Kronična driska pri odraslih splošna diagnostična priporočila 2018

Povzetek Britansko društvo za gastroenterologijo (BSG)

Kronična driska je dokaj pogosta težava, ki zahteva jasne napotke za zdravnike. V letu 2018 je delovna skupina BSG, ki jo je naročil Odbor za klinične storitve in standarde, Združeno kraljestvo, posodobila smernice za diagnosticiranje vzrokov kronične driske. Ocenjevanje kakovosti dokazov in stopnje priporočil je skladno s sistemom GRADE. Priporočila so namenjena klinični oceni kot del zagotavljanja primarne in sekundarne specializirane zdravstvene oskrbe bolnikov z drisko, diferencialno diagnozo raka ali vnetnih stanj in drugimi pogostimi boleznimi, kot so driska kolere, mikroskopski kolitis, malabsorpcija laktoze, driska po izpostavljenosti sevanju, pa tudi bolj redki vzroki .

Da preprečimo, da bi diabetes mellitus prešel v zapleteno obliko, ki zahteva stalen vnos insulina, se je treba naučiti, kako nadzorovati bolezen. K temu prispeva najnovejše zdravilo Insumed, ki pomaga znebiti diabetesa na celični ravni: zdravilo obnovi proizvodnjo inzulina (ki je pri sladkorni bolezni tipa 2 okvarjen) in uravnava sintezo tega hormona (kar je pomembno pri sladkorni bolezni tipa 1).

Diabetus Insumed - kapsule za normalizacijo krvnega sladkorja

Vse sestavine, ki sestavljajo pripravek, so izdelane na osnovi rastlinskih materialov z uporabo tehnike biosinteze in so povezane s človeškim telesom. Dobro absorbirajo celice in tkiva, saj gre za aminokisline, ki sestavljajo celične strukture. Sestavni deli kapsule Insumed normalizirajo proizvodnjo inzulina in uravnavajo krvni sladkor.

Podrobne informacije o tem zdravilu so na voljo v medicinskem časopisu Obzoroff.info. Če želite kupiti Insumed s popustom nato pojdite na uradna spletna stran proizvajalca.

Opredelitev driske

Driska se določi glede na pogostost, volumen, maso blata in njegovo konsistenco, pri čemer je slednji simptom najpogosteje povezan s pojmom driske. Vendar pa na kliniki naloga razvrščanja zahteva uporabo določenih orodij, na primer Bristolove lestvice, pri katerih vrsta tvorbe zalede od 5. in višje šteje za drisko. V preteklosti določene norme za maso blata (≥200 g / dan) trenutno niso pomembne, glede na število ljudi, katerih prehrana se razlikuje od prevladujočega zahodnega tipa in jih ni mogoče uporabiti kot merilo za določanje driske. Težave pri začetni oceni se lahko pojavijo zaradi neusklajenosti med medicinskim in nepoklicnim (domačim) razumevanjem driske. Zlasti fekalno inkontinenco včasih napačno štejemo za drisko, medtem ko je simptome, ki kažejo na funkcionalno črevesno bolezen, težko razlikovati od tistih z organsko patologijo, ki temeljijo samo na anamnezi.

Glede vprašanja trajanja simptomov še vedno ni soglasja, ki razlikuje med kronično in akutno obliko driske. Trenutno večina raziskovalnih skupin, vključno z BSG, priznava, da simptomi, ki trajajo dlje od 4 tednov, kažejo na neinfekcijsko etiologijo, kar zahteva natančnejšo preiskavo. Povečana pogostost gibanja črevesja, skupaj s spremenjeno konsistenco zalege, pogosto kaže na organsko etiologijo driske. Tako pragmatičen pristop k določanju kronične driske zahteva sočasno oceno po lestvici Bristol (od vrste 5 in več) in trajanju simptomov (do 4 tedne).

