Motnje izločanja in delovanja antidiuretičnega hormona

Vzdrževanje normalne prostornine zunajcelične tekočine je nujno za popolno delovanje telesnih celic. Izvencelična osmolarnost vpliva na obliko celic in porazdelitev ionov na obeh straneh celične membrane. Ustrezne koncentracije ionov v zunajceličnem mediju so potrebne za normalno delovanje ionskih kanalov, oblikovanje membranskih potencialov in druge procese medcelične interakcije.

Za uravnavanje metabolizma vodne soli in stabilnost osmotskega tlaka krvne plazme v telesu je odgovoren kompleksen regulativni sistem, vključno z endokrinimi, živčnimi in parakrinimi mehanizmi. Sestavni deli tega sistema so os hipotalamus-nevrohipofize, osmoreceptor in baroreceptorski senzorični sistem in ledvice.
Prednostna naloga za vzdrževanje vodne bilance je hipotalamično-nevrohipofizična os in njen ključni hormon – antidiuretični hormon (ADH), vazopresin.

Fiziološki učinki ADH

ADH na nivoju ledvic poveča reabsorpcijo vode v distalnih tubulih in zbiralnih kanalih. Ta učinek vazopresina dosežemo z vezavo na specifične G-beljakovinsko povezane receptorje na bazolateralni membrani intersticijske površine celic ledvičnih tubulov in povečanjem aktivnosti adenilat ciklaze, čemur sledi sinteza cikličnega AMP adenozin monofosfata (cAMP). Znane so tri vrste vazopresinskih receptorjev – V1, V2, V3. Vodno bilanco uravnava vazopresin prek receptorjev V2. Prepustnost celic distalnih tubulov in zbiralnih tubulov je določena s številom vodnih kanalov (akvaporinov) v apikalni membrani. V odsotnosti ADH je število akvaporinov majhno, epitelij pa je praktično neprepusten za vodo, zato se iz telesa izloči velika količina hipotoničnega urina. Dodajanje ADH receptorjem vodi do povečanja koncentracije medceličnega glasnika, cAMP, ki aktivira protein kinazo, kar zagotavlja pasivno reabsorpcijo vode skozi vodne kanale, vgrajene v apikalno membrano.

Glavno mesto za izražanje receptorjev V1, ki vodi do vazokonstrikcije, so gladke mišice žil. V fizioloških koncentracijah ADH ne vpliva na krvni tlak, vazopresorski učinek pa se kaže, ko se sprostijo velike količine hormona v ozadju močnega padca krvnega tlaka (z izgubo krvi, šokom). V1 receptorje najdemo tudi v meduli ledvic, jeter in možganov (hipokampus, hipotalamus). V hepatocitih ADH spodbuja glikogenolizo in glukoneogenezo. Poleg tega ADH v interakciji z receptorji V1 v centralnem živčnem sistemu izboljšuje spomin. Aktivacija receptorjev trombocitov V1 prispeva k njihovi agregaciji. V3 receptorji so lokalizirani v kortikotrofih adenohipofize, njihova stimulacija pomaga povečati izločanje adrenokortikotropnega hormona.

Da preprečimo, da bi diabetes mellitus prešel v zapleteno obliko, ki zahteva stalen vnos insulina, se je treba naučiti, kako nadzorovati bolezen. K temu prispeva najnovejše zdravilo Insumed, ki pomaga znebiti diabetesa na celični ravni: zdravilo obnovi proizvodnjo inzulina (ki je pri sladkorni bolezni tipa 2 okvarjen) in uravnava sintezo tega hormona (kar je pomembno pri sladkorni bolezni tipa 1).

Diabetus Insumed - kapsule za normalizacijo krvnega sladkorja

Vse sestavine, ki sestavljajo pripravek, so izdelane na osnovi rastlinskih materialov z uporabo tehnike biosinteze in so povezane s človeškim telesom. Dobro absorbirajo celice in tkiva, saj gre za aminokisline, ki sestavljajo celične strukture. Sestavni deli kapsule Insumed normalizirajo proizvodnjo inzulina in uravnavajo krvni sladkor.

Podrobne informacije o tem zdravilu so na voljo v medicinskem časopisu Obzoroff.info. Če želite kupiti Insumed s popustom nato pojdite na uradna spletna stran proizvajalca.

