Ulçera të përsëritura të këmbëve në parandalimin dhe trajtimin e diabetit mellitus

Përmbledhje. Këmbë diabetike: analiza e masave më të përshtatshme të trajtimit për të parandaluar përsëritjen e ulçerave të këmbëve të lokalizimit të ndryshëm sipas një përmbledhjeje të literaturës

Diabeti mellitus shpesh shoqërohet me zhvillimin e komplikimeve serioze nga ekstremitetet e poshtme, duke kërkuar kosto të konsiderueshme materiale për trajtim. Ulcera e lëkurës është ndërlikimi më i zakonshëm. Prevalenca e lezioneve ulcerative nekrotike të lëkurës së këmbës në mesin e personave me diabet që jetojnë në veri-perëndim të MB, siç tregohet në studim, ishte 1,7% me një incidencë vjetore prej 2,2%. Disa indikatorë të ndryshëm u gjetën në mesin e personave të dekretuar: 6,0% – njerëz të moshuar me diabet që janë nën mbikëqyrjen e programit Medicare; 5,0% në mesin e veteranëve amerikanë me diabet, dhe 6,3% në mesin e të gjithë diabetikëve.

Sipas të dhënave të siguruara nga Federata Ndërkombëtare e Diabetit, formimi i ulcerave të këmbëve në 9,1-26,1 milion pacientë me diabet raportohet çdo vit në botë.

Frekuenca e formimit të ulçerave të këmbëve tek pacientët me diabet mellitus është më e lartë në krahasim me atë te individët pa këtë patologji. Në mesin e pacientëve me diabet mellitus, shpeshtësia e formimit të ulçerave të këmbëve është zbuluar në 12,9–49 milion (3,1–11,8%) në botë, nga të cilët 1,0–3,5 milion njerëz në SH.B.A.

Sipas statistikave, formimi i ulcerave të këmbëve gjatë jetës së pacientëve me diabet mellitus është zbuluar në 15-25%, dhe me një studim më të detajuar, kjo proporcion mund të arrijë në 19-34%, që në SH.B.A. mund të arrijë në 5 milion pacientë.

Një përmbledhje e literaturës së paraqitur nga një grup autorësh të udhëhequr nga David G. Armstrong, Departamenti i Kirurgjisë, Universiteti i Mjekësisë, SH.B.A., iu kushtua problemeve të parandalimit, trajtimit të ndryshimeve ulcerative nekrotike në këmbë dhe përmirësimit të metodave për monitorimin e pacientëve me diabet mellitus. of Arizona College of Medicine), rezultatet e së cilës u botuan në New New Journal of Medicine në 2017.

Kurs natyror

Pacientët me diabet mellitus të komplikuar nga zhvillimi i këmbës diabetike kanë një prognozë zhgënjyese. Rreziku i vdekjes për njerëzit me diabet mellitus të komplikuar nga një proces ulçerativ nekrotik i lëkurës së këmbës gjatë 5 viteve është 2,5 herë më i lartë se në pacientët pa këtë komplikim. Zhvillimi i dështimit të qarkullimit të gjakut të ekstremiteteve të poshtme rrit ndjeshëm rrezikun e infeksionit mikrobik, mos shërimin e zgjatur dhe amputimin e ekstremiteteve. Më shumë se gjysma e të gjitha ulcerave në diabet mellitus janë të infektuar, gjë që përfundimisht çon në nevojën për amputim të gjymtyrëve në nivele të ndryshme në 20% të pacientëve. Sëmundja e arterieve periferike është një faktor i pavarur rreziku për shërimin e ulçerave, infeksionin dhe gjasat e amputimit. Vdekshmëria pas amputimit gjatë një periudhe 5-vjeçare tek pacientët me diabet mellitus dhe ulcerative ndryshime të këmbëve nekrotike tejkalojnë 70%, dhe në sfondin e hemodializës, për shkak të zhvillimit të dështimit të veshkave brenda 2 viteve, është 74%. Nëse një shkallë kaq e lartë e vdekshmërisë është rezultat i një kombinimi të disa faktorëve (duke përfshirë rrezikun e amputimit, trajtim të pamjaftueshëm efektiv, një rënie në reaktivitetin e përgjithshëm të trupit ose arsye të tjera) nuk është e qartë. Sidoqoftë, rreziku i vdekjes brenda 10 viteve në një pacient me diabet mellitus dhe në prani të ulcerave të këmbëve është dukshëm 2 herë më i lartë se në pacientët pa këtë ndërlikim.