Kronična driska v praksi družinskega zdravnika

V večini primerov primarno posvetovanje z drisko izvajajo zdravniki primarne zdravstvene nege, pri katerih se približno 10% vseh obiskov nanaša na gastroenterološke težave. Večina driske je samoomejevalna ali funkcionalna motnja, le majhen delež pa predstavlja kronična stanja. Ne glede na obseg predlagane opredelitve, če pogosto (≥3 / dan) ohlapne blato dlje kot 4 tedne in razširjenost 3-5% zdravnik primarne zdravstvene nege zabeleži 1700–50 primerov s povprečno obremenitvijo (85 bolnikov) kronična driska na leto. Vendar pa bo le del bolnikov pri reševanju te težave poiskal pomoč družinskega zdravnika. Ker ni dovolj podatkov za bolnike s kronično drisko na ravni sekundarne oskrbe, je mogoče sklepati, da je število takih bolnikov majhno.

Sprememba pogostosti in oblike blata je značilna tudi za sindrom razdražljivega črevesa. Osnova za diagnozo tega stanja je simptomatologija, medtem ko se masa blata ne poveča. V nasprotnem primeru pride do občutnega prekrivanja simptomov s pravo drisko. Ker je sindrom razdražljivega črevesja možen pri 10–13% prebivalstva, je velika verjetnost neustreznih diagnoz očitna. Pomembno pa je vedeti, da se začetne faze resnih organskih bolezni, kot je neoplazija debelega črevesa, lahko pojavijo z drisko. Poleg tega je driska lahko posledica vnetnih bolezni, malabsorpcije, eksokrine insuficience trebušne slinavke in oslabljene motilitete črevesja. Širok obseg diagnostike zaradi podobnosti simptomov in različnih stanj, ki vodijo do driske, otežuje oblikovanje posebnih priporočil. Odločitev za predpisovanje določene vrste raziskav je še vedno bolj odvisna od kliničnega razmišljanja, vendar razširjenost in potencialna nevarnost nekaterih stanj (na primer neoplazija debelega črevesa) zahtevata njihovo določitev v zgodnji fazi bolnikove raziskave.

Insumed -   7 znakov diabetesa tipa 2

Kronična driska na sekundarni ravni oskrbe

Podrobna anamneza bolezni pri kronični driski omogoča oceno verjetnosti organske motnje na podlagi "znakov tesnobe", nerazložljivih sprememb pogostosti in narave blata, nenehne prisotnosti krvi v blatu in nehotene izgube telesne teže (takšne spremembe so zadostni razlogi za napotitev pacienta na sekundarna raven zdravstvene oskrbe), da bi razlikovali malabsorpcijo od driske in navedli njene vzroke. Simptomi organske bolezni vključujejo drisko, ki traja 50%) v skupini bolnikov z rakom, ki so se zdravili s kemo- in sevalno terapijo v predelu medenice.

Mikroskopski kolitis

Mikroskopski kolitis, ki vključuje dve obliki bolezni – kolageni in limfocitni kolitis, običajno spremlja kronična vodna driska brez krvavega odvajanja z manjšimi (ali odsotnimi) endoskopskimi nepravilnostmi. Histološki znaki te bolezni ga ločijo od ulceroznega kolitisa in Crohnove bolezni, vendar na makroskopski ravni te razlike niso opazne. Mikroskopski pregled razkrije povečanje števila intraepitelnih in laminarnih limfocitov (> 20/100 celic) v obeh oblikah bolezni in zgostitev subepitelne kolagene plasti (> 10 μm) s kolagenim kolitisom.

Skupna razširjenost mikroskopskega kolitisa se giblje od 50 do 200 na 100 tisoč ljudi, oba sta značilna za ženske (kolagena – 77%, limfocitna – 68%), povprečna starost nastanka bolezni pa je približno 60 let. Pri bolnikih v mlajši starosti (mlajših od 45 let) opazimo mikroskopski kolitis v približno 25% primerov. Pogosto bolezen spremljajo nočna driska in fekonska inkontinenca; možne so tudi druge funkcionalne motnje črevesja, vključno s sindromom razdražljivega črevesja mešanega tipa ali s prevlado zaprtja. Bolezni, kot so revmatizem, avtoimunski tiroiditis in celiakija (približno 5–7%), so povezane z mikroskopskim kolitisom. Hologicna driska (diagnosticirana na osnovi SeHCAT) je pogosta pri mikroskopskem kolitisu kolagenega (povprečno 41% (37–45%)) in limfocitnega tipa (povprečno 29% (24–34%)). Preklic sedanje terapije z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in zaviralci protonske črpalke lahko pomaga izboljšati simptome.