Uravnavanje izločanja ADH

Vasopresin se sintetizira v supraoptičnih in paraventrikularnih jedrih hipotalamusa. Nadalje hormon tvori komplekse s specifičnimi proteinskimi proteini (nevrofizini) in se transportira po aksonih skozi supraoptično-hipofizni trakt do nevrohipofize, kjer se sprosti pod vplivom različnih dražljajev.
V fizioloških pogojih je glavni dejavnik uravnavanja izločanja vazopresina osmolarnost plazme. Hipotalamični osmoreceptorji so občutljivi na nihanje osmolarnosti – premik le 1% vodi do opaznih sprememb v izločanju vazopresina. Z zmanjšanjem osmolarnosti v plazmi pod mejno vrednostjo (približno 280 mosm / kg) se zavira izločanje hormonov, kar vodi do odstranitve velike količine največjega razredčenega urina. Ko osmolarnost doseže približno 295 mosm / kg, postane koncentracija ADH zadostna za zagotovitev največjega antidiuretičnega učinka (količina urina 2 / dan). Zdravnika bi morala zanimati naslednja vprašanja: kolikšna je količina pitne in izločene tekočine na dan; Ali poliurija / polidipsija vpliva na normalno bolnikovo aktivnost ali se pojavi nočna enureza ali nokturija; Kolikšna je količina tekočine, ki se pije ponoči; ali so v anamnezi ali kliničnem pregledu ugotovili pomanjkanje ali prekomerno izločanje drugih hormonov ali prisotnost intrakranialnega tumorja.

Insumed -   Dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov pri sladkorni bolezni

Do poliurije pride, kadar izločanje ADH postane nezadostno za zagotovitev koncentracijske sposobnosti ledvic, tj. Zmanjša se za več kot 75%. Hiperosmolarnost plazme zaradi poliurije kompenzira s polidipsijo. Ne glede na resnost poliurije lahko polidipsija vzdržuje osmolarnost plazme na normalni ravni. Kršitev mehanizma občutka žeje ali omejitev vnosa tekočine sta vzroka hiperosmolarnosti v plazmi in hipernatremije pri bolniku z diabetesom insipidusom.

Tako sta glavna simptoma diabetes insipidusa poliurija in polidipsija. Volumen urina se giblje od nekaj litrov na dan z delnim osrednjim diabetesom insipidusom (z delnim pomanjkanjem ADH) do 20 litrov na dan s popolnim osrednjim diabetesom insipidusom (brez ADH), poliurija pa se običajno pojavi nenadoma. Bolniki pijejo veliko in običajno raje hladne napitke. Če je vnos tekočine omejen, se osmolarnost v plazmi hitro poveča in pojavijo se simptomi poškodbe centralnega živčnega sistema (razdražljivost, letargija, ataksija, hipertermija in koma).

Nevrološki simptomi pri diabetes insipidusu hipotalamičnega izvora vključujejo glavobole, bruhanje in omejitev vidnih polj. Hipopituitarizem hipotalamičnega izvora je pogosto povezan s sladkorno boleznijo insipidus. 70% bolnikov z diabetesom insipidusom zaradi hipofize / hipotalamičnih tumorjev ima pomanjkanje rastnega hormona (STH), 30% pa pomanjkanje drugih hormonov adenohipofize.

Pri novorojenčkih in dojenčkih se klinična slika diabetesa insipidusa bistveno razlikuje od tiste pri odraslih in ga je težko diagnosticirati: majhni otroci ne morejo izraziti želje po povečanem vnosu tekočine in če patologije ne diagnosticiramo pravočasno, se lahko razvije nepopravljiva okvara možganov. Novorojenčki z diabetes insipidusom zaradi perinatalnih hipotalamičnih lezij izgubijo težo, razvije se hipernatremija. Pri dojenčkih so glavni simptomi ponavljajoče se epizode hipernatremije in bruhanja. Smrtonosni izidi so povezani s komo in krči. Otroci slabo rastejo, trpijo zaradi anoreksije in bruhanja, ko jedo. Otroci imajo morda raje vodo kot mleko. Pogost razlog za odhod k zdravniku je duševna zaostalost. Ti simptomi so posledica kronične hipovolemije in hiperosmolarnosti krvne plazme. Osmolarnost urina ni nikoli velika. Do takrat, ko je diagnoza postavljena, ima otrok običajno izrazit primanjkljaj teže, suho in bledo kožo, nima znojenja in solzenja. Poliurija lahko povzroči enurezo, nokturija moti spanec, vodi do utrujenosti. Eksplicitna hipertonska dehidracija se pojavi le ob pomanjkanju pitja.