Prania e shfaqjeve ulçerative nekrotike në këmbë tek pacientët me diabet mellitus është një nxitje e fuqishme për të vizituar dhomat e urgjencës. Studimet e fundit mbi shpeshtësinë e vizitave ambulatore në dhomën e urgjencës dhe shtrimin në spital të pacientëve me diabet mellitus dhe këmbë ulçere (siç vlerësohet nga 785 milion vizita në SH.B.A. për 2007-2013) treguan se ata tejkaluan pacientët me dështim kongjesiv të zemrës, dështim të veshkave dhe lloje të ndryshme depresive kushteve dhe me shumicën e formave të kancerit. Të dhënat nga Mbretëria e Bashkuar e Britanisë së Madhe dhe Irlanda gjithashtu tregojnë një shkallë të lartë të shtrimit në spital për ulcerat e këmbëve gjatë 2010–2011. Arsyet për rreth 10% të shtrimeve në spital në mesin e pacientëve me diabet mellitus janë ose trajtimi i ulçerit ose amputimi, dhe ato nuk shoqëroheshin me nevojën për trajtim që synonte drejtpërdrejt në diabetin mellitus.

Kostot direkte të trajtimit të komplikimeve diabetike të këmbës tejkalojnë kostot e trajtimit të shumë formave të zakonshme të kancerit. Në SH.B.A., gjithsej 176 miliardë dollarë. shpenzohet çdo vit në trajtimin e pacientëve me diabet; ⅓ nga këto fonde do të mbulojë kostot e trajtimit të komplikimeve të diabetit të lidhura me sëmundjet e gjymtyrëve të poshtme. Ky paraqet një problem të rëndësishëm ekonomik për shoqërinë, i cili nuk mund të shqetësohet. Formimi i një ulçere në këmbë ndodh si përgjigje ndaj traumave fizike kronike të vazhdueshme në drejtimet vertikale dhe horizontale në sfondin e polenuropatisë diabetike. Shkelja e qarkullimit arterial në gjymtyrët përshpejton ndjeshëm formimin e ulcerave të këmbëve.

Lexoni artikullin:  Droga moderne për uljen e sheqerit për diabetin tip 2

Trajtim

Trajtimi i përshtatshëm (trajtimi kirurgjik i plagëve dhe nektektomia e butë, shkarkimi i dekompresionit të këmbës nga presioni i tepërt, trajtimi antibakterial i sipërfaqes së plagës së lëkurës, nëse është e nevojshme, rivendosja e rrjedhës së gjakut nëpër anije) në shumicën e rasteve ndihmon në shërimin e ulcerave të këmbëve në pjesën dërrmuese të pacientëve dhe parandalon nevojën për amputim. Të dhënat e marra nga spitalet e specializuara në Evropë mbi rezultatet e trajtimit për ulcerat diabetike të këmbëve tregojnë se në rreth 77% të pacientëve shërojnë brenda 1 viti. Procesi i dobët i shërimit ndikohet ndjeshëm nga faktorë të tillë si funksionimi i dëmtuar i organeve vitale (insuficienca kongjestive e zemrës, pamjaftueshmëria kronike arteriale e furnizimit të gjakut në ekstremitetet e poshtme, sëmundja e veshkave në fazën përfundimtare dhe hemodializa) dhe pamundësia për të lëvizur në mënyrë të pavarur pa ndihmë.

Remizioni dhe relapsi i ulcerave

Fatkeqësisht, relapsi nuk përjashtohet as në rastin e shërimit të plotë të një ulçere në këmbë. Sipas të dhënave tona mbi analizën e rezultateve të 19 studimeve që vlerësojnë shpeshtësinë e përsëritjes së ulçerave të këmbëve, afërsisht 40% e pacientëve raportojnë një relapsë brenda 1 viti, 60% brenda 3 viteve dhe 65% brenda 5 viteve.

