo jeho neefektívnosť.

Klinické odporúčania a prevencia

Rozvoj SDS nie je zďaleka možné zabrániť, existuje však niekoľko pravidiel, podľa ktorých môžu pacienti s cukrovkou znížiť riziko takejto komplikácie. Aby ste zabránili syndrómu diabetickej nohy, musíte:

  • Umyte si nohy každý deň a dobre ich vypite;
  • pravidelne a dôkladne preskúmajte chodidlá na prítomnosť nehojacich sa rán, škrabancov alebo prasklín;
  • zabrániť vytváraniu rohov, kukuríc, pľuzgierov;
  • zabrániť zarastaniu nechtov, pravidelne ich rezať;
  • odmietajú používať vyhrievacie podložky, najmä elektrické;
  • vylúčiť chôdzu naboso;
  • viesť mierne aktívny životný štýl (pokiaľ to základné ochorenie umožňuje);
  • dodržiavať pri diéte pravidlá diéty;
  • na vykladanie chodidla používajte špeciálne vložky;
  • vylúčiť použitie kukuričných omietok;
  • Nenoste ponožky, pančuchy, „stopy“ so švami na chodidle;
  • nikdy topánky na holej nohe, najmä ak topánky nemajú vložky;
  • strihané nechty iba rovné (v polkruhu – neprijateľné!);
  • vyhýbajte sa vystaveniu nôh vysokým teplotám (najmä neponechávajte chodidlá dlhú dobu v horúcej vode);
  • pri nadmernom potení nôh používajte špeciálny prášok mastenca, prachový prášok a iné sušiace prostriedky;
  • Denne kontrolujte obuv, či neobsahuje cudzie predmety a či nie je poškodená vnútorne (tento postup pomáha predchádzať tvorbe rohov);
  • pri vývoji diabetickej neuropatie by sa teplota vody v kúpeli alebo umývadle určenej na umývanie nôh mala kontrolovať iba teplomerom: je neprijateľné vyskúšať si ju nohou alebo rukou;
  • odmietnuť odrezať alebo odlúpnuť kukuricu, ak je vytvorená, okamžite sa spojte s dermatológom alebo endokrinológom (to isté platí pre situácie, keď nechty rastú alebo sa mnohonásobne oškrabávajú na špičkách);
  • Vyberte si správnu obuv: mala by byť vyrobená z vysoko kvalitných prírodných materiálov, nemačkajte chodidlo, ale nemala by sa ani "fackovať".

Pri prevencii SDS má veľký význam pravidelné meranie hladiny cukru v krvi a užívanie liekov predpísaných lekárom. A v prípade narušenia príznakov alebo podozrivých zmien v tkanivách chodidla je potrebné odmietnuť prijatie nezávislých opatrení a okamžite sa prihlásiť na konzultáciu s lekárom.

Diabetus Slovensko