Ponavljajoče se razjede stopal pri preprečevanju in zdravljenju diabetes mellitusa

Povzetek Diabetično stopalo: analiza najustreznejših ukrepov zdravljenja za preprečevanje ponovitve razjed na stopalu različnih lokalizacij v skladu s pregledom literature

Diabetes mellitus pogosto spremlja razvoj resnih zapletov s spodnjih okončin, kar zahteva znatne materialne stroške za zdravljenje. Razjeda na koži je najpogostejši zaplet. Razširjenost ulceroznih nekrotičnih poškodb kože stopala med ljudmi s sladkorno boleznijo, ki živijo na severozahodu Združenega kraljestva, je znašala 1,7%, letna incidenca je znašala 2,2%. Nekoliko drugačni kazalniki so bili ugotovljeni med odločenimi osebami: 6,0% – starejši ljudje s sladkorno boleznijo, ki so pod nadzorom programa Medicare; 5,0% med ameriškimi veterani s sladkorno boleznijo in 6,3% med vsemi diabetiki.

Po podatkih Mednarodne zveze za boj proti sladkorni bolezni se v svetu letno poroča o nastanku razjed v 9,1–26,1 milijona bolnikov s sladkorno boleznijo.

Pogostost nastanka razjed na stopalu pri bolnikih z diabetesom mellitusom je višja v primerjavi s tistimi pri osebah brez te patologije. Med bolniki z diabetesom mellitusom je odkrita pogostnost nastanka razjed na nogah pri 12,9–49 milijonih (3,1–11,8%) v svetu, od tega 1,0–3,5 milijona ljudi v ZDA.

Po statističnih podatkih nastanejo razjede stopal v življenju bolnikov z diabetesom mellitusom odkrijejo v 15–25%, s podrobnejšo študijo pa lahko ta delež doseže 19–34%, kar v ZDA lahko doseže 5 milijonov bolnikov.

Pregled literature, ki jo je predstavila skupina avtorjev pod vodstvom Davida G. Armstronga, Oddelek za kirurgijo Univerze za medicino v ZDA, je bil namenjen problemom preprečevanja, zdravljenja ulceroznih nekrotičnih sprememb stopala in izboljšanju metod spremljanja bolnikov z diabetesom mellitusom. z Arizona College of Medicine), katere rezultati so bili leta 2017 objavljeni v reviji The New England Journal of Medicine.

Da preprečimo, da bi diabetes mellitus prešel v zapleteno obliko, ki zahteva stalen vnos insulina, se je treba naučiti, kako nadzorovati bolezen. K temu prispeva najnovejše zdravilo Insumed, ki pomaga znebiti diabetesa na celični ravni: zdravilo obnovi proizvodnjo inzulina (ki je pri sladkorni bolezni tipa 2 okvarjen) in uravnava sintezo tega hormona (kar je pomembno pri sladkorni bolezni tipa 1).

Diabetus Insumed - kapsule za normalizacijo krvnega sladkorja

Vse sestavine, ki sestavljajo pripravek, so izdelane na osnovi rastlinskih materialov z uporabo tehnike biosinteze in so povezane s človeškim telesom. Dobro absorbirajo celice in tkiva, saj gre za aminokisline, ki sestavljajo celične strukture. Sestavni deli kapsule Insumed normalizirajo proizvodnjo inzulina in uravnavajo krvni sladkor.

Podrobne informacije o tem zdravilu so na voljo v medicinskem časopisu Obzoroff.info. Če želite kupiti Insumed s popustom nato pojdite na uradna spletna stran proizvajalca.

Naravni seveda

Bolniki z diabetesom mellitusom, zapletenim z razvojem diabetičnega stopala, prognozirajo razočarano. Tveganje za smrt ljudi z diabetesom mellitusom, zapletenim z ulceroznim nekrotičnim procesom kože stopala v 5 letih, je 2,5-krat večje kot pri bolnikih brez tega zapleta. Razvoj odpovedi cirkulacije spodnjih okončin dramatično poveča tveganje za mikrobno okužbo, dolgotrajno nezdravljenje in amputacijo okončin. Več kot polovica vseh razjed pri diabetes mellitusu je okuženih, kar na koncu pri 20% bolnikov povzroči potrebo po amputaciji okončin na različnih ravneh. Bolezen perifernih arterij je neodvisen dejavnik tveganja za celjenje razjed, okužbo in verjetnost amputacije. Smrtnost po amputaciji v 5-letnem obdobju pri bolnikih z diabetesom mellitusom in ulceroznimi nekrotičnimi spremembami stopala presega 70%, na ozadju hemodialize pa zaradi razvoja odpovedi ledvic v 2 letih znaša 74%. Ali je tako visoka stopnja umrljivosti posledica kombinacije več dejavnikov (vključno s tveganjem amputacije, premalo učinkovitim zdravljenjem, zmanjšanjem splošne reaktivnosti telesa ali drugimi razlogi), ni jasno. Kljub temu je tveganje za smrt v 10 letih pri bolniku z diabetesom mellitusom in ob prisotnosti razjed na stopalih bistveno 2-krat večje kot pri bolnikih brez tega zapleta.