Kështu, sipas autorëve, mund të jetë më e përshtatshme të mendosh për pacientët që kanë arritur të arrijnë shërimin e ulçerave dhe janë në falje. Koncepti i faljes mund të ndihmojë në sigurimin e një shpërndarjeje më të mirë të burimeve, të përmirësojë cilësinë e kujdesit dhe do të lejojë përpunimin më të efektshëm të informacionit në lidhje me rrezikun e rikthimit të një ulçeri. Përqindja e pacientëve në remision është, përkufizim, shumë më e madhe se sa ata me komplikime aktive të lidhura me diabetin.

Për më tepër, një pjesë më e vogël e pacientëve, ulcera e të cilëve nuk shërohet, ose për të cilët trajtimi mund të paraqesë një barrë të paarsyeshme mjekësore dhe sociale, mund të mbështeten në kujdesin paliativ, i cili zvogëlon kompleksitetin e trajtimit dhe minimizon rrezikun e infeksionit të ulçerave. Në fund të fundit, kjo do të zvogëlojë nevojën për shtrimin në spital dhe kostot ekonomike.

Arsyet e shpeshtësisë së lartë të përsëritjes së ulcerave, me sa duket, kanë parakushte të përgjithshme biologjike dhe sociale. Shumë faktorë që mbështesin dhe përshpejtojnë formimin dhe relapsin e ulçerave, të tilla si polneuropatia periferike, deformimi i këmbës, rritja e presionit në këmbë dhe dëmtimi i qarkullimit periferik, si rregull, nuk zhduken pas shërimit të ulçerit. Megjithëse problemet e shkarkimit të këmbës dhe përmirësimit ose rikthimit të qarkullimit të gjakut në gjymtyrë mund të zgjidhen me ndërhyrje kirurgjikale, kjo nuk ndikon në restaurimin e transmetimit neuromuskular si rezultat i neuropatisë, e cila është faktori kryesor etiologjik në përsëritjen e ulcerave. Kështu, shumica e faktorëve që shkaktojnë formimin e ulçerave të këmbëve nuk eliminohen. Për më tepër, ato kanë një rëndësi të veçantë tek pacientët me një histori ulçerimi. Polneuropatia vetëm sa e përkeqëson gjendjen, zakonisht duke formuar në pacientë të tillë një ulje në pragun e dhimbjes në zonën e prekur, e përshkruar së pari nga Dr Paul Bran tek personat me lebër. Pacientët me ndjeshmëri të ulët të dhimbjes nuk marrin masa të përshtatshme për të parandaluar zhvillimin e çrregullimeve trofike për shkak të presionit të tepërt dhe mund të mos veshin këpucët e përshkruara për to, pasi ato nuk kanë sinjale dhimbjeje. Lëkura është zakonisht e butë dhe e brishtë pas shërimit të ulçerit. Kjo është periudha më e rrezikshme, e cila përfshin të veshësh këpucë mbrojtëse dhe një ndalim kategorik për të ecur zbathur. Për më tepër, shërimi i ulcerave të këmbëve në asnjë mënyrë nuk garanton që ajo të mos rishfaqet dhe të zhduket përgjithmonë, siç mendojnë shumica e pacientëve. Si rezultat, ndihma e duhur podologjike nuk ofrohet, e nevojshme për të identifikuar shenjat e relapsit dhe për të parandaluar rikthimin e ulcerave dhe për të siguruar trajtimin e duhur. Të gjithë këta faktorë biologjikë të sjelljes dhe të përgjithshme së bashku rrisin mundësinë e rikthimit të ulçerit.

Ulja e rrezikut të përsëritjes së ulcerave të këmbëve

Për shkak të rrezikut të lartë të infeksionit, amputimit dhe shtrimit në spital, parandalimi i rikthimit të ulçerës është një nga temat më të rëndësishme në qasjen moderne të trajtimit të këmbës diabetike. Për të zgjedhur taktikat e duhura për parandalimin e përsëritjes së ulçerave të këmbëve, është e nevojshme të përcaktohen me saktësi faktorët etiologjikë që kontribuojnë në relapsin e sëmundjes. Për më tepër, kërkohet një qasje e arsyeshme për zgjedhjen e një ndërhyrje të veçantë për të rritur kohëzgjatjen e remisionit pas ndërmarrjes së trajtimit. Një nga harbingerët më të fortë të një përsëritjeje të hershme të një ulçeri mund të jenë ndryshimet në lëkurë në zonën e ulcerimit të mëparshëm. Para së gjithash, keratinizimi dhe ngurtësimi i saj i fortë, shfaqja e vendeve të desquamation ose bruising. E gjithë kjo tregon për formimin e shpejtë të nekrozës dhe ulçerës peptike në lëkurë.