Diagnoza mikroskopskega kolitisa se postavi na podlagi histološkega pregleda sluznice debelega črevesa, za katerega je običajno potrebno opraviti vrsto biopsij. V tem primeru so makroskopski rezultati kolonoskopije lahko normalni. Ni zanesljivega biomarkerja za določanje mikroskopskega kolitisa, vendar je mogoče zaznati zvišanje ravni kalprotektina, kar kaže na potrebo po nadaljnjem kolonoskopskem pregledu. Prisotnost učinkovitega zdravljenja (budesonida) z mikroskopskim kolitisom je dolžna diagnosticirati pri bolnikih s kronično drisko.

Maldigestiranje fruktoze, laktoze in poliolov

Pogrevanje fermentibilnih oligo-, di-, monosaharidov in večhidričnih alkoholov je vzrok za drisko pri bolnikih s sindromom razdražljivega črevesja in drugih skupinah bolnikov (na primer z vnetno črevesno boleznijo v remisiji). Prehrana sodobnega človeka precej pogosto vsebuje presežek proste fruktoze in glukoze, ki presega absorpcijsko sposobnost tankega črevesa (na primer brezalkoholne pijače, sladkane s koruznim sirupom). Tako prebavljena fruktoza prehaja v debelo črevo in fermentira enako kot laktozo pri bolnikih s pomanjkanjem laktaze. Fruktozo, ki je heksazni monosaharid, najdemo v živilih v dveh glavnih oblikah – v obliki disaharida z glukozo, ki tvori saharozo, in v obliki dolgoverižnih polimerov – fruktanov. Slednje so v visoki koncentraciji v pšeničnih izdelkih (kruh, testenine). Fermentacija fruktanov z bakterijami debelega črevesa je pri številnih bolnikih brez celiakije vzrok za "nestrpnost pšenice". Podobno sorbitol in drugi neprebavljivi polioli, ki se uporabljajo kot umetna sladila, nespremenjeno preidejo v debelo črevo in ob uživanju v večjih količinah lahko povzročijo drisko.

Insumed -   Sladkorna bolezen in noge

Razširjenost gensko primarnega pomanjkanja laktaze med prebivalstvom severne Evrope je 2–15%. Vendar malabsorpcija fruktoze ali fruktanov nima podobnega genetskega substrata. Pri zdravih bolnikih lahko uživanje 25 g fruktoze poveča ekspiracijski vodik do 40%, vendar to ne bo povezano s pojavom simptomov. To dejstvo nas sili v to, da rezultate testov dihanja z vodikom razlagamo zelo previdno, zato je priporočljivo uporabiti obremenitve z ogljikovimi hidrati za ugotavljanje vzroka simptomov in napoved rezultatov zdravljenja. Glede na rezultate številnih raziskav diagnostična vloga vodikovih dihalnih testov za oceno fruktozne intolerance še ni dokazana.

Driska po izpostavljenosti sevanju

V zadnjih letih se je preživetje bolnikov, ki so bili podvrženi radioterapiji zaradi raka, trikrat povečal. Ustrezno se je povečalo tudi število bolnikov z drisko po izpostavljenosti sevanju. Na splošno se študija teh bolnikov ne razlikuje od študije drugih vrst driske, razen ozkih diagnostičnih priporočil za oceno poznih učinkov radioterapije.

Pospešen črevesni tranzit

Oceno motorične okvare med pospešenim črevesnim tranzitom je zapleteno dejstvo, da:

a) ima ta pogoj večfaktorsko etiologijo;

b) uporabljeni testi so omejeni, da lahko ugotovijo vzrok simptomov;

c) široka variabilnost posamezne reakcije izključuje možnost določitve končne diagnoze v vseh primerih, razen posebej hudih.

S pomočjo črevesne manometrije je mogoče podrobno opisati spremembe gibljivosti, še posebej z uporabo visoke ločljivosti, ki vam omogoča, da jasno predstavite propulzivne in retrogradne kontrakcije, ki ovirajo in spodbujajo črevesni tranzit. Nenormalne rezultate manometrije opazimo z obstrukcijo in hudo živčno-mišično disfunkcijo, vendar se praviloma ne ujemajo s podatki putomorfoloških študij biopsijskega materiala tankega črevesa. Bolniki s sindromom razdražljivega črevesja takšnih posegov ne prenašajo, njihovi rezultati pa najpogosteje ne odkrijejo nobenih nepravilnosti. Zato so te raziskovalne metode prikazane, če je nemogoče postaviti diagnozo na podlagi rezultatov širokega tradicionalnega kompleksa ocenjevanja in odsotnosti odziva na farmakoterapijo. V prihodnosti se lahko črevesna manometrija nadomesti z neinvazivnim slikanjem z magnetno resonanco.