Prisotnost ulceroznih nekrotičnih manifestacij na stopalu pri bolnikih s sladkorno boleznijo je močna spodbuda za obisk urgentnih domov. Nedavne študije o pogostosti ambulantnih obiskov na urgenci in hospitalizaciji bolnikov s sladkorno boleznijo in razjedo stopala (po ocenah 785 milijonov obiskov v ZDA za obdobje 2007–2013) so pokazale, da so prehiteli bolnike s kongestivnim srčnim popuščanjem, odpovedjo ledvic in različnimi vrstami depresije stanj in z večino oblik raka. Podatki Združenega kraljestva Velike Britanije in Irske kažejo tudi na visoko stopnjo hospitalizacije za razjede stopal v obdobju 2010–2011. Razlogi za približno 10% hospitalizacij med bolniki z diabetesom mellitusom so bodisi zdravljenje razjed ali amputacija in niso bili povezani s potrebo po zdravljenju, usmerjenem neposredno v diabetes mellitus.

Insumed -   Sladkor pri otrocih

Neposredni stroški zdravljenja diabetičnih zapletov stopala presegajo stroške zdravljenja številnih pogostih oblik raka. V ZDA skupno 176 milijard dolarjev. letno porabljeni za zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo; Teh sredstev krije stroške zdravljenja zapletov sladkorne bolezni, povezanih z boleznimi spodnjih okončin. To predstavlja pomemben gospodarski problem za družbo, ki ne more skrbeti. Tvorba razjede v stopalu se pojavi kot odgovor na stalno kronično fizično travmo v navpični in vodoravni smeri na ozadju diabetične polinevropatije. Kršitev arterijske cirkulacije v okončinah bistveno pospeši nastanek razjed stopal.

Zdravljenje

Ustrezno zdravljenje (kirurško zdravljenje ran in nežna nekrektomija, dekompresijsko raztovarjanje stopala pred prekomernim pritiskom, antibakterijsko zdravljenje ranske površine kože, če je potrebno, obnova krvnega pretoka skozi žile) v večini primerov pri večini bolnikov ozdravi razjede stopala in prepreči potrebo po amputaciji. Podatki, pridobljeni v specializiranih bolnišnicah v Evropi, o rezultatih zdravljenja diabetičnih razjed na stopalu kažejo, da se pri približno 77% bolnikov v enem letu zdravi. Na slab postopek celjenja pomembno vplivajo dejavniki, kot so oslabljena funkcija vitalnih organov (kongestivno srčno popuščanje, kronična arterijska insuficienca oskrbe s krvjo spodnjih okončin, terminalna ledvična bolezen in hemodializa) in nezmožnost samostojnega gibanja brez pomoči.

Remisija in ponovitev razjed

Žal recidivi niso izključeni niti v primeru popolnega celjenja razjede na stopalu. Po naših podatkih o analizi rezultatov 19 raziskav, ki ocenjujejo pogostost ponovitev razjed stopal, približno 40% bolnikov poroča o ponovitvi v 1 letu, 60% v 3 letih in 65% v 5 letih.

Tako je po mnenju avtorjev morda bolj primerno razmišljati o bolnikih, ki jim je uspelo doseči celjenje ulkusov in so v remisiji. Koncept odpuščanja lahko pomaga zagotoviti boljšo porazdelitev virov, izboljšati kakovost oskrbe in omogoči učinkovitejšo obdelavo informacij o nevarnosti ponovitve razjede. Delež remisije bolnikov je po definiciji veliko večji kot tistih z aktivnimi zapleti, povezanimi s sladkorno boleznijo.