Lexoni artikullin:  Cilat janë simptomat dhe si të trajtoni inflamacionin e nervit shiatik

Zbulimi i hershëm i defekteve të përshkruara të lëkurës dhe trajtimi përkatës i tyre në shumicën e rasteve kontribuojnë në parandalimin e relapsit. Faktorët biomekanikë, si shkalla e shkarkimit të këmbës dhe zvogëlimi i traumës mekanike kur vishni këpucë ortopedike të përshkruara, janë gjithashtu faktorë të rëndësishëm në parandalimin e përsëritjes së ulçerave në sipërfaqen plantare të këmbës, dhe eliminimin e përshtatjes së pahijshme të këpucëve në skicën e këmbës zvogëlojnë ndjeshëm rrezikun e përsëritjes së ulçerave joplanare. Në vitin 2015, Grupi Ndërkombëtar i Punës për Këmbën Diabetike, pasi shqyrtoi sistematikisht vlerësimet e publikimeve mjekësore mbi masat për të parandaluar relapsin e ulcerave të këmbëve në diabet mellitus, arriti në përfundimin se edukimi i pacientit për kujdesin e sjelljes dhe këmbës për diabeti do të ndihmojë në përmirësimin e cilësisë së njohjes së pacientëve për problemet e tyre dhe përmirësimin e parandalimit të komplikimeve. Shtë konstatuar gjithashtu se është e këshillueshme që të përsëritni kurse trajnimi, pasi informacioni një herë në formën e një ose dy seancave trajnuese nuk parandalon në mënyrë efektive përsëritjen e ulçerave pas 6 ose 12 muajve. Ky fakt i qartë jep arsye për të rritur përpjekjet e klinikanëve për të organizuar kurse trajnimi në spital përmes trajnimeve të vazhdueshme për sjellje specifike, si dhe rolit të mjekut në vlerësimin e cilësisë së kujdesit për pacientët me këmbë diabetike. Për këtë qëllim, Gjermania dhe Belgjika kanë ratifikuar protokollet kombëtare për certifikimin e qendrave të specializuara për kujdesin e pacientëve me këmbë diabetike. Theksi kryesor në certifikimin e qendrave është në arritjen e një trajnimi cilësor në bazat e klinikëve të tyre për të ndihmuar pacientët me këmbë diabetike.

Pak raporte të disponueshme tregojnë se mbajtja dhe monitorimi i temperaturës së lëkurës së ekstremiteteve të poshtme në disa parametra dhe kujdesi i duhur për to mund të parandalojë përsëritjen e ulcerave.

Në të njëjtën kohë, vërtetohet se përdorimi i vazhdueshëm i këpucëve ortopedike, i cili ndihmon për të zvogëluar presionin plantar në krahasim me standardin, parandalon dhe praktikisht eliminon përsëritjen e ulçerave në sipërfaqen e planarit.

Trajtimet kirurgjikale për të parandaluar përsëritjen e ulçerave të këmbëve duken më efektive si për lokalizimin planar ashtu edhe për ato jo-plantare. Efektiviteti i tyre është veçanërisht i lartë në rastin e një trajtimi konservativ të pamjaftueshëm efektiv. Kirurgjia e këmbës duket se është më e efektshme në parandalimin e përsëritjes së ulçerit sesa në trajtimin e një ulçeri aktiv të këmbës. Por studime më të hartuara me kujdes janë të nevojshme për të konfirmuar këtë tezë në lidhje me sigurinë dhe efektivitetin e metodës.