Laboratorijska diagnostična merila za diabetes insipidus: velik volumen urina (običajno> 3 l / dan), hipostenurija, to je specifična teža urina v vseh porcijah na dan manjša od 1008, če ni azotemije, nizko koncentracija ADH v plazmi, ki ne ustreza njegovi osmolarnosti.

MRI možganov je bistvenega pomena pri diagnozi osrednjega diabetesa insipidusa. Običajno je nevrohipofiza območje svetlega sijaja na slikah, tehtanih s T1. V osrednji obliki diabetes insipidusa zaradi zmanjšane sinteze vazopresina svetleča točka nevrohipofize ni ali je opazna. Poleg tega s pomočjo MRI odkrijemo tumorje, nepravilnosti hipotalamično-hipofizne regije, pri katerih se lahko pojavi diabetes insipidus.

Zdravljenje

Cilj zdravljenja je nadomestiti pomanjkanje ADH, najpogosteje uporabljajo desmopresin, zdravilo ADH s podaljšanim delovanjem. Njen antidiuretični učinek traja 8-20 ur, učinek vazopresorja je minimalen. Za otroke in odrasle je zdravilo predpisano kot kapljice v nos ali kot aerosol za intranazalno dajanje. Bolje je začeti zdravljenje zvečer in izbrati najnižji učinkovit odmerek, ki preprečuje nastanek nokturije. Običajno je dovolj 5-10 mcg desmopresina 1-2 krat na dan.
Lahko se predpiše klorpropamid, saj ne le poveča delovanje ADH na ledvične tubule, ampak tudi spodbudi izločanje ADH. Klorpropamid se predpisuje peroralno v odmerkih 250-500 mg / dan. Klofibrat in karbamazepin spodbujata izločanje ADH, slednji povečuje tudi občutljivost ledvic na ADH.

Nefrogeni diabetes insipidus

To je sindrom hipotonične poliurije, zaradi odpornosti ledvic na antidiuretični učinek ADH. Do poliurije pride, ko se občutljivost ledvic na ADH tako zmanjša, da fiziološke koncentracije vazopresina ne morejo zagotoviti koncentracije v urinu. Glavne značilnosti so:

  • 1. Normalna hitrost glomerularne filtracije in tubularno izločanje.
  • 2. Hipostenurija.
  • 3. Normalna ali povišana raven ADH.
  • 4. Zdravljenje z ADH ne poveča osmolarnosti in ne zmanjša volumna urina.
Insumed -   Razvrstitev diabetesa mellitusa, vzroki, zapleti, diagnoza, zdravljenje

Tako kot centralni diabetes insipidus se lahko tudi nefrogeni diabetes insipidus podeduje ali pridobi. Dedna oblika bolezni se praviloma manifestira že pri dojenčkih. Možni vzroki za pridobljeno nefrogeno sladkorno bolezen insipidus: hipokalemija, hiperkalcemija, anemija srpastih celic, obstrukcija sečil, pa tudi zdravila (npr. Litij, demeciklociklin ali metoksifluran).

Glavna značilnost nefrogenega diabetesa insipidusa je, da ADH ne poveča pasivne reabsorpcije vode v distalnih tubulih in zbiralnih kanalih, kar vodi v hipostenurijo. Nefrogeni diabetes insipidus je lahko posledica kršitve vezave ADH na receptorje tipa V2, motenega prenosa signala iz receptorjev ali obeh okvar.

Z dednim nefrogenim diabetes insipidusom je moten signal ADH receptorjev za adenilat ciklazo, proizvodnja cAMP kot odziv na ADH se zmanjša, število vodnih kanalov v celicah distalnih tubulov in zbiralnih ceveh se pod vplivom ADH ne poveča. Hiperkalcemija in hipokalemija tudi poslabšujeta koncentracijsko sposobnost ledvic. Hipokalemija spodbuja tvorbo prostaglandina E2 in s tem zavira aktivacijo adenilat ciklaze. Hiperkalcemija zmanjšuje vsebnost topljencev v meduli ledvic in blokira interakcijo ADH receptorjev z adenilat ciklazo. Demeklociklin in litij zavirata tvorbo cAMP, ki ga stimulira ADH.