Poleg tega se manjši delež bolnikov, katerih razjede ne zacelijo ali za katere zdravljenje lahko predstavlja nerazumno zdravstveno in socialno breme, lahko zanese na paliativno oskrbo, ki zmanjša kompleksnost zdravljenja in zmanjša tveganje za nastanek ulkusne razjede. Na koncu bo to zmanjšalo potrebo po hospitalizaciji in ekonomskih stroških.

Očitno so razlogi za visoko pogostost pojava razjed splošni biološki in socialni predpogoji. Številni dejavniki, ki podpirajo in pospešujejo nastanek in ponovitev razjed, na primer periferna polinevropatija, deformacija stopala, povečan pritisk na stopalo in motena periferna cirkulacija, praviloma ne izginejo po celjenju razjede. Čeprav lahko težave z razbremenitvijo stopala in izboljšanjem ali obnovitvijo krvnega obtoka v okončini rešimo s kirurškim posegom, to ne vpliva na obnovo živčno-mišičnega prenosa kot posledice nevropatije, ki je glavni etiološki dejavnik ponovitve razjed. Tako se večina dejavnikov, ki povzročajo nastanek razjed stopal, ne odpravi. Poleg tega so še posebej pomembni pri bolnikih z razjedo v anamnezi. Polinevropatija le poslabša stanje, pri takšnih bolnikih običajno tvori znižanje praga bolečine na prizadetem območju, ki ga je najprej opisal dr. Paul Bran pri osebah z gobavci. Bolniki z nizko občutljivostjo bolečine ne sprejmejo ustreznih ukrepov za preprečevanje razvoja trofičnih motenj zaradi previsokega pritiska in ne smejo nositi predpisanih čevljev, ker nimajo bolečinskih signalov. Koža je po celjenju razjede običajno mehka in krhka. To je najnevarnejše obdobje, ki vključuje nošenje zaščitnih čevljev in kategorično prepoved hoje bosih nog. Še več, celjenje razjed na nogah nikakor ne zagotavlja, da se ta ne ponovi in ​​izgine za vedno, kot misli velika večina bolnikov. Posledično ni zagotovljena ustrezna podološka pomoč, ki je potrebna za prepoznavanje znakov ponovitve in preprečevanje ponovitve razjed in zagotovitev ustreznega zdravljenja. Vsi ti vedenjski in splošni biološki dejavniki skupaj povečajo verjetnost ponovitve razjede.

Insumed -   Kakšni so simptomi in kako zdraviti vnetje išiasnega živca

Zmanjšanje tveganja ponovitve razjed na stopalih

Zaradi velikega tveganja za okužbo, amputacijo in hospitalizacijo je preprečevanje ponovitve razjede ena najpomembnejših tem v sodobnem pristopu k zdravljenju diabetičnega stopala. Če želite izbrati pravo taktiko za preprečevanje ponovitve razjed na stopalu, je treba natančno določiti etiološke dejavnike, ki prispevajo k ponovitvi bolezni. Poleg tega je potreben razumen pristop k izbiri določenega posega, da se po zdravljenju podaljša trajanje remisije. Eden najmočnejših predsodkov zgodnjega ponovitve razjede so lahko spremembe na koži na območju nekdanje razjede. Najprej njegova močna keratinizacija in utrjevanje, pojav mest za odstranjevanje vode ali modric. Vse to kaže na hitro nastajanje nekroze in peptičnega ulkusa na koži.

Zgodnje odkrivanje opisanih napak na koži in njihovo ustrezno zdravljenje v večini primerov prispevata k preprečevanju ponovitve. Pomembni dejavniki pri preprečevanju ponovitve razjed na plantarni površini stopala so tudi biomehanski dejavniki, kot sta stopnja razbremenitve stopala in zmanjšanje mehanskih poškodb, poleg tega pa odpravljanje nepravilnega prileganja čevlja obrisu stopala znatno zmanjša tveganje za ponovitev neplanarnih razjed. Leta 2015 je mednarodna delovna skupina za diabetično stopalo po pregledu sistematičnih pregledov medicinskih publikacij o ukrepih za preprečevanje ponovitve razjed stopal pri diabetes mellitusu prišla do zaključka, da je poučevala paciente o vedenjskem in nego stopala sladkorna bolezen bo pomagala izboljšati kakovost znanja bolnikov o njihovih težavah in izboljšati preprečevanje zapletov. Ugotovljeno je bilo tudi, da je priporočljivo ponoviti tečaje usposabljanja, saj enkratne informacije v obliki enega ali dveh treningov dejansko ne preprečijo ponovitve razjed po 6 ali 12 mesecih. To očitno dejstvo daje razlog za povečanje prizadevanja klinikov za organiziranje tečajev usposabljanja v bolnišnici z nenehnim usposabljanjem o specifičnem vedenju, pa tudi vlogo zdravnika pri oceni kakovosti oskrbe bolnikov z diabetičnim stopalom. V ta namen sta Nemčija in Belgija ratificirali nacionalne protokole za certificiranje specializiranih centrov za oskrbo bolnikov z diabetičnim stopalom. Glavni poudarek pri certificiranju centrov je na doseganju kakovostnega usposabljanja v bazah njihovih klinikov za pomoč bolnikom z diabetičnim stopalom.