Ocena malabsorpcije

Malapsorpcija se lahko pojavi kot posledica pomanjkanja žolčne kisline, zmanjšanja encimske aktivnosti, motenega prenosa epitela pri boleznih sluznice ali strukturnih sprememb (fistule, kirurška resekcija). V tem stanju praviloma obstaja pomanjkanje absorpcije maščob, ogljikovih hidratov, beljakovin, vitaminov in mineralov, vendar lahko učinki enega od njih prevladajo. Na primer, zunanja insuficienca trebušne slinavke je najpogostejši vzrok hude steatorreje, pri kateri izločanje maščobe iz telesa preseže 13 g / dan (47 mmol / dan). Ta položaj se redko opazi z lezijami sluznice ali strukturnimi boleznimi črevesa, čeprav je blažja oblika steatorreje pogost simptom z malabsorpcijo. Diagnostični pristopi vključujejo določitev ustreznih spojin v blatu ali določitev stopnje absorpcije snovi z analizo krvi, urina in drugih virov. Različica slednjega je dihalni test, ki temelji na razgradnji in bakterijski fermentaciji želene snovi.

Malapsorpcija maščob pri odraslih je ponavadi posledica kroničnega pankreatitisa, karcinoma trebušne slinavke ali operacije trebušne slinavke. Maščobna maščoba lahko privede do steatorreje in izgube telesne teže, morda pa nima klinično očitnih manifestacij. Simptomi eksokrine insuficience trebušne slinavke se običajno razvijejo 10–15 let po prvih manifestacijah kroničnega pankreatitisa in za njih je značilno zmanjšanje izločanja lipaze in drugih encimov na 4 CFU / ml v primerjavi z 10 9–10 20 CFU / ml). Več raziskovalcev poroča, da anatomski ali funkcionalni vzroki nenormalnega orocekalnega tranzita povečajo tveganje za drisko in / ali malabsorpcijo. Takšni predisponirajoči dejavniki vključujejo diabetes mellitus, sklerodermo, črevesno psevdo-obstrukcijo, predhodne kirurške posege (npr. Končno resekcijo ileuma), divertikulozo ali strikture tankega črevesa. Obstajajo tudi dokazi o visoki razširjenosti bakterijske prekomerne rasti v tankem črevesju, povezane z ahlorhidrijo pri senilnih bolnikih ali kot posledica uporabe zaviralcev protonske črpalke.

Eden od zlatih standardov za odkrivanje prekomerne rasti bakterij v tankem črevesu je sejanje vsebine tankega črevesa. Rezultat prisotnosti> 10 6 CFU / ml v anaerobnih ali aerobnih pogojih se šteje za pozitiven, čeprav so možne nižje mejne vrednosti. Vendar pa je včasih pri navidezno zdravih ljudeh, ki nimajo znakov malabsorpcije, možna prekomerna rast enterokokov in koliformnih bakterij.

Insumed -   Diabetes Zdravljenje sladkorne bolezni z ljudskimi zdravili

Fekozna inkontinenca

Pri fekonski inkontinenci je priporočljivo, da bolnika napotite k specialistu kirurškega profila, če driska ni glavni zaskrbljujoč simptom. Takšni bolniki imajo lahko pomanjkanje sfinkterjevega kompleksa, kar se kaže v driski. Pogosto so to ljudje s kognitivnimi ali vedenjskimi motnjami, učnimi težavami ali nevrološkimi in hrbteničnimi boleznimi. Obsežni pregled vključuje testiranje reaktivnosti anorekta, da se ugotovi morebitni rektalni prolaps.