Z nefrogenim diabetes insipidusom niti zdravila ADH (vazopresin, argressressin, lipressin, desmopressin) niti zdravila, ki spodbujajo izločanje ADH ali povečajo njegov učinek na ledvice, niso učinkovita. Najučinkovitejše zdravljenje je uporaba tiazidnih diuretikov in zmerna omejitev vnosa soli. Tiazidni diuretiki se lahko uporabljajo tudi pri osrednjem diabetesu insipidusu. Ta zdravila blokirajo reabsorpcijo klorida v distalnih zvitih tubulih in s tem zmanjšajo vsebnost natrija v krvi. Kot odgovor na zmanjšanje koncentracije natrija se poveča reapsorpcija vode v proksimalnem nefronu, količina tekočine, ki vstopa v zbiralne cevi, pa se zmanjša. Omejevanje vnosa soli poveča učinek tiazidnih diuretikov.

Zaviralci sinteze prostaglandina (ibuprofen, indometacin, aspirin) zmanjšajo pretok raztopljenih snovi v distalni nefron, s čimer se zmanjša volumen in poveča osmolarnost urina. Ta zdravila se lahko uporabljajo kot dodatno zdravljenje za nefrogeni diabetes insipidus.

Nosečni diabetes insipidus

To je prehodno stanje zaradi uničenja ADH v krvi s pomočjo placentnih encimov, na primer cistinil aminopeptidaze. Diabetes insipidus pri nosečnicah so značilni tako znaki centralnega kot nefrogenega diabetesa insipidusa. Poliurija se običajno pojavi v tretjem trimesečju, po porodu pa mine brez zdravljenja. Zniža se raven ADH. Poliurija se ne zmanjša z vazopresinom ali argipresinom, vendar jo je mogoče zdraviti z desmopresinom.

Polidipsija živcev

To bolezen imenujemo tudi primarna polidipsija ali diabetes mellitus diabetes mellitus.

Bolezen lahko povzročijo tako organske kot funkcionalne motnje centralnega živčnega sistema, nadzor nad izločanjem ADH in potešenje žeje. Polidipsija se pojavi, ko prag osmolarnosti plazme za potešenje žeje postane nižji od praga osmolarnosti za sprožitev izločanja ADH (normalen plazemski prag osmolarnosti za potešitev žeje je višji kot pri izločanju ADH). Takšno izkrivljanje normalnega razmerja med žejo in izločanjem ADH povzroča vztrajno polidipsijo in poliurijo.
Diagnostična merila za živčno polidipsijo: hipoosmolarnost plazme, urina, znižana raven ADH v plazmi.

Zdravila ADH in tiazidnih diuretikov ni mogoče uporabiti za zdravljenje živčne polidipsije, saj omejujejo izločanje vode, ne da bi zmanjšali njihovo porabo, zato lahko povzročijo močno zastrupitev z vodo. Glavna prizadevanja zdravnika morajo biti usmerjena v popravljanje vedenja in psihe pacienta, da se zmanjša vnos tekočine.

Diferencialna diagnoza poliuricnih sindromov

Brez posebnih testov je težko določiti vzrok poliurije, vendar nekateri simptomi še vedno pomagajo postaviti predhodno diagnozo. Velika količina urina, hipoosmolarnost v plazmi (300 mosmol / kg). Sindrom je lahko posledica prekomernega neurejenega izločanja ADH ali povečanja njegovega učinka na celice distalnega nefrona. Sodeč po rezultatih določanja ADH v plazmi bolnikov s hiponatremijo je sindrom hipersekrecije ADH najpogostejši vzrok hiponatremije. Dejansko se raven ADH poveča pri 95% bolnikov s hiponatremijo.

Insumed -   Sladkorna bolezen in inzulin

Trajno izločanje ADH ali povečanje občutljivosti ledvičnih celic na ADH povzroči zamudo pri vnosu tekočine, hiponatremijo in rahlo povečanje volumna zunajcelične tekočine, kar vodi do zaviranja absorpcije natrija v proksimalnih ledvičnih tubulih in do natriureze. Poleg tega povečanje bcc spodbuja izločanje atrijskega natriuretičnega hormona, ki spodbuja tudi natriurezo. Izločeno je izločanje sečne kisline, zaradi česar se razvije hipokrikemija, ki jo pogosto opazimo s sindromom hipersekrecije ADH.