Na voljo je malo poročil, da lahko vzdrževanje in spremljanje temperature kože spodnjih okončin pri določenih parametrih in ustrezna nega zanje preprečujeta ponovitev razjed.

Hkrati je absolutno dokazano, da stalna uporaba ortopedskih čevljev, ki pomaga zmanjšati plantarni tlak v primerjavi s standardnim, preprečuje in praktično odpravlja ponovitev razjed na plantarni površini.

Kirurški posegi za preprečevanje ponovitve razjed na stopalu se zdijo bolj učinkoviti tako za plantarno kot tudi neplatarno lokalizacijo. Njihova učinkovitost je še posebej visoka v primeru premalo učinkovitega konzervativnega zdravljenja. Zdi se, da je operacija stopala bolj učinkovita pri preprečevanju ponovitve razjede kot pri zdravljenju aktivne razjede stopala. Za potrditev te teze o varnosti in učinkovitosti metode pa so potrebne natančnejše zasnovane študije.

Spoštovanje zdravljenja

Zdaj je dokazano, da ima izvajanje predpisanih priporočil za zdravljenje pomembno vlogo pri doseganju pozitivnega kliničnega rezultata. Klinične študije o celjenju razjed na stopalih prepričljivo dokazujejo visoko učinkovitost naprav trajnega tipa za zmanjšanje pritiska na stopalo, kar prispeva k hitrejšemu celjenju razjed kot pri zamenljivih pripomočkih. Poleg tega so v sedmih randomiziranih nadzorovanih preskušanjih, ki so preučevali učinek spoštovanja posebnih priporočil glede preprečevanja ponovitve razjed plantarne in neplanarne lokalizacije, ugotovili, da imajo pacienti, ki upoštevajo priporočila (profesionalna nega stopala, nadzor temperature, nošenje ortopedskih čevljev) bistveno boljše rezultate kot tisti, ki jih ne izpolnjujejo (variira od 58 do 98%). Tako pomembno različico razloži veliko število bolnikov, ki zanemarjajo predlagane zahteve za zdravljenje.

Problem neupoštevanja priporočil v zvezi s terapijo bi moral v klinično prakso vnesti aktivneje kot trenutno ugotavljanje bolnikov, ki nočejo ali ki nasprotujejo upoštevanju priporočil, da bi jim razložili prednosti predpisane nege stopala. Zdravnik mora čim prej razumeti razloge za nepripravljenost upoštevati priporočila, orisati načine, kako doseči soglasje in doseči pozitiven učinek. Menimo, da so integrirani podatki najprimernejši za obveščanje pacienta (torej informacije, ki lahko dajo informacije pacientu in kliniki o tem, zakaj in kako dolgo bo nosil to napravo) in so lahko zelo koristni.

Insumed -   Krvni sladkor in inzulin

Ponovni nastanek plantarnih razjed
in lokalizacijo brez korenin

Uporaba gospodinjskih predmetov, kot so specializirani ortopedski čevlji, uporaba samokontrole in uvedba preventivnih kirurških posegov, katerih namen je preprečiti ponovitev razjed na plantarni površini stopala, je dal pozitiven rezultat. Pogostost nastanka razjed plantarne površine stopala je približno 50% vseh razjed stopal. Te razjede je najtežje preprečiti, za razliko od razjed lokalizacije. Zaradi posebnosti biomehanike stopala in resnosti nevropatskih motenj z izgubo občutljivosti na bolečino je stopalo zelo ranljivo za ponovitev.

Večina razjedanih razjed se tvori v zadnjem delu stopala ali distalnih falangih, kar prispeva k razvoju kontraktur ali nevropatije. Da bi preprečili ponovitev teh razjed, je treba izbrati prave čevlje ali opraviti določene kirurške posege. Kršitev pretoka krvi skozi tibialne arterije in povečanje ravni glikoziliranega hemoglobina prav tako prispevata k nastanku razjed te lokalizacije.