Aderimi në trajtim

Tani është vërtetuar se zbatimi i rekomandimeve të përshkruara të trajtimit luan një rol të rëndësishëm në arritjen e një rezultati pozitiv klinik. Studimet klinike mbi shërimin e ulçerave të këmbëve vërtetojnë bindshëm efikasitetin e lartë të pajisjeve të tipit të përhershëm për të ulur presionin në këmbë, gjë që kontribuon në shërimin më të shpejtë të ulcerave sesa me pajisjet e zëvendësueshme. Për më tepër, në shtatë prova të kontrolluara të rastit për të studiuar efektin e respektimit të rekomandimeve specifike në lidhje me parandalimin e përsëritjes së ulçerave të lokalizimit planar dhe jo-plantar, u zbulua se pacientët që ndjekin rekomandimet (marrja e kujdesit profesional për këmbët, kontrollimi i temperaturës së tyre, veshja e këpucëve ortopedike) kanë rezultate dukshëm më të mira sesa ato që nuk i përmbushin ato (varion nga 58 në 98%). Një ndryshim i tillë i rëndësishëm shpjegohet nga një numër i madh i pacientëve që lënë pas dore kërkesat e propozuara të trajtimit.

Problemi i mosrespektimit të rekomandimeve në lidhje me terapinë duhet të futë në praktikën klinike në mënyrë më aktive sesa identifikimi i pacientëve që nuk duan ose që janë kundër ndjekjes së rekomandimeve në mënyrë që t'u shpjegojë atyre përfitimet e kujdesit të përshkruar në këmbë. Sa më shpejt që të jetë e mundur, mjeku duhet të kuptojë arsyet e hezitimit për të ndjekur rekomandimet, për të përshkruar mënyrat për të arritur marrëveshje për një efekt pozitiv. Ne besojmë se të dhënat e integruara janë më të përshtatshme për informimin e pacientit (d.m.th. informacioni që mund të sigurojë informacione për pacientin dhe klinikun se pse dhe për sa kohë do të veshë këtë pajisje) dhe mund të jenë shumë të dobishme.

Relapsi i ulcerave plantare
dhe lokalizimi pa rrënjë

Përdorimi i sendeve shtëpiake siç janë këpucët ortopedike të specializuara, përdorimi i vetëkontrollit dhe futja e ndërhyrjeve parandaluese kirurgjikale që synojnë parandalimin e përsëritjes së ulcerave në sipërfaqen planar të këmbës, dhanë një rezultat pozitiv. Frekuenca e formimit të ulcerave të sipërfaqes planare të këmbës është rreth 50% e të gjitha ulcereve të këmbës. Këto ulcera janë më të vështirat për tu parandaluar, ndryshe nga ulcerat ulceroze të lokalizimit. Veçantia e biomekanikës së këmbës dhe ashpërsia e çrregullimeve neuropatike me humbjen e ndjeshmërisë së dhimbjes e bëjnë këmbën shumë të ndjeshme ndaj relapsit.

Lexoni artikullin:  Si përdoret bari i dhisë për diabetin

Shumica e ulçereve ulçerë formohen në pjesën e pasme të këmbës ose phalanges distal, duke kontribuar në zhvillimin e kontraktimeve ose neuropatisë. Për të parandaluar përsëritjen e këtyre ulcerave, është e nevojshme të zgjidhni këpucët e duhura ose të kryhen ndërhyrje të caktuara kirurgjikale. Shkelja e rrjedhës së gjakut nëpër arteriet tibiale dhe një rritje e nivelit të hemoglobinës së glikoziluar gjithashtu kontribuojnë në formimin e ulcerave të këtij lokalizimi.

Prandaj, në shumicën e studimeve, ulcera e këtij lokalizimi, si planar, ashtu edhe jo-planar, konsiderohet nga pikëpamja e një taktike të vetme të trajtimit dhe parandalimit.

Strategjia e përgjithshme e parandalimit

Identifikimi i parashikuesve që kontribuojnë në përsëritjen e ulçerave të këmbëve, të cilat mund të ndikohen nga metoda të provuara efektive, mund të përdoren për të zhvilluar një strategji të përgjithshme të trajtimit parandalues. Kjo do të na lejojë të zhvillojmë një qasje të integruar në trajtimin dhe parandalimin e përsëritjes së ulcerave. Sidoqoftë, qasja gjithëpërfshirëse në dispozicion për zgjidhjen e problemit të përsëritjes së ulçerave të këmbëve nuk funksionon në të dhënat e fundit të marra aktualisht, të cilat japin efektin maksimal në trajtim.