Pooperativna driska

Etiologija pooperativne driske je posledica pilorične disfunkcije, malabsorpcije žolčnih kislin, prekomerne rasti bakterij in zmanjšanja bypass-a, kar zmanjšuje sposobnost črevesne absorpcije. Kirurgija v zgornjem prebavnem traktu lahko privede do poškodbe ali delitve vagusnega živca, ki ga spremlja zmanjšanje delovanja želodca. Posledično lahko hitro praznjenje želodca privede do osmotske driske in s tem povezanega sindroma dampinga. Kirurški posegi, kot so operacije Billroth II ali Ru hepatikoejunostomija, lahko povzročijo stagnacijo in prekomerno rast bakterij zaradi nenormalne peristaltike in neučinkovitega cepljenja trajne hrane in encimov. Bolniki, pri katerih je presaditev z enim obvodom, termolateralna enteroentericna anastomoza ali Kochova distalna iliakalna vreča, so enako ogroženi. Prav tako lahko strikture tankega črevesa vodijo v stagnacijo in prekomerno rast bakterij. Včasih podobne motnje spremljajo Crohnovo bolezen, se pojavijo po obsevanju in kot sekundarni manifestaciji zdravljenja z zdravili.

Majhne in obsežne črevesne resekcije očitno zmanjšujejo njegovo absorpcijsko sposobnost. V skrajnih primerih to vodi v razvoj sindroma kratkega črevesa, za katerega klinično značilna kronična driska, dehidracija, nepravilnosti v ravnovesju elektrolitov in izguba teže. Ločeno skupino sestavljajo strukturne spremembe, ki niso povezane s kirurškim posegom, na primer fistule pri Crohnovi bolezni. Divertikulumi tankega črevesa, ki jih opazimo pri 1-6% populacije, so lahko tudi vzrok za čezmerno rast bakterij.

Redki vzroki kronične driske

Nevroendokrini tumorji

Hormonski izločajoči tumorji so eden redkih vzrokov kronične driske, katere razvoj je v veliki meri odvisen od vrste tumorja (funkcionalni trebušni slinavki, gastrinomi, glukagon). Potrditev diagnoze v vsakem posameznem primeru zahteva ugotavljanje povečane koncentracije ustreznega hormona v krvnem serumu. Ker raven hormonov niha, je treba med epizodo driske opraviti analizo. Treba je opozoriti, da sočasne bolezni, kot so diabetes mellitus, odpoved ledvic, revmatoidni artritis, perniciozna anemija, atrofični gastritis in množično zdravljenje z zaviralci protonske črpalke, lahko zvišajo raven hormonov. Driska je tudi značilen simptom (do 50% primerov) s karcinoidnim sindromom, ki predstavlja 20% nevroendokrinih tumorjev srednjega črevesa.

Lažna driska

Lažna driska, ki jo povzroči zloraba odvajal, namerno ali nenamerno dodajanje vode ali urina v blatu, je prepoznana kot relativno pogost pojav (do 20%). V takšnih primerih je morda primerno izvesti ponovljene teste, saj dajanje odvajalnih snovi morda ni konstantno. Verjetnost zlorabe odvajal lahko določite tako, da v urinu odkrijete antrakinone, bisakodil in fenolftalein, določite raven magnezija in fosfatov v blatu.

Zaključek

Začetna ocena bolnikov s kronično drisko bi morala usmeriti predvsem prizadevanja kliničnega zdravnika, da ugotovi potrebo po nadaljnjih raziskavah, osredotočenih na določeno področje – tanko, debelo črevo ali trebušno slinavko. Ta sklop diagnostičnih postopkov je priporočljivo izvajati na ravni primarne zdravstvene nege. Ker je večina primerov kronične driske posledica nepravilnosti v debelem črevesju, je treba njeno študijo razslojevati glede na starost, tveganje za neoplazijo in vnetje, glede na veliko razširjenost driske kolere in celiakije. Normalni rezultati osnovnih študij pri bolnikih s kronično drisko podpirajo ugodno prognozo bolezni, ki je idiopatska, samoomejevalna ali napačna. Za to skupino bolnikov je mogoče predpisati simptomatsko zdravljenje in nadaljnje študije niso upravičene.

Naročite se na naš kanal Telegram, skupnost Viber, Instagram, Facebook in Twitter, da boste prvi prejeli najnovejše in najnovejše novice iz sveta medicine.

Diabetus Slovenija