Vzrok sindroma so lahko kakršne koli lezije centralnega živčnega sistema, vključno z volumetričnimi procesi, okužbami, vaskularnimi in presnovnimi motnjami. Sindrom hipersekrecije ADH je lahko posledica povečanih fizioloških neosmotskih dražljajev izločanja ADH (na primer z akutno psihozo, stresom in bolečino).
Sposobnost ledvic, da odstranijo vodo, je pri skoraj 66% bolnikov z drobnoceličnim pljučnim rakom oslabljena. Tumorske celice izločajo ADH ali ADH podobnim peptidom (ki imajo imunološke in biološke lastnosti ADH), pa tudi nevrofizin. Dihanje pod stalnim pozitivnim tlakom, ki aktivirajo baroreceptorje sistema nizkega tlaka, lahko povzroči tudi sindrom hipersekrecije ADH.

Na klinični sliki so v ospredju simptomi zastrupitve z vodo. Resnost simptomov je odvisna od stopnje in hitrosti razvoja hiponatremije in hiperhidracije. Pri akutni hiponatremiji, ko koncentracija natrija v serumu pade pod 120 mmol / L, se sindrom hipersekrecije ADH manifestira z zaspanostjo, napadi, komo in se pogosto konča s smrtjo. Vsebnost vode v možganih pri kronični hiponatremiji se ne poveča toliko kot pri akutni hiponatremiji (s zmanjšanjem koncentracije natrija na isto raven), zato je za kronično hiponatremijo značilna nižja smrtnost kot akutna. Pri kronični hiponatremiji, tudi če koncentracija natrija ne doseže 125 mmol / l, polovica bolnikov nima simptomov, pogostost smrti pa je zelo majhna. Ko se koncentracija natrija pri takih bolnikih zmanjša na 115-120 mmol / l, se pojavijo slabost, bruhanje, glavobol in bolečine v trebuhu, apetit pa izgine.

Diagnoza sindroma hipersekrecije ADH se postavi, če je bolnik odkril hiponatremijo med redčenjem urina pod najvišjo vrednost. Izključujejo hipovolemijo, bolezni ščitnice, nadledvičnih žlez, jeter, srca in ledvic. Bolniki s hudo srčno, ledvično odpovedjo in cirozo z ascitesom, pa tudi po dajanju velikih količin hipotoničnih raztopin, običajno razvijejo redčenje hiponatremijo.

Hiponatremijo opazimo tudi pri pogojih, ki jih spremlja izguba soli, kot so driska, ledvične bolezni in diabetes mellitus. Vendar pa so v teh primerih (razen bolezni ledvic) ponavadi znaki dehidracije in zmanjšanega izločanja natrija z urinom. S sindromom hipersekrecije ADH in odpovedjo ledvic raven natrija v urinu presega 20 meq / l, njegovo izločanje pa je večje od 1%. Pri bolnikih s sindromom hipersekrecije ADH naj bi omejevanje tekočine na 600-800 ml / dan 2-3 dni privedlo do izgube teže 1,8-2,7 kg, izginotja hiponatremije in prenehanja izgube natrija v urinu. Hkrati s solnimi oblikami ledvične odpovedi omejitev tekočine ne odpravi niti hiponatremije ali izgube soli v urinu.

Cilj zdravljenja sindroma hipersekrecije ADH je normalizacija osmolarnosti plazme in odprava hiperhidracije. Taktika zdravljenja je odvisna od stopnje razvoja hiponatremije (akutne ali kronične), koncentracije natrija v serumu in pacientovega stanja.

Pri akutni hiponatremiji ali poslabšanju kronične hiponatremije (koncentracija natrija v serumu 120 mmol / L. Prostornina porabljene tekočine mora biti enaka vsoti volumna izločenega urina in latentne izgube tekočine. Če bolnik težko ohrani ta režim, lahko predpiše demeciklociklin ali litij. Obe zdravili blokirata učinek ADH pri zbiranju kanalov, vendar se litij redko uporablja za zdravljenje sindroma hipersekrecije ADH, saj povzroča številne stranske učinke. Dameklociklin je varnejši, vendar njegova uporaba zahteva AMB posebno pozornost delovanje jeter, saj je odpoved jeter od drog se kopiči v telesu in ima nefrotoksični učinek. Poudariti je treba, da je treba zdraviti osnovno bolezen, zaradi katere hiponatriemija.

Diabetus Slovenija