Zato v večini raziskav razjede te lokalizacije, tako plantarne kot tudi ne plantarne, obravnavajo s stališča enotne taktike zdravljenja in preprečevanja.

Splošna strategija preprečevanja

Identifikacija prediktorjev, ki prispevajo k ponovitvi razjed na stopalu, na katere lahko vplivajo preizkušene učinkovite metode, se lahko uporabi za oblikovanje splošne strategije preventivnega zdravljenja. To nam bo omogočilo razvoj celostnega pristopa k zdravljenju in preprečevanju ponovitve razjed. Kljub temu trenutno na voljo celovit pristop k reševanju problema ponovitve razjed stopal ne deluje na najnovejših podatkih, pridobljenih trenutno, ki dajejo največji učinek pri zdravljenju.

Preprečevanje ponovitve razjed na stopalu zahteva dobro zdravljenje diabetesa mellitusa, stalno in profesionalno nego stopal v intervalu od 1 do 3 mesece ter pravi izbor ortopedskih čevljev, ki lahko zmanjšajo statično obremenitev na podplatu stopala. Poleg tega je lahko nenehno spremljanje temperature kože na stopalu in preprečevanje izpostavljenosti stopalu različnim fizičnim dejavnikom izredno koristno. Dober izobraževalni program v skupinah med bolniki z diabetičnim stopalom bo pripomogel k oblikovanju večjega števila privržencev priporočil za zdravljenje.

V primeru razvoja motenj krvnega pretoka v posodah okončin je treba razmisliti o vprašanju kirurškega zdravljenja. Vprašanje kirurškega zdravljenja se lahko pojavi ob neučinkovitosti konzervativnih ukrepov. V večini primerov se lahko ob upoštevanju teh priporočil izognemo ponovitvi razjed na stopalih.

Zgodnje odkrivanje poškodb kože stopal pri bolniku s predhodno razjedo je ključnega pomena za zmanjšanje tveganja za ponovitev. Huda keratinizacija kože, prisotnost krvavitev je resen prognostični znak recidiva. Prekomerna statična obremenitev stopala, kronične mehanske poškodbe brez uporabe trajnih razkladalnih naprav (ortopedskih čevljev) so tudi vzroki za ponovitev razjed v stopalih. V večini primerov je mogoče s pomočjo sodobnih tehnologij prepoznati dejavnike, ki prispevajo k razvoju nevropatije in deskamulacije kože z uporabo različnih elektronskih senzorjev, ki se nahajajo v čevljih. Takšne meritve bodo pomagale pri izdelavi čevljev z želenimi lastnostmi in preprečile nevarnost poškodb kože.

Predhodnik razvoja diabetične razjede je lahko zvišanje temperature kože stopala, ki se lahko meri na preprost in cenovno dostopen način – infrardeča termometrija. Bolniki z zvišano temperaturo morajo upoštevati motorični počitek in popraviti odmerek insulina po določitvi njegove ravni. Tako preproste strateške odločitve so doma izvedljive in zmanjšujejo potrebo po hospitalizaciji. Kljub zapletenosti nadzora temperature, potrebe po testiranju opreme in zahtevnosti povračila zavarovanja, rešitev še vedno čaka na svoj čas.

Ugotovitve

Poškodba spodnjih okončin pri diabetes mellitusu z nastankom diabetičnega stopala in kožnih razjed je resen družbeni problem. Diabetične razjede stopal imajo zdravilno odporen potek z visoko stopnjo ponovitve. To dejstvo v povezavi z demografskimi trendi zahteva kolektivno preusmeritev na preprečevanje in preusmeritev sredstev na oblikovanje paketa oskrbe bolnikov v remisiji, da se prepreči ponovitev bolezni. Agresivna terapija z aktivno boleznijo v kombinaciji s posebno pozornostjo izboljšanju oskrbe v obdobju remisije lahko privede do več dni remisije, zmanjšanja števila ambulantnih obiskov in potrebe po hospitalizaciji, pa tudi do izboljšanja kakovosti življenja.

  • David G., Armstrong DPM, Andrew JM idr. (2017) Diabetične razjede stopal in njihova ponovitev. N. Engl. J. Med., 376: 2367-2375.

Aleksander Osadchy

Diabetus Slovenija