Parandalimi i përsëritjes së ulçerave të këmbëve kërkon një trajtim të mirë për diabet mellitus, kujdes të vazhdueshëm dhe profesional të këmbëve me një interval prej 1–3 muajsh, dhe zgjedhja e duhur e këpucëve ortopedike që mund të zvogëlojnë ngarkesën statike në pjesën e vetme të këmbës. Përveç kësaj, monitorimi i vazhdueshëm i temperaturës së lëkurës në këmbë dhe parandalimi i ekspozimit në këmbë të faktorëve të ndryshëm fizikë mund të jetë jashtëzakonisht i dobishëm. Një program i mirë arsimor në grupe midis pacientëve me këmbë diabetike do të ndihmojë në formimin e një numri më të madh të adhuruesve të rekomandimeve të trajtimit.

Në rast të zhvillimit të çrregullimeve të rrjedhës së gjakut në enët e gjymtyrëve, është e nevojshme të merret parasysh çështja e trajtimit kirurgjikal. Ështja e trajtimit kirurgjikal mund të lindë me joefektivitetin e masave konservatore. Në shumicën e rasteve, kur ndiqni këto rekomandime, rikthimi i ulcerave të këmbëve mund të shmanget.

Zbulimi i hershëm i lezioneve të lëkurës së këmbës në një pacient me ulçerë të mëparshme është thelbësore për të zvogëluar rrezikun e relapsit. Karatinizimi i rëndë i lëkurës, prania e hemoragjive është një shenjë serioze prognostike e relapsit. Ngarkesa e tepërt statike në këmbë, dëmtimi kronik mekanik pa përdorimin e pajisjeve për shkarkim të përhershëm (këpucë ortopedike) janë gjithashtu shkaqe të përsëritjes së ulcerave të këmbës. Në shumicën e rasteve, duke përdorur teknologji moderne, është e mundur të identifikohen faktorët që kontribuojnë në zhvillimin e neuropatisë dhe zbardhjes së lëkurës duke përdorur një larmi sensorë elektronik të vendosur në këpucë. Matje të tilla do të ndihmojnë në prodhimin e këpucëve me vetitë e dëshiruara dhe parandalojnë rrezikun e dëmtimit të lëkurës.

Një pararojë e zhvillimit të një ulçere diabetike mund të jetë një rritje në temperaturën e lëkurës së këmbës, e cila mund të matet në një mënyrë të thjeshtë dhe të përballueshme – termometri infra të kuqe. Pacientët me temperaturë të ngritur duhet të vëzhgojnë pushimin e motorit dhe të korrigjojnë dozën e insulinës pas përcaktimit të nivelit të tij. Vendime të tilla të thjeshta strategjike janë të realizueshme në shtëpi dhe zvogëlojnë nevojën për shtrimin në spital. Sidoqoftë, për shkak të kompleksitetit të kontrollit të temperaturës, nevojës për testimin e pajisjeve dhe vështirësisë së rimbursimit të sigurimit, zgjidhja është ende duke pritur për kohën e saj.

Gjetjet

Dëmtimi i ekstremiteteve të poshtme të diabetit mellitus me formimin e një ulçeri diabetik të këmbës dhe lëkurës është një problem serioz shoqëror. Ulçera diabetike të këmbëve kanë një kurs rezistent ndaj trajtimit me një shkallë të lartë përsëritje. Ky fakt, i kombinuar me tendencat demografike, kërkon një riorientim kolektiv për parandalimin dhe rialokimin e burimeve në formimin e një pakete të kujdesit për pacientët në remision me qëllim parandalimin e përsëritjes së sëmundjes. Terapia agresive me një sëmundje aktive, e kombinuar me vëmendje të veçantë për përmirësimin e kujdesit gjatë periudhës së remisionit, mund të çojë në më shumë ditë Remizion, ulje të numrit të vizitave ambulatore dhe nevojës për shtrimin në spital, si dhe një përmirësim të cilësisë së jetës.

  • David G., Armstrong ДПМ, Andrew JM et al. (2017) Ulçera diabetike të këmbëve dhe përsëritja e tyre. N. Engl. J. Med., 376: 2367-2375.

Alexander Osadchy

Diabetus Shqipëri